Accident Vasculaire Cérébral : la Révolution Thérapeutique

Charlotte Rosso

Urgences Cérébro-Vasculaires

La Salpêtrière

Accident Vasculaire CérébralAVC

• 150 000 par an en France

• 1ère cause de handicap de l’adulte

• 2ème cause de démence

• 3ème cause de décès

Problème de Santé Publique

Prise en charge spécialisée

Hémorragiques (15%)

Ischémiques ( 85% )

AVC : Affection hétérogène

Points abordés

• Accident ischémique Cérébral• Prise en charge à la phase aigue

• Prise en charge après la phase aigue

• Hémorragies intraparenchymateuses• Prise en charge à la phase aigue

• Prise en charge après la phase aigue

Points abordés

• Accident ischémique Cérébral• Prise en charge à la phase aigue

• Prise en charge après la phase aigue

• Hémorragies intraparenchymateuses• Prise en charge à la phase aigue

• Prise en charge après la phase aigue

TEMPS

Infarctus

Pénombre

Oligémie

BénéficeRisque

Déficit focalbrutal

• Facteurs déterminants:• Délai• Recanalisation• Mais aussi: Glycémie!!

DSC

AIC

EVITER L’EXTENSION

REDUIRE HANDICAP

•Réduit de de 1/2 la mortalité et d’ 1/3 le handicap

(hors thrombolyse)

•Unité Neuro-Vasculaire + Rééducation spécialisée

•Equipes multi-disciplinaires

Mesures spécifiques: Désobstruction

artérielle:Thrombolyse

Désobstruction mécanique Mesures générales Eviter la progression pénombre ischémique en infarctus

EFFET STROKE CENTER

AICPREVENIR LES

RECIDIVES

REDUIRE HANDICAP

Mesures spécifiques: Anti-aggrégants Pq

Mesures générales Dépistage des causes à haut risque Contrôle des facteurs de risque

Eviter l’extension=Empêcher la transformation de la pénombre en infarctus

• Thrombolyse intra-veineuse

• Thrombectomie/Thrombolyse intra-artérielle

• Lutte contre l’hyperglycémie

Thrombolyse intra-veineuse

• Objectifs : • lyse du caillot • restauration débit sanguin cérébral• éviter constitution lésions cérébrales irréversibles

• Risque : transformation hémorragique de l ’AIC

• 2 voies• Intraveineuse: <4h30 (<90 min ou plus?)• Intra-artérielle: < 6h

Risque hémorragique

• Importance de différencier les TH symptomatiques des asymptomatiques

• Fréquence des THS: 6 à 10% vs. < 1%• Variable en fonction de la définition• Classification scanner+clinique

• Mécanisme:• Rupture de la barrière HE par sévérité de l’ischémie• Facteurs prédictifs: NIHSS, age, Volume, ADC

HI

PH

PH1 PH2

HI1 HI2

Thrombolyse IV et AIC

• THROMBOLYSE IV :

• Streptokinase : 3 études négatives (MAST-I, MAST-E, ASK)

• Recombinant tissue Plasminogene Activator (rt-PA): 4 études

• < 3 h : NINDS : 0,9 mg/kg dans les 3 h (positive à 90 j,

décès =)

• < 6 h :

• ECASS-I : 1,1mg/kg dans les 6 h (positive à 90 j, décès + ) : Négative

• ECASS-II : 0,9 mg/kg dans les 6 h (+ positive à 90 j, décès =): Négative

• ATLANTIS: Négative puissance insuffisante

• Méta-analyse rt-PA positive pour AVC < 4h30

• < 4h30: ECASS III: 0,9 mg/kg dans les 4h30 (positive à 90 j,

décès=)

NINDS: 1er essai positif = AMM• Essai randomisé rtPA (0.9 mg/kg) vs. placebo sur 624 patients

• Pas d’AAP pendant 24h

• AIC carotidien ou VB < 3h

NINDS: 1er essai positif = AMM

Ré-analyse de NINDS• Confirmation des résultats et de l’amplitude de l’effet après

réajustement sur les variables initiales age NIH

• Pas d’interaction délai x traitement

• Pas de puissance statistique pour analyse de sous groupe• Sévérité initiale: NIHSS 4-6 ou NIHSS 20-22• Groupe à haut risque hémorragique

• Pas de conclusion pour des populations fréquentes:• Les plus de 80 ans

Ingall et al, Stroke 2004

Durée moyenne fenêtre thérapeutique(Lancet 2004, ATLANTIS, ECASS, NINDS rt-PA trials 2775 patients)

Infarctus

Pénombre

Oligémie

1h30 3h 4h30 6h

2.81 1.55 1.40 1.15(n=311) (n=617) (n=801) (n=1046)

patients RK 0-1Estimation pour

NIHSS médian initial 17 50%

OR pour RK 0-1Pas de handicap

27% 25% 20%

ECASS III: Thrombolyse entre 3H et 4H30 821 Patients

OR pour recupération RK 0-1: 1.3, p<0.05 Pas de différence sur la mortalité Sur-risque hémorragie symptomatique 2.4 vs 0.2%, p=0.008

Hacke, NEJM, 2009

THROMBOLYSE IV par tPA HAS mai 09

• Indications• Heure début précise

• Début à moins de 4H30

• Déficit stable

• au TDM:• Pas d ’hémorragie

• Pas oedème déjà visible

• Contre-indications• celles de la thrombolyse

• TA élevée, HGT élevé?

• Procédure:• rtPA (Actilyse) IV

• dose totale: 0.9 mg/kg• 10% bolus

• 90% IVSE sur 1 heure

• Surveillance +++• Neuro/h

• TA/15 mn

• HGT/4h

Thrombolyse IV: vers une meilleure efficacité….

• Activer la phase préhospitalière:

• <5% recoivent le ttt

• Télémedecine, Médias, SAMU• Contact Equipe d’urgence

• Arrivée directe Neuroradio

• Checklists et minimiser le bilan « contre-indications »

• Mieux sélectionner les patients par imagerie:

• A fort potentiel de croissance

• A faible risque hémorragique IMAGERIE CEREBRALEIMAGERIE

CEREBRALE

Thrombolyse IV et scanner :efficace, mais …

• Pas de certitude diagnostique

• Occlusion artérielle persistante ?

• Pénombre ou infarctus ?

Risque hémorragique inutileFenêtre thérapeutique + courte (<4h30)

• Exclusion des patients graves et âgés

L’IRM en urgence

• Pas d’erreur diagnostique• Moins d’erreurs de délai• Meilleure sélection

• Fenêtre thérapeutique plus longue : 5-6 heures au moins ?

• Thrombolyse aussi efficace et plus sure ?

• Les patients non thrombolysés en bénéficient aussi ? • 10 à 20% stroke mimics

Protocole IRM « classique » en urgence= 12 minutes

DIFFUSION FLAIR T2 * ARM

Diagnostic POSITIF++

Diagnostic DIFFERENTIEL

Délai

Risque hémorragique

ThrombusOcclusion?

32 ans, hémiplégie g massive IRM = 2 heures 20

NIHSS 24GCS 10

Gros déficitObnubilation Thrombolyse ?

Oui, car :• occlusion ACM• petite lésion en diffusion

– donc, pénombre +++– risque hémorragique faible

rtPA : 2 heures 40

Reperfusion sylvienne, mais pas carotidienne

Récupération spectaculaireNIHSS 24 h : 4NIHSS 7 jours : 1, retour à domicileRankin 3 mois : 1

La thrombolyse après IRM est-elle réellement plus efficace et plus sure que la thrombolyse après scanner ?

Patients(%)

5 10 15 200

10

20

30

Atlantis I0-6 h ECASS I

Scanner/placebo

over-mortality9-16 %1/6-11

3 months Death

Initial severity (median NIHSS)

Salpêtrière (285)

Parsons (19)

Lyon (49)Röther (76)

Köhrmann (173)

MRIregisters

Absolute reduction : 10-20 %NTT : 5-10

Ecass 3

Lancet Neurology 5: 661 (2006)

• CT< 3h (209 patients) : 21% décès, 9 % HS

• IRM < 6h (173 patients) : 12 % décès, 3 % HS* *

* p < 0.03

Mais, même avec l’IRM

RK 0-1

RK 0-3

Décès

Hémorragie 7 %

0-3 Heures(n : 44)

3-6 Heures(n : 66)

20 % (ntt 5)

33 % (ntt 3)

16 % (ntt 6) 10 % (ntt 10)

21 % (ntt 5)

3 % (ntt 33)

Reperfusion 61 %

9 %

56 %

L’heure, c’est l’heure...

110 patients : Salpé (67), Schellinger Stroke 2000 (24), Parsons Ann Neurol 2002 (19)

IRM et sélection au rtPA: What’s next?

• Effet bénefique: • Effet « risque »:

« TIME IS BRAIN »

Imagerie de la pénombre ischémiqueMismatch Perfusion/Diffusion Alternatives

Basée sur la séquence de perfusion avec gadolinium

Traceur non diffusible Paramètre hémodynamique

et seuil non standardisés

Mismatch ASL/Diffusion ASL:

Marquage des molécules d’H20 intravasculaire par radiofréquenceInconvénient: Faible Rapport signal sur bruit, Peu disponible

Mismatch ADC/DWI Basé sur la baisse d’ADC dans

la zone de pénombre Inconvénient: En cours de

validation.

Mismatch Perfusion Diffusion

Quel paramètre hémodynamique? Quel seuil? Néanmoins, cette technique reste la technique de référence

car rapide, avec estimation visuelle

Arterial Spin Labeling

Deux techniques de marquage: pulsé/continu Permet une mesure du débit sanguin cérébral Séquence relativement longue (4 minutes) Artéfacts de l’echoplanar

Deibler, AJNR 2008

Thrombolyse basée sur l’IRM en routine clinique• Avant thrombolyse: DWI, FLAIR, intra-cranial MRA

• Controle Post ttt: DWI, FLAIR, intra-cranial MRA, T2*, ASL

• IRM de perfusion AVANT thrombolyse=recherche

Mishra et al, Stroke 2010

Favorable outcomeOR : 1.3 (0.8-2)MortalityOR : 2.4 (1.2-4.9)

Merino et Warach Nat Rev Neurol 2010

Moustapha et Baron, BJP, 2008

Is the clinical improvement related to SIZE reduction or to SITE

protection ?

Is there a Critical

Penumbra ?

La recanalisation précoce sauve la pénombre ischémique

Quelles sont les régions correspondant à de la pénombre “critique”?

• La pénombre est définie comme une région• Qui participe au déficit clinique• Dont l’infarcissement peut être évité par la recanalisation

• Identification des regions infarcies à J1 sur une analyse voxel à voxel (sans a priori)• Chez patients avec bon vs. mauvais pronostic = regions du “mauvais

pronostic”• Chez les patients recanalisés vs non recanalisés= régions sauvées par la

recanalisation=pénombre• Intersection: région de pénombre qui est “critique” pour le pronostic

• Traitement d’image par SPM sur les cartes d’ADC à J1

disabled vsNon disabled

Non Recanalizedvs Recanalized

Rosso et al. Neuroradiology 2011Rosso et al. Current Op in Neurol 2014

The Useful Penumbra is in the White Matter !!!(close to the core of the ischemic focus)

The useful ischemic penumbra :A strategic crossway of fiber paths

Zone de passage entre les grands

faisceaux de projection et d’association

Quid de la thrombectomie/thrombolyse IA?Recommandations HAS mai 2009• Des décisions de thrombolyse par voie intra-artérielle (IA) peuvent

être prises :• au cas par cas, • après concertation entre neurologues vasculaires et neuroradiologues, • jusqu’à 6 heures pour les occlusions de l’artère cérébrale moyenne, voire au-delà

de 6 heures pour les occlusions du tronc basilaire du fait de leur gravité extrême (hors AMM) (accord professionnel).

• La thrombolyse par voie IA doit être réalisée dans un établissement disposant d’un centre de neuroradiologie interventionnelle d’une UNV (accord professionnel).

• La thrombolyse combinée (IV puis IA) et la revascularisation mécanique par thrombectomie ou ultrasons par voie endovasculaire ne sont pas recommandées et doivent être évaluées.

Quid de la thrombectomie/thrombolyse IA?

-L’occlusion du TB

-Les CI à l’IV

Pas de preuve d’une meilleure efficacitéBesoin d’un plateau technique : neuroradiologie

interventionnelle/neurochirurgie

Pas de preuve d’une meilleure efficacitéBesoin d’un plateau technique : neuroradiologie

interventionnelle/neurochirurgie

Essai randomisé en cours: THRACECombiné vs. IV

Les points essentiels

•Time is brain

Délai et Recanalisation

• Traitement efficace mais dangereux

• Organisation nouvelle prise en charge AVC

• Site > Size OU Size < Site

Mais aussi: la prise en charge de l’AIC < 6H

• Prise en charge en UNV+++ (bénéfice)

• Traitement de l’hyperglycémie

• Respect de l’hypertension

• Traitement de l’hyperthermie

• Prévention des complications

Hyperglycémie et AIC

II. Géne la revascularisation malgré une recanalisation artérielle

I. Aggrave la transformation « pénombre-infarctus »

100

50

07 9

% salvaged penumbra

initial serum glucose level mmol/lParsons et al., Ann Neurol 2002

< 7 mmol/l: more than 80 %

> 7 : less than 50 %

The Glucose Story

Mais, l’hyperglycémie est-elle vraiment toxique

… ou est-elle un reflet de la gravité initiale ?

L’INSULINE IVSE

1- Potentiellement dangereux Risque d’hypoglycémie

2- Tolérance HGT/h difficile parfois

3- Surveillance HGT stricte donc surcharge de travail +++

Hyperglycémie, Insuline et AIC• Hyperglycémie= extension de l’infarctus

• Est ce que normaliser la glycémie = réduction de l’extension

• Etudes randomisées sur l’insulinothérapie intensive

GIST THIS GRASP SELESTIAL

Délai de traitement < 24h < 12h < 24h < 24h

Contrôle glycémique + + + +

Hypoglycémie 15.7% 35.7% 30% 59%

Effet Mortalité (-) mRS (-) mRS (-) Croissance (-)

INSULINFARCTÉtude monocentrique en ouvert, randomisée en 2 groupes parallèles:

• Insuline IVSE avec HGT/horaire ou SC avec HGT/4h

• AIC carotidien, IRM < 5h, NIHSS 5-25, traitement < 6h

Inclusion J1 M3 et Fin de l’étude

Randomisation

Contrôle glycémique en fonction du protocole

IRM 1 IRM 2

1

23

Rosso et al, Stroke 2012

Objectifs

• Objectif principal: comparaison de la qualité du contrôle glycémique sur 24 heures• % de patients dont HGT moyenne < 7 mmol/l

• Objectifs secondaires: comparaison • de la croissance de l’infarctus • du pronostic fonctionnel à 3 mois• des évènements indésirables graves, hypoglycémies

230 patients éligibles

180 Patients randomisés

90 Patients assignés bras « IV »

90 Patients assignés bras « SC »

87 Patients traités bras « IV » 89 Patients traités bras « SC »

85 Patients traités bras « IV » 85 Patients traités bras « SC »

50 patients non randomisés

7 Amélioration NIHSS38 non randomisés

1 Insuline avant randomisation4 délai a posteriori >5h

1 patient avec > 3HGT manquantes

3 patients avec > 3HGT manquantes

Intention de traiter

PerProtocole

1 violation inclusion1 violation exclusion

2 violation inclusion2 violation exclusion

Contrôle glycémique sur 24 heures

Médiane, IQR SC IV

HGT initial (mmol/l)

6.65.8-8.1

6.75.8-8

HGT moyen sur 24h *

6.65.6-7.3

5.75.2-5.9

% patients *HGT moyen<7 mmol/l

68% 95%

* p< 0.0001

SC

IV

Croissance de l’infarctus en DWI

Means (error bars: 1 SEM)60

50

40

30

20

10

0

RANDO

Vol J

1-Vo

l J0

1 2

Moyenne-IQR

SC IV

Délai AIC-IRM1(minutes)

159.4110-202

142.899-182

Volume admission (cm3)

31.53.9-37.5

26.12.8-34.7

Occlusion intra-cranienne, n(%)

71 (80%)

72 (83%)

Délai AIC-IRM2 (heures)

33.126-34

33.827-36

Cro

issa

nce

de

l’in

farc

tus

SC IV

*

*P<0.05

Moyenne: 30 cm3 vs. 47 cm3

• Hypoglycémies (IV vs. SC): HGT<3 mmol/l• Nombre de patients: 5.7% vs. 0%, p=0.07• Nombres d’évènements: 8% vs. 0%, p=0.02

• Pronostic fonctionnel à 3 mois• mRS 0-2: 46% vs. 46% • mRS par catégorie: pas de différence significative

Insulinfarct• L’insuline IV

• plus performante en termes de contrôle glycémique sur 24h• Donne des hypoglycémies plus fréquemment (taux

d’évènements bas)

• L’insuline IV:• Est délétère pour la croissance de l’infarctus malgré

• Contrôle glycémique meilleur• Données initiales et confondantes identiques dans les 2

groupes

• N est pas différente de l’insuline SC pour• Le pronostic fonctionnel à 3 mois

Pas d’argument dans INSULINFARCT pour un traitement IVSE

Analyse de la localisation des atteintes dans INSULINFARCT• Insuline IV

• Plus gros volume

• Mais Pas plus de handicap

Taille échantillon?Hyperglycémie=satellite?

Ou….Pas d’atteinte de régions critiques?

Taille échantillon?Hyperglycémie=satellite?

Ou….Pas d’atteinte de régions critiques?

Rosso et al. Submitted

Ischémie plus importante à J1 dans ces régions si hyperglycémie à l’admission

Ischémie plus importante à J1 dans ces régions si patients non autonomes à 3 mois

Région atteinte par l’hyperglycémie et « fonctionnellement » importante=INTERSECTION

La comparaison INSULINE IV vs. SC ne donne pas de régions spécifiques= Pas d’atteinte de régions « critiques » pour le pronostic?

Points abordés

• Accident ischémique Cérébral• Prise en charge à la phase aigue

• Prise en charge après la phase aigue

• Hémorragies intraparenchymateuses• Prise en charge à la phase aigue

• Prise en charge après la phase aigue

Qu’est ce qu’un traitement de prévention secondaire?

• Une ordonnance « type » à la sortie de l’UNV

• Antithrombotiques• Aspirine

• Les cas où l’aspirine est remplacé par les Anti-vitamines K ou les NACO?

• Statines

• Anti-hypertenseurs

• Fluoxétine

Anti-aggrégants plaquettaires

• Reste LE traitement de réference

Anti-aggrégants et prévention secondaire des accidents thrombotiques• Diminution de 25% de infarctus cérébral+IDM+mort

vasculaire

• Etudes• Aspirine (75mg-300mg)> Placebo• Ticlopidine (CATS, TASS)>Aspirine• Dipyridamole 400+asp 50 (ESPS2, ESPRIT > aspirine) et

=clopidogrel (PROFESS)• Clopidogrel> Aspirine (CAPRIE)• C+A= Aspirine (CHARISMA)

Clopidogrel (MATCH)

Aspirine, clopidogrel ou les 2?• ASPIRINE +++• Meilleure BENEFICE/RISQUE/COUT

• ASPIRINE+CLOPIDOGREL: Quand?• Athérome de la crosse de l’aorte?

• Etude ARCH: A+C= AVK

• FOP/ASIA?• Etude CLOSE, toujours en cours: A+C vs. AVK vs. Fermeture en cours

• AIT/AIC mineur?• Etude CHANCE: Bénéfice ++ d’une association de COURTE durée (3

mois) si patient vu dans les 24 premières heures• SOCRATES, POINT….

Amarenco et al, Stroke 2014

Wang et al, NEJM, 2013

Anticoagulants et prévention secondaire d’un AIC• Indication la plus fréquente = Arythmie par fibrillation

Auriculaire

• Cause n°1 d’AIC sévères > 65 years

• AF paroxystique• On la trouve quand on la cherche• ECG/Holter/Cardiomémo

• Traitement• AVK• Nouveaux anticoagulants oraux dans la FA non-valvulaire

• Anti-thrombine: Dabigatran, • AntiXa: Rivaroxaban, Apixaban• Pas de surveillance coagulation• Pas d’antidote• Plutot des “HBPM per os” que des AVK

• Effet immédiat• Durée d’action courte• Attention à l’insuffisance rénale sauf Xrelto

Nouveaux Anticoagulants Oraux

Cockroft < 30 ml/min Pradaxa< 15 ml/min Xarelto

Essais des NACO• Dabigatran (Re-Ly, 2009)

• 150 mg*2 Supérieur à la Warfarine• 110 mg*2 Non inférieur

• Rivaroxaban (Rocket, 2011)• 20 mg Non inférieur

• Apixaban (Aristotle, 2011)• 5 mg*2 Supérieur à la Warfarine

• Apixaban (Averroes, 2011)• 5 mg*2 supérieur Aspirine

56 179 patientsinclus dans les essais

Nouveautés dans l’ACFA: le Dabigatran

% per year Warf Dabi (110) Dabi (150)

All stroke 1.6 1.4 1*

Hemorrhagic stroke 0.4 0.12* 0.10*

Ischemic stroke 1.2 1.3 0.9*

Stuart et al. NEMJ 2009Etude RE-LY

P<0.05 vs. Warf.

ARISTOTLE trialSubgroup Analysis

Sujets de plus de 80 ans++++

NAO vs. Warfarin (TIA/stroke patients)Ntaios et al Stroke 2012

Aristotle, Rely 110, 150, Rocket-AF

OR (IC 95 %) p

stroke/peripheral embolism

0.85 (0.74-0.99) 0.03

Cerebral hemorrhages

0.44 (0.32-0.62) <0.00001

Severe

Hemorrhages0.86 (0.75-.99) 0.03

Qu’est ce qu’un traitement de prévention secondaire?

• Une ordonnance « type » à la sortie de l’UNV

• Aspirine

• Statines

• Anti-hypertenseurs

• Fluoxétine

Statine: l’exemple de SPARCL

• Statine et prévention secondaire d’evenements coronaires• Bénéfice sur la récurrence prouvée• Sous groupe « AVC »: bénéfice en post-hoc

• SPARCL: Etude randomisée vs. placebo 80 mg atorvastatine• Patients AVC (isché ou hémo) et AIT<6 mois• LDL entre 1 g/dl et 1.9 g/dl• Modified Rankin score <4• Exclusion des coronaropathies, fibrillations auriculaires

Amarenco et al. NEJM 2006

NNT=46

SPARCL: non résolu?• 80 mg d’atorvastatine

• Fait baisser le LDL (0.6 g/dl vs. 1.3 g/dl)• Fait baisser le taux d’AVC, AIC et d’AIT• Augmente le taux d’hémorragie intracrânienne• Donne des effets secondaires

• ASAT ALAT >3 N: 2.2 %• Diarrhée 10%

• Objectif en prévention secondaire: < 1g/LDL

• Doit-on être plus agressif chez les patients athéromateux?• Etude TST: basée sur l‘objectif de LDL et non une statine chez des

patients athéromateux• LDL < 1g ou < 0.7g/L• Critère de jugement: évènement cardio-cérébro-vasculaires sur 5 ans

Contrôle tensionnel: PROGRESS• Etude (n=6105) randomisée traitement antiHTA par Perindopril±Indapamide vs.

Placebo• Objectif: Determiner si le ttt antiHTA diminue les récidives chez hypertendus ET

non-hypertendus (147/86 mmHg)• Inclusion: AIC (70%), AIT (10%), HIP (20%) de moins de 5 ans, sans indication

certaine ou CI à un ttt antiHTA

• Résultats• Diminution de 9/5 mmHg dans le groupe ttt• Réduction de risque relatif: sur risque d’AVC: 28% (NNT 11)• Plus la TA est basse, Plus le risque est faible

• Mais…..• En pratique clinique, effets secondaires importants• 14% d’abandon dans l’étude

Progress, lancet 2001

Plus on traite, et plus on traite jeune mieux c’est !

Law M R et al. BMJ 2009;338

• Infarctus cérébral récent avec déficit moteur, FMMS ≤55,

• Fluoxetine (20mg/jr) VS Placebo 3 mois dans les 5 à 10 jours suivant l’AVC

• Exclusion des patients avec dépression

• 118 patients, NIHSS à13 (10 sur le score moteur)

Chollet et al,

Neuroprotection

FLAME-J 90FMMS J0-J90

J 90 Fluoxetine Placebo p

≠FMMS J0-J90 34,095%IC: 29,7-38,4

24,395%IC: 19,9-28,7

0,003

Rankin 0-2 26% 9% 0,015

FMMS:Fugl MeyerMembre Sup

Point abordés

• Accident ischémique Cérébral• Prise en charge à la phase aigue

• Prise en charge après la phase aigue

• Hémorragies intraparenchymateuses• Prise en charge à la phase aigue

• Prise en charge après la phase aigue

Hématome: c’est quoi l’urgence?• EVITER LE RESAIGNEMENT +++

• Tension artérielle et resaignement• Chirurgie• Facteur VII

FAST: Facteur VII recombinant• Objectif: déterminer si l’administration de Facteur VII

recombinant – Diminuait le resaignement

– Diminuait la proportion des patients avec un mauvais pronostic

• Historique des études « FAST »– Phase 2b: Recherche de doses (4 groupes) ET critère

scannographique

– Phase III: Efficacité clinique et scannographique

– Analyse de sous-groupes

Mayer SA, NEJM 2005Mayer SA, NEJM 2008Mayer SA, Stroke 2009

FAST: Facteur VII recombinant

Phase 2b % Volume

Placebo 29%

40 mcg/kg 16%

80 mcg/kg 14%

160 mcg/kg 11%

Volume mlSAE: 7% vs. 2% FVII vs placebo;

p: 0.1

Phase 3 % Volume % RK

Placebo 26% 24%

20 mcg/kg 18% 26%

80 mcg/kg 11% 29%

Non significatif+ SAE artériel plus important

9 vs. 4%, p:0.04

• Grosse déception dans la communauté neurovasculaire• Critiquée: groupe placebo va « TROP » bien (récurrent dans les études sur HIP)• Analyse de sous groupe :

• Bénéfice marqué si l’on combine age<70 ans, délai AVC<2.5h, Volume <60 ml• OR poor outcome 0.28 (95%CI: 0.08-0.6)

INTERACT 1 et 2

• Background: Relation entre la tension artérielle, le resaignement et la « pénombre » autour de l’hématome

• Objectif: déterminer si la baisse de la TA « agressive »– Diminuait le resaignement– Diminuait la proportion des patients avec un mauvais pronostic

• Historique des études « INTERACT »– Phase 2b: Faisabilité/Sécurité ET critère scannographique– Phase III: Efficacité clinique et scannographique

Anderson, Lancet Neurol, 2008Anderson, NEJM 2013

INTERACT 2

• 2794 patients avec une hémorragie intraparenchymateuse < 6 randomisée en• Cible de TAS < 140 mm or < 180 mm Hg

• Choix du ttt laissé au clinicien

The problem : non adjusted statistics … look on page 12 of suppl online material

Points abordés

• Accident ischémique Cérébral• Prise en charge à la phase aigue

• Prise en charge après la phase aigue

• Hémorragies intraparenchymateuses• Prise en charge à la phase aigue

• Prise en charge après la phase aigue

Diminuer la tension……

AIC: recherche thérapeutique• Phase aigue

• Thrombolyse ….sinon Aspirine• Meilleure sélection des candidats• Evaluation des approches combinées• La NEUROPROTECTION? C’est pour quand?

• Phase > aigue• Les anti-aggrégants: aspirine, clopidogrel les deux

• CHANCE mais en cours SOCRATES, POINT

• Statine objectif selon la cause• TST pour athérome mais pour autres causes?

• Pression artérielle• Quel objectif? Et si il y a une sténose?

Hématome: recherche thérapeutique

• Phase aigue• Contrôle de la tension artérielle: TA systolique entre 160 et 180

mmHg• Et la chirurgie? Au cas par cas….• Et la NEUROPROTECTION?

• Phase > aigue• Pression artérielle

• Quel objectif?