Post on 14-Sep-2018
A BERRICH, H ZAGHOUANI, S BOUGUIZENE, M MISSAOUI, S SRIDI,
S MAJDOUB, H AMARA, H KHAIRI, D BEKIR, C KRAIEM
SOUSSE - TUNISIE
INTRODUCTION :
Devant une masse pelvienne, il faut tenter de préciser :
La localisation exacte: • origine génitale (utérus, annexe)
• origine extra-génitale (digestive, urinaire, neurologique,
pariétale…)
La nature de la masse: contingent graisseux, hémorragique, tumorale,
infectieuse, inflammatoire…
Imagerie des
masses pelviennes
Qu’elles sont les moyens d’imagerie à
utiliser pour mieux explorer une masse
pelvienne?
Échographie sus-pubienne et
endovaginale.
IRM pelvienne.
TDM abdomino-pelvienne.
Imagerie des masses pelviennes
Imagerie des masses pelviennes
Échographie sus-pubienne et endovaginale:
Examen de première intention devant toute suspicion de masse pelvienne
Les points importants : Localiser la masse: étudier ses rapports avec l’utérus, les
ovaires, les annexes et le reste de la cavité abdominale.
Déterminer si possible la nature: contingent liquidien, graisseux, hémorragique, tumorale.
Doppler couleur et pulsé: lésion vascularisée?
Imagerie des masses pelviennes
IRM PELVIENNE:
À réaliser en 2ème intention
Caractérisation de la masse latéro-utérine
Discordance entre la clinique et l’échographie
Échographie non contributive
Masse pelvienne volumineuse
Origine non déterminée de la masse
Imagerie des masses pelviennes
IRM PELVIENNE:
Protocole :
FSE T2 dans les 3 plans : des hiles rénaux jusqu’à la symphyse pubienne (études des chaines ganglionnaires lombo aortiques).
EG T1 sans et avec saturation de la graisse (dans 1 ou 2 plans).
T1 avec injection de gadolinium (sans ou avec saturation de la graisse) dans 2 plans (svt axial et sagital).
IRM des masses
pelviennes
IRM des masses pelviennes
méthode d’analyse des images :
Première étape : Déterminer l’origine de la lésion pelvienne.
Visualisation d’un ovaire normal homolatéral à
la masse origine extra-ovarienne (tubaire, péritonéale, digestive, urinaire ou
rétropéritonéale)
Non visualisation d’un ovaire normal masse
dans la fossette ovarienne? origine
ovarienne très probable.
IRM des masses pelviennes
méthode d’analyse des images :
Deuxième étape : Déterminer la nature solide ou kystique
Si lésion kystique : distinguer les lésions
uniloculaires des lésions multiloculaires.
Lésion kystique uniloculaire
en hypersignal T2
Lésion kystique uniloculaire en
hypersignal T2
LESION D’ORIGINE EXTRA-OVARIENNE :
Le pseudo kyste d’inclusion péritonéal :
Épanchement cloisonné par des adhérences
dans un contexte post infectieux ou après
une chirurgie pelvienne.
Absence de paroi propre.
Forme quadrangulaire en IRM.
Lésion kystique uniloculaire
en hypersignal T2
LESION D’ORIGINE EXTRA-OVARIENNE :
kystes de l’ouraque (sur la ligne médiane)
Kyste para ovarien (en paramédian)
Lésion kystique uniloculaire
en hypersignal T2
LESION D’ORIGINE OVARIENNE :
hypersignal T1 disparaissant en saturation
de graisse tératome mature kystique
Hypersignal T1 non modifié à la saturation
de graisse lésion kystique hémorragique :
endométriome (signal T1 > graisse)
kyste lutéal hémorragique ( hypersignal T1
modéré avec une couronne périphérique
avec un réhaussement annulaire)
Lésion kystique uniloculaire
en hypersignal T2
LESION D’ORIGINE OVARIENNE :
absence d’hypersignal T1 rechercher des
critères macroscopiques de malignité
(végétations) ou portion solide :
critères de malignité (+) : injection de gado
si réhaussement intense de la portion
solide c’est en faveur du cystadénocarcinome.
critères de malignité (-) : kyste ovarien
simple.
Image latéro utérine d’allure kystique uniloculaire
(hypersignal T2)
Ovaire homolatéral non vu
Hypersignal T1 Hyposignal T1
Absence de
végétation ou portion
solide
présence de végétation
ou portion solide
GADO
Cystadénome séreux
bénin
Kyste simple
Absence de réhaussement
ou réhaussement faible
Cystadénome bénin ou
cystadénofibrome
Kyste lutéal hémorragique
Tératome mature
Endométriome
Kyste lutéal
hémorragique
Réhaussement intense
végétations Portion solide
Tumeur épithéliale
bordeline
Tumeur épithéliale
maligne
Ovaire vus = origine extra-ovarienne
Ligne médiane Para-médian
Kyste para-ovarien
Faux kyste d’inclusion
péritonéal
Kyste de l’ouraque
Kyste du canal de
Gardner
OBSERVATION : patiente âgée de 32 ans.
Masse abdomino-pelvienne.
Échographie sus pubienne :Masse kystique ovarienne gauche .
Limites de l’’échographie : grosse masse dépassant les 10 cm
Meilleur caractérisation de la masse IRM
Masse kystique uniloculaire latéro-utérine gauche (a) avec non visualisation de l’ovaire gauche (c). Elle est
de contours bien nets de 14 cm de grand axe.
En isosignal T1 (d) par rapport aux parties molles, hypersignal T2 (a,b) ne s’effaçant pas à la saturation de la
graisse (e).
Absence de prise de contraste (f).
KYSTE OVARIEN GAUCHE
a b
f e d
c
OBSERVATION : Femme de 46 ans. Antécédant de
kyste endométriosique gauche opéré.
Masse abdomino-pelvienne.
Volumineuse masse abdomino-pelvienne
de 20 cm de grand axe latéralisée à
gauche, en hypersignal T2 intermédiare,
hyposignal T1 avec une composante
charnue polylobées en hyperT1
(composante hémorragique?).
Kyste ovarien droit cloisonné.
Tm épithéliale maligne de l’ovaire
gauche + Kyste ovarien droit cloisonné.
cystadénocarcinome endométrioîde de l’ovaire gauche.
T2 T2 T2
T1 FAT SAT T1 FAT SAT
Lésion kystique multiloculaire
en hypersignal T2
Lésion kystique multiloculaire
en hypersignal T2
Eliminer tout d’abord les associations
lésionnelles et la pathologie tubaire :
hydrosalpinx.
LESION EXTRA OVARIENNE
pseudokyste d’inclusion
multiloculaire.
Lésion kystique multiloculaire
en hypersignal T2
LESION OVARIENNE :
loculi en franc hypersignal T1 qui disparait en saturation de
graisse kyste dermoîde : tératome mature bénin.
Loculi en hypersignal T1 + loculi en franc hyposignal T2
goitre ovarien Loculi en hypersignal T1 + hypertrophie de l’endomètre tm
hormonosécrétante : Tm de la granulosa loculi en isosignal ou hyposignal T1 par rapport au myomètre
lésion épithéliale rechercher les critères de
malignité.
Image latéro utérine d’allure kystique multiloculaire
(hypersignal T2)
Ovaire homolatéral non vu
Loculi en franc
Hypersignal T1
Loculi en Hyposignal T1
ou isosignal T1
Absence de végétation
ou portion solide
présence de végétation
ou portion solide
GADO
Cystadénome
séreux bénin
Absence de réhaussement
ou réhaussement faible
Cystadénome bénin ou
cystadénofibrome
Kyste lutéal hémorragique
Tératome mature
Tm ovariennes
rares ( goitre ovarien
, tm de la granulosa)
Réhaussement
intense
végétations Portion solide
Tumeur épithéliale
bordeline
Tumeur épithéliale
maligne
Ovaire vus = origine extra-ovarienne
Faux kyste d’inclusion
péritonéal
OBSERVATION : Femme de 45 ans. Masse pelvienne. Écho pelvienne : masse latéro-utérine droite kystique multiloculaire.Ovaire droit non vu.
T2
T2 FAT SAT
T1
T1 FAT SAT
GADO
Masse latéro-utérine droite kystique multiloculaire présentant des loculi de signaux différents en T2 et en iso-
hyposignal T1sans végétations ni portion solide décelable. Absence de réhaussement après injection du
produit de contraste.
cystadénome mucineux
Masse solide en signal
T2 intermédiaire
Masse solide en signal T2
intermédiaire
Causes extra ovariennes :
Adénopathies
Myome sous séreux
Neurinome
Masse solide en signal T2
intermédiaire
La lésion semble d’origine ovarienne :
Tm bilatérale : métastases ovariennes :
• gros ovaires se réhaussant intensément et précocement après injection de Gado
• Tm primitives : le sein, l’estomac, le colon, le rectum..
Cystadénocarcinome ovarien : • dans sa forme purement solide sans composante
kystique.
Masse solide en signal T2
intermédiaire
La lésion semble d’origine ovarienne :
Tm unilatérale :
fibrome ovarien cellulaire
Tumeur de la granulosa
Tumeur de Sartoli Leydig (Tm
androgéno-sécrétante)
Image latéro utérine d’allure solide de signal T2
intermédiaire Ovaire homolatéral non vu
Origine ovarienne probable
bilatéral unilatéral
Fibrome ovarien
cellulaire
Tumeur de la granulosa
Tumeur de Sertoli
Leydig
Métastases
ovariennes
Cysadénocarcinome
ovarien
Réhaussement
intense proche du
myomètre
Myome sous
séreux remanié
Carcinome péritonéale
Cancer tubaire
neurinome
Ovaire vus = origine extra-ovarienne
Eliminer une adénopathie
Gado
Réhaussement
intense différent du
myomètre
OBSERVATION :
sagT2 Axiale T1 Axiale T2 Coro T2
Axiale T1+ GADO
Coro T1+ GADO
Femme de 50 ans. Masse pelvienne latéralisée à
droite.
Écho pelvienne : masses solido-kystiques ovariennes
bilatérales.
Masses ovariennes bilatérales à
double composante kystique et solide
avec un réhaussement intense de
cette dernière.
Diagnostic le plus probable
métastases ovariennes.
Anapath : Métastases ovariennes bilatérales d’un adénocarcinome moyennement différencié d’origine digestive (Tm De Kruckenburg).
Masse d’allure solide
en hyposignal T2
Masse d’allure solide en
hyposignal T2
Causes ovariennes :
Fibrome ou fibrothécome ovarien : Femme en périménopause (le repérage de
l’ovaire normal homolatéral n’est pas tjs évident)
Masse aux contours réguliers en isosignal T1,
hyposignal T2 franc (composante fibreuse)
Se réhausse de façon faible et progressive
Diagnostic différentiel : Myome sous séreux
pédiculé (réhaussemnt intense et précoce
comme le myomètre).
Masse d’allure solide en
hyposignal T2
Causes ovariennes :
Tumeur de Brenner (prise de contraste
modérée)
Tumeur stromale sclérosante
Image latéro utérine d’allure solide en hyposignal T2
Ovaires non vus
Myompe sous séreux
Fibrothécomes
T Brenner
T stromale sclérosante
Métastases
T de Brenner Myome utérin, sarcome utérin
T stromale sclérosante
métastase
Réhaussement
intense
Myomes sous séreux
Textilome
Masse calcifiée
Ovaire vus = origine extra-ovarienne
Eliminer une structure digestive
Gado
Réhaussement
modéré
Réhaussement faible
ou absent
fibrothécomes
OBSERVATION : Jeune fille de 36 ans.
Volumineuse masse abdomino-pelvienne latéralisée à gauche.
Écho pelvienne : masse abdomino-pelvienne. Ovaires non vus.
Masse abdomino-pelvienne arrivant
jusqu’à la symphyse pubienne de 32
cm de grand axe solido kystique avec
une composante charnue fortement
réhaussée après injection du produit
de contraste.
Ovaires non vus.
Léiomyosarcome utérin
Masse en
hypersignal T1
Masse en hypersignal T1
Causes extra ovariennes :
Adénopathies
Myome sous séreux
Neurinome
Image latéro utérine en hypersignal T1
Ovaire homolatéral non vu
Hyper T1 > graisse
Kyste lutéal
hémorragique
Abcés tubo-ovarien
Hyper T1 FATSAT Hypo T1 FATSAT
Ovaire vus = origine extra-ovarienne
Eliminer un kyste ovarien
compliqué d’une torsion
endométriome
Réhaussement
périphérique
Réhaussement
absent
endométriome
Hyper T1 <= graisse
Kyste dermoide
Hématosalpinx
Abcés tubo- ovarien
Épanchement
endométriosique
Tératomes extra-
ovariens
QUIZ :
Jeune fille de 39 ans.
Douleur pelvienne.
Examen : masse pelvienne latéralisée à droite.
Quel est votre diagnostic?
Jeune fille de 39 ans.
Douleur pelvienne.
Examen : masse pelvienne latéralisée à droite.
Myome utérin sur un utérus bicorne
Conclusion :
La caractérisation de masses annexielles a
été largement optimisée par l’émergence des
différents techniques d’imagerie en coupes et
en particulier l’IRM.
L’utilisation de l’IRM dans la caractérisation
des masses pelviennes doit permettre une
optimisation de données de l’échographie,
examen de première intention qui demeure
incontournable dans cette indication.
fin