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Epidémie à Burkholdéria pseudo

mallei : Tragédie en 5 actes

Dr Nathalie LUGAGNE DELPON

Chef de Service

Gestion du risque infectieux

CHR Félix Guyon

Journée de gestion des risques cliniques / Octobre 2011

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Acte 1 : alerte AFSSAPS

Alerte AFSSAPS sept 2003 : bronchoscopes Pentax

À partir de 6 cas de bronchoscopes contaminés par du Pseudomonas et du Xanthomonas

Problème de conception du matériel

Alerte concerne les Infectio V ( pvts bact ) et les MatérioV

Courrier conjoint de Pentax adressé aux matério V

Bilan AFSSAPS en janvier 2004 : seuls 159 des 472 ETS concernés ont contacté Pentax pour renvoi du matériel

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Acte 2 : il se passe quelque chose au CHR

Mars 2004 : P1 de 60 ans immunoD hospitalisé en réa du CHR .Evasan de Madagascar pour SDRA + choc septique . 4 hémocultures et 1 LBA positifs à….Burkholdéria pseudo mallei BPM, agent de la mélioidose !?

1 er cas décrit à la Réunion : cas importé .

traitement par fortum /bactrim pendant 20 semaines .

Mai 2004 : sortie du patient .Guérison .

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BPM : qu’est ce que c’est ???

BGN agent de la mélioidose …mais encore ???

Anthropozoonose décrite en 1911 par le Dr Whitemore à Rangoon .Pathologie strictement tropicale .Entraine des PNP , septicémies , ou localisations viscérales . Germe tellurique .

Transmission percutanée ( plaie contaminée par la terre ou la boue )

Incubation de 2 jours à …30 ans

40% de mortalité dans les formes septicémiques

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Acte 3 : encore …?

Début Aout 2004 : P2 hospitalisé en pneumologie , BPCO , immunoD, crachats sanglants , ATCD de vie à Madagascar .Entrée : LBA stérile J2 :Septicémie à BPM Septembre 2004 : sortie sous bactrim . Guérison Diagnostic posé par les cliniciens : mélioidose autochtone communautaire : la première décrite à la Réunion

EOH en alerte …

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Acte 4: alerte !

Fin aout 2004 : P3 hospitalisée en pneumo pour surveillance LED , fibrose pulmonaire et HTA Pas de signes infectieux à l’entrée

J1 : fibroscopie

J3 : septicémie à BPM

ALERTE EOH donnée par les pneumologues

Fin septembre : sortie sous bactrim .Guérison

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Enquête EOH ( 1 )

Recherche d’un lien entre P1 , P2, P3

Pentax 1 commun à P2 et P3

Hypothèse : P2 cas index ? P3 noso .

Séquestration Pentax 1 et prélèvement bactério : + BPM

Recherche des patients exposés en pneumologie avec Pentax 1 : 16 patients

Signalement externe CCLIN SE

Contact avec l’InVS et la CIRE

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Enquête EOH ( 2 )

Pourquoi une transmission par fibroscope :

- désinfection défaillante ? …traçabilité

- fibroscope défaillant ?Alerte AFSSAPS non traitée par MV

Recherche du fibroscope utilisé pour P1 : pentax 2

Pentax 2 envoyé en maintenance 15 jours après son utilisation chez P1

Patients exposés en réa avec le Pentax 2 : 4 patients

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Enquête EOH ( 3 )

Recherche d’autres fibroscopes Pentax défaillants ….difficile travail de fourmi .

1 autre en pneumologie

2 autres dans les blocs opératoires

Séquestration et prélèvements bactériologiques : négatifs

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Acte 5 : le coup de thêatre !

Envoi des 4 souches disponibles de BPM au centre de recherche des armées de la Tronche :

- P1

- P2

- P3

- PENTAX 1

Même profil de restriction par électrophorèse champ pulsé : il s’agit de la même souche !!!

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Enquête EOH : recherche du chaînon manquant

Lien entre P1 …et P2 , P3 ???

Plongée profonde dans le dossier de P1 , et ….

24 h d’ hébergement en médecine interne AVEC réalisation d’une fibroscopie …avec Pentax 1 !

Preuve que P1 est bien le cas index

Nous avons donc 2 cas de mélioidoses nosocomiales transmises par Pentax 1 : épidémie nosocomiale !

Rectification du signalement

48 patients exposés supplémentaires

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Date

D’entrée

Début mars Mi mars Début août Fin août

Patient P1 P1 P2 P3

service réanimation Med interne pneumologie pneumologie

Pentax Pentax 2 Pentax 1 Pentax 1 Pentax 1

Patients

exposés

4 48 16 Pentax

séquestré

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Gestion de l’affaire

Organisation du rappel des 68 patients exposés Organisation de la CAT pour ces patients ( Pr Dance au Royaume Uni )CLIN extraordinaire ouvert à tous les personnels Conférence de presse ( presse écrite )Réunion avec le directeur de l’ARH :- réorganisation du service biomédical et de la matérioV du CHR nord - projet d’une coordination locale et régionale des vigilances

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Bilan

Savoir tirer profit de ses défaillances : la grande leçon ! Un des axes de la culture de sécurité …

Réorganisation de la matériovigilance locale

Organisation d’une coordination régionale des vigilances

Nous sommes bien dans une démarche de gestion des risques !

Merci à vous !