Hliwa Wafaa

Chu Ibn Rochd casablanca

3ème Journée Casablancaise MICI

cas clinique N° 1

Observation

• Mme B. Z, 63 ans, mariée, de oueld ezzam

• ATCD :Suivie pour RCH colique gauche depuis

janvier 2013 retenue sur des arguments cliniques

, endoscopiques, histologiques et évolutifs mise

sous Pentasa lavement avec une mauvaise

observance.

Diarrhée chronique glairo-sanglante : 6 selles/jour (4

diurnes /2 nocturnes), évoluant d’un seul tenant

Aggravée 10jours plus tard: >10selles/jour( les couches)

Douleurs abdominales discrètes

contexte apyrexie, d’asthénie et d’amaigrissement.

CAT ?

Histoire de la maladie actuelle: Début juin

Hospitalisation (28 juin 2013 ) : en gastroentérologie

Examen général

Patiente consciente , déshydratée, Pâleur cutanéo-muqueuse , IMC= 21,9

T°:36,5, pouls :116 batt/min, TA:11/7 , Œdèmes des membres inférieurs

Examen abdominal

Abdomen sensible mais pas de d défense, pas HPM ni SPM , ni masse palpable,

TR :doigtier revient souillé de sang, absence de de lésions ano-périnéales

Le reste de l’examen clinique est sans particularité

Hospitalisation (28 juin 2013 ) : en gastroentérologie

Examen général

Patiente consciente , déshydratée, Pâleur cutanéo-muqueuse , IMC= 21,9

T°:36,5, pouls :116 batt/min, TA:11/7 , Œdèmes des membres inférieurs

Examen abdominal

Abdomen sensible mais pas de d éfence, pas HPM ni SPM , ni masse palpable,

TR :doigtier revient souillé de sang, absence de de lésions ano-périnéales

Le reste de l’examen clinique est sans particularité

Quel est le bilan biologique à demander en premier ?

Hospitalisation (28 juin 2013 ) : en gastroentérologie

Biologie initiale

Hémoglobine :9.5g/dl , GB:7380/ml, Plq:426000 /ml Albumine à 19.2g/l

VS = 65 /1èreH et 100/ 2èmeH, , CRP: 100 mg/l

BHE:: Na: 137meq/l, K+: 3.33meq/l, Ca+: 76mg/l, glycémie: 1.6 g/l,

urée:0.13g/l, créatinine: 6,5 mg/l

ASAT :18ui/l, ALAT:12ui/l, gammaGT 33ui/l, PAL: 342ui/l, BT: 3mg/l

Examens parasitologiques des selles ? !

Quels sont les signes de gravité ? Anamnèse:

L’âge: 63 ans ( âge de

révélation de sa RCH)

Signes fonctionnels:

Diarrhée >10selles/j,sanglante

Douleurs abdominales

Signes physiques:

Absence de fièvre, déshydratée

Pâleur cutanéo-muqueuse

pouls :116 batt/min , IMC= 21,9,

Œdèmes, Sensibilté abdominale

biologie

Anémie à 9.5g/dl ,

Albumine à 19.2g/l

VS= 65 mm/1èreh,

CRP: 130mg/l

Na: 137meq/l,

K+: 3.33meq/l,

Ca+: 76mg/l,

glycémie: 1.6 g/l,

PAL: 342ui/l

Quels sont les signes de gravité ? Anamnèse:

L’âge: 63 ans? ( âge de

révélation de sa RCH)

Signes fonctionnels:

Plus de >10selles/j, sanglantes

Douleurs abdominales

Signes physiques:

Absence de fièvre, déshydratée

Pâleur cutanéo-muqueuse

pouls :116 batt/min , IMC= 21,9,

Œdèmes, Sensibilté abdominale

biologie

• Hb: 9.5g/dl , Albumine à 19.2g/l

• VS= 65 mm/1èreh, CRP: 130mg/l

• K+: 3.33meq/l, Ca+: 76mg/l,

• glycémie: 1.6 g/l, PAL: 342ui/l

Définition d’une poussée sévère de RCH?

≥ 6 évacuations glairo- sanglantes/24h

+

au moins un des signes suivants suivants

Pouls >90/min

Fièvre : 37.8

Hb<10.5 g/dl

VS>30

ECCO Statement 5D: Patients with bloody

diarrhoea ≥6/day and any signs of systemic

toxicity (tachycardia N90 bpm, fever N37.8

°C, Hb b10.5 g/dL, or an ESR N30 mm/h)

have severe colitis and should be admitted

to hospital for intensive treatment [EL5, RG

D]. 5.2.4.1.

Hospitalisation en urgence

Milieu médico-chirugical spécialisé

Aviser réanimateur et chirurgien

ECCO 2012

Diagnostic : colite aigue grave

Consensus ECCO ≥ 6 évacuations glairo-

sanglantes/24h

+

au moins un des signes suivants suivants

Pouls >90/min

Fièvre : 37.8

Hb<10.5 g/dl

VS>30 mm/1èreh

Notre malade

En plus de Malade déshydratée, OMI hypoalbuminémie: 19.2g/l hypokalièmie

≥ 10 évacuations glairo- sanglantes/24h

+

au moins un des signes suivants suivants

Pouls >116/min

Fièvre : 37.8

Hb : 9,5 g/dl

VS= 65mm/1èreh

CAG: que faire ?

a. Faire une rectosigmodoscopie avant de traiter

b. Démarrer d’emblé la corticothérapie iv

c. Aviser le réanimateur et le chirurgien

d. Faire systématiquement des examens

parasitologiques des selles, ASP

e. attendre la réponse à la corticothérapie pour lancer

un bilan pré- traitement immunosuppresseur( AZP,

anti-TNF)

Observation : suite Rectosigmoidoscopie à son admission :

Muqueuse recto-colique érythémateuse fragile saignante facilement

au contact avec des ulcération en puits étendue mettant à nu la

musculeuse .

Corticothérapie ( ’hydrocortisone) 100 mg x4 /j en intraveineuse

Perfusion de base, correction de l’hypokalièmie, perfusion d’albumine,

transfusion sanguine

Lovenox 0,4 x 1/j, Pentasa lavement(1g/j)

antibiothérapie: flagyl(500 mgx3) en perf+ spectrum (200 mg x 2) iv

Oliclinomel N4 par voie périphérique

Bilan en parallèle

ASP:normal

Echographie abdominale: foie de stéatose

Bilan pré-Azathioprine

Sérologie CMV négative

Recherche de clostiduim difficile (la toxine) négative

Comment allez vous surveiller la patiente ?

Comment allez vous surveiller la patiente

• nombre de selles,

• sang,

• T0, pouls,

• TA,

• examen abdominal,

• Hb, VS, albumine, BHE,

• endoscopie?

Quand et comment définir la réponse?

Score de Lichtiger

Lichtiger S,1994,N Engl J Med 330: 1841-5

CAG: score > 12

Réponse au traitement: score< 10 ou diminution > ou = 3 points au score initial

Index de SEO

Seo M 1992. Am J Gastroenterol 87: 971-6

score> 200 : risque colectomie: 88%

Quand et comment définir la réponse?

• Comment?: nb de selles/ j , sang, T°, CRP

• Quand? : j3 j5 j7

• Pourquoi? Echec corticoïdes:

Si j3: >8 selles,sang/j, ou 3 à 8 selles/j + CRP>45

colectomie: 85% Travis; Gut 1996

Si j3: nb de selles/j + (0.14 x CRP > 8mg/L Fulminant colitis index

colectomie75% ( Sweden index)

J5 : si réponse formelle ou rémission, poursuivre corticoïdes IV jusqu’à j7 puis corticoïdes per os

Notre malade: Évolution sous corticoïdes date Selles:

Nb sang pus glaires T° Pouls: Albumi

ne VS Hb autres

J0 10 + - + 36.5 116 19,4 110 9,5

J1 6 + - + 36.6 82 98

J2 2 + - +

J3 4 + - + 90 19,2 48 8.4

J4 4 + - + 36.5 90

J5 2 + - + 36.4

J6 4 + - + 36.5

j7 4 + + 36,5 14

J8 j9 -

j1 4 + - 36.5 7

j2 4 + -

J3 J5 J6 J7

4 10 6 7

+ + + +

- - - - -

36.5

80

32.1 30.7

15

15

Corticothérapie orale

• Fluctuation clinique: nombre de selles, sang

• Fluctuation biologique: VS,CRP, Albumine

• Rectosigmoidoscopie de contrôle: ulcération en

puits, ponds muqueux

• Hypokalièmie persistante à 2.04meq/l

CAT?

Evolution: fluctuation

Formes compliquée d’emblée

MICI retenue

Chirurgie en urgence

Eliminer surinfection C;Difficile, CMV, amibiase, infection batérienne …

Bilan + surveiller

Corticoïdes IV: J0

Formes non compliquée:

Hospitaliser milieu médico-chirugical

Colite aigue grave

chirurgie

Ciclosporine ou infliximab succès: J3- j5

succès

J10 -j14

Echec

Facteurs prédictifs : risque du recours à la colectomie

• Marqueurs cliniques: fréquence des selles

Si à J2 corticoïdes iv: > 12 selles/ j

Risque de colectomie: 55% Lennardd-Jones JE Gut 1975

Si à j3: >8 selles,sang/j, ou 3 à 8 selles/j + CRP>45

colectomie: 85% Travis; Oxford critère Gut 1996

Si à j3: nb de selles/j + (0.14 x CRP > 8mg/L : Fulminant colitis index

colectomie75% ( Sweden index) Lindgren SC 1998

• Marqueurs biochimiques: CRP élevée, Hypoalbuminémie, PH

• VS > 75 ou fièvre > 38° à l’admission: multiplie par 5 à 3 le recours à la colectomie (Série de 67cas) Benazzato L 2004

Facteurs de risque du recours à la colectomie (suite)

• Marqueurs radiologiques

• Dilatation du colon sup 5.5cm( need for colectomiy 75%)

Travis 2011

• Marqueurs endoscopiques à l’admission: ulcérations profondes

• Risque de colectomie: 43/46 (93%) si ulcérations sévères versus10/39

(26%) si absence d’ulcérations sévères Carbonnel F 1994

• Développement d’un score numérique( étude rétrospective 167 cas

40% de colectomie:

– fréquence moyenne des selles sur 3 j +présence ou absence d’une dilatation

colique + hypoalbuminémie (< 30g/l)

« Need for colectomie » sup 85% Ho GT 2004

Notre patiente

• Y avait -t-il une indication à une chirurgie

d’emblée ou chirurgie très précoce chez

cette patiente qui présente une colite aigue

grave non compliquée( pas de colectasie ni

perforation ni hémorragie massive) ?

Notre patiente

• Elle n’avait pas les moyens pour anti-TNF ni

pour cicolsporine

• Une chirurgie a été proposée: refus de la

patiente

• Elle est restée sous corticoides per os ?!!

Notre patiente

• A j36 de corticothérapie (= évolution

fluctuante)

rectorragies de grande abondance avec un

état choc hémorragique

Transfert en réanimation médicale.

Service de réanimation

Mise en condition, transfusion et remplissage,

• Le lendemain:

Persistance des rectorragies, chirurgien contacté

Refus de la chirurgie par la malade

Évolution

Aggravation neurologique , intubation et ventilation

cytolyse du foie : ASAT 4007 UI/I ALAT 2017UI/I:

TP 33%, Facteur V: 31%

foie de choc !

TDM abdominale: aspect de pancolite avec ascite de grande abondance

CAG et hémorragie massive

Hémorragie massive et CAG

• 1% des CAG

• Rectorragies abondantes

• Anémie à inf à 6g/dl

• Transfusions à répétition

• Iindication au traitement

chirurgical

Notre malade

• Rectorragies abondantes

• Hb à 6g/dl

• Transfusions de culots

globulaires

• Chirurgie indiquée mais

refus de la patiente

Évolution

Décès