Encore une fièvre !MARIE SIMBOZEL 22/06/2017

IRINA CRAIU

Norain, 7 ans

Consulte aux urgences pédiatriques le 24/04/17 pour diarrhée fébrile, Rapatriement d’Algérie.

Antécédents

- Né en France, vit en Algérie depuis 2 ans

- Pas d’antécédent familial ni personnel particulier

- Vaccinations : A jour

- Croissance staturo-pondérale harmonieuse

Histoire de la maladie

-Depuis le 13/04/17 :

- Altération de l’état général

- Fièvre (J11)

- Selles liquides non glairo-sanglantes (4-5/jour)

- Nausées et quelques vomissements

- Douleurs abdominales

- Céphalée

Histoire de la maladie,

- Consultation aux urgences en Algérie le 19/04/17 :

- A l’examen physique :- Asthénique- Fièvre, dissociation pouls-température- Auscultation cardio-pulmonaire normale- Abdomen distendu, hépatosplénomégalie

- Examen complémentaires :- Anémie à 9g/dl, thrombopénie- Syndrome inflammatoire biologique important- Cytolyse hépatique- Sérologie de Widal et Félix : positive - Sérologie VHA négative

Pas de traitement instauré, Sortie contre avis médical et rapatriement en France, adressé aux urgences pédiatriques le 24/04/17

A l’arrivée aux urgences

◦ Poids: 32 kg, T° 39°7C, FC 92 /min, PA 95/43 mmHg

◦ Etat général altéré, asthénique

◦ Neurologique : Normal, pas de raideur de nuque

◦ Cardiologique: Bruits du cœur réguliers, souffle systolique, Hémodynamique stable, pas de signe d’IC

◦ Pas de signe de déshydratation

◦ Pulmonaire: eupnéique, auscultation normale

◦ Abdominale: Abdomen distendu, tympanique, dépressible et indolore. Hépatomégalie à 5cm, splénomégalie à 3cm

◦ ORL: Tympans sains, gorge propre

◦ Cutané : pas d’éruption, pas de purpura, pas d’ictère

◦ Aires ganglionnaires libres

Fièvre typhoïde ?

- Sérologie de Widal et Félix :

Décèle 2 AC dirigés contre les antigènes O et H

Positive à partir de la 2ème semaine

Mauvaise sensibilité et spécificité, nombreux faux positifs et faux négatifs

→ Peu contributive, doit être abandonnée

→ Diagnostic : Isolement de la bactérie (sang, moelle osseuse), Hémocultures

Coprocultures tardives et inconstantes

Hypothèses diagnostiques ?

- Fièvre prolongée- Retour d’Algérie- Diarrhée infectieuse

Hypothèses diagnostiques

Fièvre prolongée Diarrhée infectieuse Retour de voyage

- Typhoïde- Tuberculose- Brucellose- EBV- CMV- VIH- VHB- Paludisme- Leishmaniose viscérale

Mécanisme entéro-invasif (syndrome gastroentéritique)- Salmonellose- Yersinia- Campylobacter jejuni- E.Coli

- Paludisme- Salmonellose- Shigellose- Brucellose- Hépatites A, B, E- Leishmaniose

Examens complémentaires ?

Examens complémentaires- NFS : Hb 7,8 g/dl, VGM 69 fl, GB 3 780 /mm3 dont 1 590 /mm3 PNN, Plaquettes 92 000/mm3 Réticulocytes 7 500/mm3

- Ionogramme sanguin : Na 132 mmol/l, K 3,5 mmol/l, Urée 2,4 mmol/l, Créatinine 30 µmol/l

- Albumine 30 mmol/l

- LDH 1629 U/l

- Fibrinogène 1,7 g/l

- CRP 174 mg/l

- Bilan hépatique : ASAT 165 U/l, ALAT 66 U/l, GGT 60 U/l, PAL 131 U/l, Bilirubine totale 7 U/l

- Hémocultures

- Virologie des selles, Coproculture, EPS : négatif

- Sérologies VHA, B, E, VIH négatives

- Sérologies et PCR EBV, CMV négatives

Examens complémentaires- NFS : Hb 7,8 g/dl, VGM 69 fl, GB 3 780 /mm3 dont 1 590 /mm3 PNN, Plaquettes 92 000/mm3 Réticulocytes 7 500/mm3

- Ionogramme sanguin : Na 132 mmol/l, K 3,5 mmol/l, Urée 2,4 mmol/l, Créatinine 30 µmol/l

- Albumine 30 mmol/l

- LDH 1629 U/l

- Fibrinogène 1,7 g/l

- CRP 174 mg/l

- Bilan hépatique : ASAT 165 U/l, ALAT 66 U/l, GGT 60 U/l, PAL 131 U/l, Bilirubine totale 7 U/l

- Hémocultures

- Virologie des selles, Coproculture, EPS : négatif

- Sérologies VHA, B, E, VIH négatives

- Sérologies et PCR EBV, CMV négatives

Examens complémentaires

Syndrome d’activation macrophagique

Examens complémentaires

Syndrome d’activation macrophagique

Fièvre > 5 jours

Splénomégalie

Cytopénies (> ou = à 2 lignées)

Ferritinémie : 890 µg/l (> 500)

Triglycérides : 3,9 mmol/l (> 3) &/ou Fibrinogène < 1,5 g/l

Hémophagocytose (Moelle osseuse, rate ou ganglions)

Diminution ou absence d’activité des cellules NK

Récepteur soluble à l’IL2 > 2400 UI/ml

≥ 5 critères sur 8

Prise en charge initiale

Hospitalisation en pédiatrie

Isolement contact

Hydratation IV

Antibiothérapie IV par CEFTRIAXONE

Surveillance

La sœur …

Jouairia, 4 ans

-Depuis le 21/04/17 :

- Altération de l’état général

- Fièvre (J3)

- Selles liquides non glairo-sanglantes (4/jour)

- Vomissements

- Douleurs abdominales

Aux urgences

◦ Poids: 17 kg, T° 39°C, FC 137 /min, PA 100/62 mmHg

◦ Bon état général

◦ Neurologique : Normal, pas de raideur de nuque

◦ Cardiologique: Bruits du cœur réguliers, pas de souffle, Hémodynamique stable

◦ Pas de signe de déshydratation

◦ Pulmonaire: eupnéique, auscultation normale

◦ Abdominale: Abdomen souple, dépressible et indolore. Hépatomégalie à 3cm, pas de splénomégalie

◦ ORL: Tympans sains, gorge propre

◦ Cutané : pas d’éruption, pas de purpura, pas d’ictère

◦ Aires ganglionnaires libres

Examens complémentaires- NFS : Hb 8,7 g/dl, VGM 71 fl, GB 4 780 /mm3 dont 1 450 /mm3 PNN, Plaquettes 98 000/mm3 Réticulocytes 19 400/mm3

- Ionogramme sanguin : Na 133 mmol/l, K 3,6 mmol/l, Urée 2,8 mmol/l, Créatinine 22 µmol/l

- CRP 98 mg/l

- Bilan hépatique : ASAT 69 U/l, ALAT 32 U/l, GGT 8 U/l, PAL 105 U/l, Bilirubine totale 4 U/l

- Hémocultures

- Virologie des selles, Coproculture, EPS : négatif

- Sérologies VHA, B, E, VIH négatives

- Sérologies et PCR EBV, CMV négatives

Evolution chez Norain et Jouairia

- Hospitalisation de Jouairia et début d’une antibiothérapie IV par Ceftriaxone

- Persistance de la fièvre sous C3G

- Hémocultures en cours

Hypothèses diagnostiques

Fièvre prolongée Diarrhée infectieuse Retour de voyage

- Typhoïde- Tuberculose- Brucellose- EBV- CMV- VIH- VHB- Paludisme- Leishmaniose viscérale

Mécanisme entéro-invasif (syndrome gastroentéritique)- Salmonellose- Yersinia- Campylobacter jejuni- E.Coli

- Paludisme- Salmonellose- Shigellose- Brucellose- Hépatites A, B, E- Leishmaniose

Hypothèses diagnostiques

Fièvre prolongée Diarrhée infectieuse Retour de voyage

- Tuberculose- Brucellose

- Leishmaniose viscérale

Mécanisme entéro-invasif (syndrome gastroentéritique)

- Brucellose

- Leishmaniose

Evolution

Tuberculose → Quantiféron négatif

Leishmaniose → Immunologie parasitaire négative

Brucellose → - Test au rose Bengale : positif

- Sérodiagnostic Wright : 1/2560

- Hémocultures positives à Brucella melitensis en 42h

→ Diagnostic de Brucellose

Prise en charge ?

→ Switch du traitement antibiotique par COTRIMOXAZOLE et RIFAMPICINE PO pour une durée de 6 semaines

→ Déclaration obligatoire

→ Enquête auprès de la famille : consommation de lait de chèvre et de vache cru non pasteurisé

Evolution

Sur le plan infectieux :

Apyrexie obtenue à J5 du début de la biantibiothérapie

Diminution du syndrome inflammatoire biologique

Sur le plan digestif :

Disparition des symptômes digestifs et de l’hépatomégalie

Sur le plan hématologique :

Amélioration de l’anémie et la thrombopénie

→ Sortie d’hospitalisation à J10 du début de la prise en charge

Conclusion

Fièvre prolongée et diarrhée infectieuse sur Brucellose aiguë compliquée d’un syndrome d’activation macrophagique dans une fratrie de 2 enfants de 7 et 4 ans au retour d’Algérie.

Brucellose

Brucellose

Brucella : ZoonoseCocco-bacilles à Gram négatifIntracellulaires, aérobies

Répartition quasi-mondiale, pourtour méditerranéen (sauf la France : < 50 cas /an depuis 2000). 10-30% des cas chez les enfants.

Réservoir animal : Ruminants domestiques et les porcins surtout

Contamination humaine indirecte (directe si professionnelles) : alimentaires (laits non pasteurisés, abats insuffisamment cuits)

Pénétration cutanée, muqueuse, digestive ou aéroportée

Déficits immunitaires héréditaires

Physiopathologie

- Voie lymphatico-sanguine- Internalisé par les macrophages- Réactions granulomateuse lymphohistiocytaire- Foyers éventuels ultérieurs

- Si persistance bactérienne :- Phénomènes immunoallergiques- Foyers suppurés

Clinique-Asymptomatique dans 90% des contaminations

Brucellose aiguë ou primo-invasion :- Incubation 1-4 semaines

- Fièvre (77%), début progressif, 3 à 4 ondulations de 10-15 jours

- AEG (72%), frissons, courbatures, arthromyalgies (73%), sueurs abondantes (67%)

- Hépatosplénomégalie (12%) et adénopathies périphériques (2,7%)

- Formes paucisymptomatiques ou graves (atteintes hépatiques, rénales, endocardiques (0,8%))

Brucellose subaiguë :- Durée de quelques mois

- Localisations ostéo-articulaires (75%), rarement neuro-méningées (3,6%), hépatiques (1,8%), génitales (4,5%) ou cardiaques (0,9%)

Brucellose chronique :- Asthénie physique et intellectuelle, dépression, polyalgies, examen somatique normal

- Foyers suppurés ostéo-articulaires (25%) ou viscéraux

Buzgan, Karahocagil, Irmak, Clinical manifestations and complications in 1028 cases of Brucellosis : a retrospective evaluation and review of the littérature. Int J Infect Dis 2010

Diagnostic paraclinique Biologie non spécifique :

- Leuconeutropénie

- CRP élevée

- Augmentation modérée des transaminases, PAL, GGT

Examens spécifiques :- Mise en évidence de la bactérie (avertir le biologiste) :

- Hémocultures (+ 82,2%)

- Prélèvements de foyers secondaires

- Recherche d’AC :- Séroagglutination de Wright (référence OMS)

- Epreuve de l’antigène tamponé (Rose Bengale)

- Dosage d’AC : IgM, G, A

- Biologie moléculaire

Primo-invasion

Phase subaiguë

Phase chronique

Hc ++ + ou - -

EAT Rose Bengale

+++ + -

Séro-agglutination de Wright

+++ + - (ou + si foyers)

IFI + (IgM) +++ (IgG) + IgG (ou IgA si foyers)

Andriopoulos, Kalogerakou, Rebelou, Prevalence of Brucella antibodies on a previously acute brucellosis infected population. Inf, 2015

Se 100 %Sp 87,5%

Traitement Antibiothérapie prolongée

- Brucellose aiguë :

Doxycycline PO + Rifampicine PO 6 semaines (+ C3G si atteinte neurologique)

ou Streptomycine IV 15-21 jours

ou Gentamicine IV 7-10 jours si sévère

- Brucellose focalisées :

Doxycycline PO + aminoside puis Doxycycline PO + Rifampicine plusieurs mois

- Brucellose chronique :

ATB inutile sauf foyers infectieux, traitement symptomatique

- Cas particulier :

Femme enceinte et enfants < 8 ans : Rifampicine PO + Cotrimoxazole PO 6 semaines

Ponction ou chirurgie évacuatrice si foyers suppurés

Déclaration obligatoire

Suivi

Clinique et paraclinique

Régulier, > 2 ans

Examens complémentaires : Test au Rose Bengale

NFS, CRP, BHC

Rechute (4,7%)

Prévention

Contrôle des aliments d’origine animale

Prophylaxie individuelle chez les professionnels exposés