La Vieillesse et la mort

Dr. BREININGService de Gériatrie Hôpital de la Pitie Salpetrière

Plan1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA

• Confusion• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Troubles déglutition / orthoph• Troubles du comportement• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur

3) Soins palliatifs

Fragilité

� Dans des conditions « basales », peu de différences selon l’âge

� Mais lors d’une situation aiguë:�Risque de décompensation d’une

susceptibilité jusqu’alors infra-clinique

Vieillir…« Rien ne sert de courir, il faut partir à point… »

100 m

100 m

�

�Marche

100 m

100 mCourse

�

�

Sprint….InfectionsAnémieIatrogène

Conséquences cliniques du V. cardiovasculaire

ALTERATION DES CAPACITES DE RESERVE

Bouchon, Rev Prat 1984

Années

Fonction d’organe

Seuil d ’insuffisance: le patient devient symptomatique

2: pathologie d’organe

3: fact.decl.

1: vieillissement d’organe

Effet attendu de l’intervention

Place du raisonnement gériatrique1 + 2 + 3

Population hétérogène

Sujet âgé fragile

● co morbide● poly médication● perte d’autonomie (aspect fonctionnel,

cognitif, environnemental avec accès aux soins)● présentation clinique atypique

Notion importante: autonomie+++, qualité de vie+++

MAISAu-delà de 70 ans, 7 pathologies en moyenne.

Et autant de traitements…

Donc vieillir, ce n’est pas si grave que cela !!C’est vivre normalement avec une fragilité.

Patient âgé

Patient gériatrique

1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA

• Confusion• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Troubles déglutition / orthoph• Troubles du comportement• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur

3) Soins palliatifs

Plan

Sd confusionnel : un problème fréquent ! Ne pas passer à côté…

Lipowski N. Engl. J. Med. 1989Lipowski N. Engl. J. Med. 1989Inouye N. Engl. J. Med. 2006Inouye N. Engl. J. Med. 2006

Ne pas banaliserNe pas banaliser : : excexcèès de morbidits de morbiditéé, de mortalit, de mortalitéé (35 (35 àà

40% 40% àà 1 an), de prolongation 1 an), de prolongation dd’’hospitalisation et dhospitalisation et d’’entrentréée en e en

institutioninstitution

14-24% des admissions à l’hôpital6-56% des patients hospitalisés

15-53% des sujets âgés en post opératoire70-87% des sujets âgés en réanimation

1-2% de la population en ville14% des plus 85 ans

Critères de diagnostic DSM IVA) Perturbation de la conscience avec diminution

capacité à diriger, focaliser, soutenir ou mobiliser l’attention.

B) Modification du fonctionnement cognitif ou bien survenue d’1 perturbation pas mieux expliquée par une démence pré-existante, stabilisée ou en évolution.

C) La perturbation s’installe en un temps court et tend àavoir une évolution fluctuante tout au long de la journée.

D) Mise en évidence (HDM, exam clinique ou exam compl) que la perturbation due aux conséquences physiologiques directes d’une affection médicale.

Han, Acad Emerg Med 2009

3 mois, 8 AM to 10 PM2007Patients consécutifs> 65 ans Exclusion démences sévèresCAM par un médecin formé

303 patients ans inclus

25 confus (8.3%) sur CAMdont 23 hypoactifs (92%)

6 diagnostiqués au SAU

19 (76%) non diagnostiqués au SAU

15 (94%) non diagnostiqués pendant l’hospitalisation

Delirium in older Emergency Department Patients

16 hospitalisés

Confusion Assessment Method

Adapté de Inouye Ann Int Med 1990

1 Début aigu, fluctuation de l’évolution

2 Inattention

3 Désorganisation du cours de la pensée et du langage 4 Atteinte de la vigilance

Se 94 -100% Spe 90 -95%

++

Ou

Pourquoi si souvent dans le Pourquoi si souvent dans le grand grand âge ?âge ?

FonctionFonction

ansans

11

22 3333

100%100%

Seuil de dSeuil de dééfaillance :faillance :confusionconfusion

???? ??

33

J-P Bouchon, Rev Prat 1984

Le facteur 1

Vieillissement = diminution des rVieillissement = diminution des rééservesserves

Le concept de rLe concept de rééserve cognitive ?serve cognitive ?

Inouye N. Engl. J. Med. 2006

Delirium in older persons

Quels facteurs de risque ?Le facteur 2

Delirium episode as a sign of undetecteddementia among community elderly subjects

51 cas sans démence connue, ni maladie sévère 82 ans +/- 5Adm. SAU pour confusion : suivis 2 ans.Après résolution confusion :

27% diag de démence immédiat puis27% dans les 2 ans

54% de déments au total (MA 27%, DV 20%, DCL 4%)

Quels liens entre syndrome confusionnel et démence ?

Rahkonen T et al., JNNP 2000

Plus on a de troubles cognitifs Plus on a de troubles cognitifs prprééalables, plus on est alables, plus on est àà risque risque

de sd confusionnel !de sd confusionnel !

CC’’est vrai pour la dest vrai pour la déémence avmence avéérrééee……Comme pour la MA prodromale !Comme pour la MA prodromale !

Mais qui dit avMais qui dit avéérréée ne dit diagnostique ne dit diagnostiquééee……

Le facteur 2

Inouye N. Engl. J. Med. 2006

Puis vient le 3, facteur précipitant

�� Insuffisance cardiaque ; IDMInsuffisance cardiaque ; IDM ; EP; EP ; ; �� AnAnéémie aigumie aiguëë ; ; �� Pneumopathie hypoxPneumopathie hypoxéémiantemiante ; ; �� RRéétention aigutention aiguëë dd’’urines et/ou un furines et/ou un féécalomecalome ; ; �� Douleur aiguDouleur aiguëë en tant que telle ou du fait en tant que telle ou du fait des traitements utilisdes traitements utilisééss ;;�� Trouble mTrouble méétabolique (hypoNa, hyperCatabolique (hypoNa, hyperCa……)) ; ; �� Accident iatrogAccident iatrogéénique direct ou indirectnique direct ou indirect……

Un SC peut traduire

Le (s) facteur (s) 3

BZD et hypnotiques apparentés : Stilnox, Imovane...Anticholinergiques : tricycliques ; antipark (Artane, Parkinane, Lepticur) ; antispasmodiques (Librax, Ditropan)Antihistaminiques H1 (Atarax, Polaramine, Théralène) ; àvisée antitussive : Fluisédal, Toplexil, ...Neuroleptiques : tous! Y compris antinauséeux, antivertigineux, hypnotiques : Noctran, MépronizineAntiparkinsoniens (plus agonistes que L dopa)Antiépileptiques (Dépakine, Di-Hydan, Gardénal)Antalgiques : codéine, dextropropoxyphène, morphine et dérivés

Le (s) facteur (s) 3Traitements imputables

QuQu’’est ce qui fait la gravitest ce qui fait la gravitéédu syndrome confusionnel?du syndrome confusionnel?

Complications aigues� Altération de l’état général, dénutrition� Troubles végétatifs (fièvre, déshydratation, oligurie, tachycardie, etc)

� Acte suicidaire� Perte brutale d’autonomie, accident domestique

� Pneumopathie d’ inhalation� Si chute � traumatiques, neuro, hématome� Si alitement prolongé � rhabdomyolyse, escarres, MVTE…

Delirium in older medical inpatients and subsequent cognitive and functional status

Complications à long terme

McCusker et al., CMAJ 2001

Institutionnalisation:

Démence / confusion vs aucun� OR 3.18

• Taux de décès hospitalier: 14.5–37% (10 études) Siddigi N et al., Age and Aging 2006

• Taux de décès à 12 mois: 42% des cas et 14% des témoins (RR = 3,4)

McCusker J,et al. Arch Intern Med 2002

Complications à long terme

FDR confusion Intervention

Troubles cognitifs Protocole d’orientation

Activités thérapeutiques

Insomnie Protocole d’endormissement

Renforcement du sommeil

Immobilité Mobilisation précoce

Troubles visuels Protocole de vue

Troubles auditifs Protocole d’audition

Deshydratation Protocole d’hydratation

Que proposer ?

Inouye et al NEJM 1999

A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients

� 852 patients de 79 ans +/- 6� Intervention : protocoles standardisés d’action sur 6

FdR = tbles cog, insomnie, immobilité, tbles visuels et auditifs, déshydratation

� Incidence significativement diminuée à 9,9% groupe intervention vs 15% gpe « usual care »

� Diminution aussi nbre total de jours de confusion et nbre d’épisodes

Inouye et al NEJM 1999

A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients

Que proposer ?

Confusion : points clés reco HAS 2009

Prise en charge initiale Prise en charge initiale : : mesures non mesures non mméédicamenteusesdicamenteusesTtt mTtt méédicamenteux symptomatique si tbles :dicamenteux symptomatique si tbles :•• du comportement sdu comportement séévvèères ou res ou éémotionnels motionnels (souffrance signif.) ;(souffrance signif.) ;•• mettant en danger le patient ou autrui ;mettant en danger le patient ou autrui ;•• empêchant traitements ou examens empêchant traitements ou examens indispensables.indispensables.Ttt mTtt méédicamenteux : durdicamenteux : duréée courte et e courte et rréééévaluvaluéé..

Mesures non médicamenteusesFavoriser lFavoriser l’’apaisement :apaisement :Lieu appropriLieu appropriéé et adaptet adaptéé pour pour ééviter le risque de viter le risque de fuguefugueAttitude du personnel soignant apaisanteAttitude du personnel soignant apaisanteÉÉviter lviter l’’obscuritobscuritéé totale durant la nuittotale durant la nuitPas de contention physique en premiPas de contention physique en premièère intentionre intentionPrPrééserver la communication :server la communication :Prêter attention aux messages non verbaux Prêter attention aux messages non verbaux (mimiques, gestes...)(mimiques, gestes...)Maintenir le plus possible les appareils auditifs Maintenir le plus possible les appareils auditifs et visuelset visuelsÉÉviter lviter l’’isolement :isolement :QS lunettes, appareils auditifsQS lunettes, appareils auditifsFavoriser mobilisation physiqueFavoriser mobilisation physique

1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA

• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Troubles du comportement• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur

3) Soins palliatifs

Plan

Les temps de la déglutition3 étapes essentielles

- Le temps buccal: Acte volontaire. Mise en bouche des aliments + mastication

- Le temps pharyngien: Acte réflexe propulsion du bolus vers les voies digestives

- Le temps œsophagien: acte réflexe

Les fausses routes� Fausses routes directes (primaires):

�avant ou pendant le réflexe de déglutition.�Une partie du liquide part vers les bronches

� Fausses routes indirectes (secondaires):�une partie du liquide stagne dans le pharynx� il déborde lors de la reprise inspiratoire.

Causes des fausses routes en gériatrie� Neurologiques:

�AVC, démences, maladie de parkinson, confusion, autres ( SLA, SEP, maladies musculaire…)

� Maladies ORL: cancer, chir, sténose, intubation récente, radiothérapie….

� Tjrs y penser devant pneumopathies d’inhalation, à répétition, ou fièvre inexpliquée

Facteurs favorisant les FR� Médicaments: BZD, neuroleptiques, anticholinergiques et diurétiques

� Prothèses inadaptées ou pb dentition� Perte d’autonomie avec difficultés pour se tenir droit/ manger seul

� Troubles de la vigilance� Fatigue, déshydratation ,fièvre ….� Pathologies respiratoires ou cardiaques (hypoxie)

� Sonde nasogastrique

Les signes d’alerte- Refus/peur de manger- Nécessité de se concentrer- Augmentation de la durée du repas- Lenteur de la mastication- Régurgitation nasale et/ou buccale- Besoin de tousser ou racler la gorge pendant le repas

- Présence de toux même après le repas- Modification de la voix (« mouillée »)

Risque élevé

� AVC à la phase aiguë� Trouble de la vigilance� Autonomie très réduite

� aide pour les repas� installation nécessaire� pas d ’équilibre du tronc

� …� Le bon sens clinique…

« Test à l’eau »

� Environnement calme sans distraction (porte fermée, télévision éteinte)

� Patient vigilant, coopérant, assis bien droit, tête bien droite

� Se placer le plus en face possible, du côté sain ou moins atteint si hémiplégie ou troubles neurologiques asymétriques

� Ecouter la « voix de base » du patient� Verre bien plein

1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA

• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Troubles du comportement• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur

3) Soins palliatifs

Plan

Aménagement espace, règles de vie

Ergothérapie

� Installation lit-fauteuil� Evaluation d’autonomie et mise en place de mesures pour pallier aux déficits (VAD…)

� Favoriser orientation temporelle (calendrier, pendule, affichage)

� Favoriser orientation spatiale (balisage lumineux, pancartes, repères couleurs)

1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA

• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Troubles du comportement• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur

3) Soins palliatifs

Plan

Mobilisation précoce

� Rôle du kinésitherapeute++++

� Reprise mais aussi entretien de la marche

1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA

• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Troubles du comportement• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur

3) Soins palliatifs

Plan

� Trois formes cliniques�Hypoactif�Hyperactif�mixte

Troubles du comportement

Syndrome dépressif

Syndrome confusionnel

Syndrome démentiel

Troubles du comportement

Evolution de la maladie

Troubles du comportement

1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA

• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Troubles du comportement• Dénutrition / diet• Escarre • Douleur

3) Soins palliatifs

Plan

4 à 10 % personnes âgées vivant à domicile

15 à 38 % institution30 à 70 % malades âgés

hospitalisés

HAS 2007

Dénutrition

Déséquilibre entre apports et besoins

Augmentation des besoinsCarence d’apports

Augmentation des pertes

dénutritionfacteur prédictif de complications

Dénutrition

- Limiter les périodes de jeûn abusif

- Solliciter les patients pour manger ++

- Supplémentation HPHC

Rôle de l’équipe

Dénutrition = attention escarres!!!!

Dénutrition

1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA

• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Iatrogénie• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur

3) Soins palliatifs

Plan

Stade 1: rougeur nedisparaissant pas sousla pression du doigt

Stade 2 : phlyctènehémorragique ou séreuse

Stade 3 : nécrose

Stade 4 : plaie ouverte profonde

Classification PréventionEtat cutané évalué àl’admission

Grille de Braden

Mobilisation la plus précoce

Nutrition ++

Escarres

Escarres: Grille de Braden

1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA

• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Iatrogénie• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur

3) Soins palliatifs

Plan

Altération des fonctions cognitives

Difficultésévaluation de la douleur

application de certaines techniquesévaluation de l’efficacité

Douleur

Douleur� Echelle visuelle analogique� Echelle verbale simple� Echelle numérique� Algoplus� Doloplus

MorphineMorphine

Âge = fdr ES(dépress°respi,

rétention d’urines,vomissements,

sd confusionnel…)

Donc surveillance FR, Donc surveillance FR, somnolence, somnolence, éélimination ++limination ++

AntiAnti--inflammatoiresinflammatoirescontre-indiqués

ParacParacéétamol tamol diminue de 40% la conso post-opératoire de morphine

NNééfopam fopam antalgique de pallier I

TramadolTramadolclairance diminuée

KT pKT péérinerveux naroprinerveux naropééineine

Douleur

1) Raisonnement gériatrique2) Prise en charge de la personne âgée en UGA

• Confusion• Troubles déglutition / orthoph• Environnement calme / ergo• Mobilisation précoce / kiné• Iatrogénie• Dénutrition / diet • Escarre • Douleur

3) Soins palliatifs

Plan

Critères de décision de limitations de soins •État clinique du patient •Irréversibilité des troubles •Niveau de soin considéré comme maximal •Gravité de la pathologie •État végétatif •Qualité de vie espérée •Pathologie sous-jacente létale à 6 mois •Choix du patient •Âge du patient •Absence d’amélioration après traitement actif •Pathologie chronique sous-jacente altérant motricité

et/ou cognition

Décision de limitation de soins • Pas seul

• Doit répondre à un questionnement autour d’une obstination déraisonnable

•Doit s’inscrire dans une démarche de bonnes pratiques

•Doit respecter au mieux les propositions de la Loi Léonetti

•N’est pas définitive et nécessite d’être réévaluée le cas échéant

Loi Léonetti

Objectifs : � Reconnaît au patient le droit de s’opposer àl’obstination déraisonnable

� Encadre les bonnes pratiques médicales, que le patient soit conscient ou inconscient, en fin de vie ou pas

� Limite l’arbitraire de décision de limitation ou d’arrêt de traitement

Bonnes pratiques

Quel est l’avis du patient, de la personne de confiance, de sa famille ?

Y a-t-il des directives anticipées ?

S’agit il de l’évolution attendue et normale d’une affection curable ?

La mort est elle inéluctable dans un bref délai ?

L’intervention thérapeutique ne fait elle que prolonger l’agonie ?

Quel bénéfice retirera le patient du traitement ?

La qualité de vie future du patient est elle compromise en cas de survie ?

Les fonctions cognitives du patient permettent elles une adhésion complète au traitement ?

Décision collégiale

Implication : patient, soignants, personne de confiance, famille et proches, médecin traitant, médecins spécialistes référents du patient, réanimateur…UMSP

Sinon : poursuite du ttt voire réa d’attente avant de ne plus être seul

Prise en charge de la fin de vie

� Soins palliatifs : généralités � Évaluation des symptômes � Hydratation / nutrition � Place de la sédation

Textes législatifs sur les soins palliatifs Loi n°99-477 visant à garantir le droit d ’accès aux soins palliatifs

Toute personne malade dont l ’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement

� Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire en institution ou à domicile.

� Ils visent à soulager la douleur, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage

� La personne malade peut s’opposer à toute investigation ou thérapeutique

Évaluation des symptômes en fin de vie Ils dépendent de la maladie ET des traitements � Ils altèrent la qualité de vie � Les patients hésitent à parler de leurs symptômes � Le dépistage et l’évaluation des symptômes forment le

principal obstacle à une prise en charge adaptée � Nécessité de connaitre des outils d’évaluation simples

Toutes les études ont rapporté une sous-évaluation des symptômes

� « être un bon patient » = ne pas se plaindre…� Mieux vaut se taire…� Les répercussions en terme de qualité de vie sont

importantes même pour les patients ambulatoires

Hydratation et nutrition en fin de vie

Aspects physiologiques de l’hydratation et de la nutrition

Nature symbolique et signification culturelle de l’alimentation et des boissons

Questionnement éthique : concilier les besoins du patient et ses choix (sens à donner à un refus)

POUR

� Confort� Les apports liquidiens

ne prolongent pas la vie

� La déshydratation est source de confusion, agitation et troubles neuromusculaires

� L’hydratation parentérale est le soin de confort minimal ?

Hydratation en fin de vie CONTRE

� Rétention hydrosodée� Prolongation de l’agonie� Absence de symptômes

dans le coma � Restriction hydrique = ↓↓ nausées et vomissements, oedème, d’ascite, OAP

� Déshydratation = «anesthésie naturelle »du snc

� Perfusion = limitation de mobilité, inconfort

Réhydratation en fin de vie

Face à une situation, il n’y a pas de bonne ou mauvaise décision concernant l’hydratation

Place prédominante de la délibération collégiale avant une prise de décision d’hydratation ou de non hydratation

Limites de la prise en charge nutritionnelle en fin de vieObjectif nutritionnel : plaisir et confort

•Recommandé : soins de bouche, soulagement des symptômes qui altèrent le plaisir de manger

•Non recommandé : renutrition par voie entérale et parentérale

•Expliquer la décision à l’entourage et à l’équipe soignante

Place de la sédation

Les humains sont des êtres de relation

Privilégier autant que possible la communication et l’échange

Qu’entend-on par sédation dans la pratique des soins palliatifs ?

« La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés ou mis en oeuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté ».

Elle est intermittente, transitoire ou continue.

Indications de la sédation en phase terminale Complications aiguës à risque vital immédiat

(urgence) –Hémorragies cataclysmiques notamment extériorisés –Détresses respiratoires asphyxiques : sensation de

mort imminente par étouffement avec réaction de panique

Symptômes réfractaires (phase terminale ou non) –vécus comme insupportable par le patient –Non soulagés par protocole thérapeutique qui ne

compromet pas la conscience du sujet

Prise de décision : procédure collégiale multisiciplinaire

Consentement du patient et information des proches

Poursuites des mesures d’accompagnement : nursing, soutien des proches, rôle des bénévoles…

Surveillance

Réévaluer le bien fondé de la sédation au cours du temps

Modalités pratiques

Place de la famille

� Informer / Expliquer +++

� Possibilité d’accompagner

En cas de détresse

� Psychologue � Entretien individuel� Réunions d’équipe

Chercher des informations

COMPRENDRE +++

Conclusion

AUTONOMIE

QUALITE DE VIE

“ On ne meurt jamais d’être trop vieux, mais toujours de

maladie...”