11

Trypanosomoses Humaines Trypanosomoses Humaines AfricainesAfricaines

22

► ► 60 millions de personnes exposées60 millions de personnes exposées► environ 500.000 nouveaux cas par an► environ 500.000 nouveaux cas par an► 100 décès par jour► 100 décès par jour► ↓ systèmes de santé (sous-estimation, re-émergence)► ↓ systèmes de santé (sous-estimation, re-émergence)► épidémique en Afrique Centrale► épidémique en Afrique Centrale► pathologie d’importation► pathologie d’importation

33

44

► ► Parasitose provoquée Parasitose provoquée par des protozoaires par des protozoaires flagellés sanguicoles:flagellés sanguicoles:

●● Trypanosoma brucei Trypanosoma brucei gambiensegambiense (Afrique de (Afrique de l’Ouest)l’Ouest)

● ● T. b. rhodesienseT. b. rhodesiense

(Afrique de l’Est(Afrique de l’Est))

► ► Inoculés par la piqûre Inoculés par la piqûre d’une glossined’une glossine

55

LE VECTEURLE VECTEUR

La GlossineLa Glossine

66

AIRE DE DISTRIBUTION DES AIRE DE DISTRIBUTION DES GLOSSINESGLOSSINES

► ► Hétérogénéité de Hétérogénéité de répartition de la répartition de la maladie, foyers maladie, foyers « historiques » et « historiques » et nouveaux foyersnouveaux foyers

77

88

99

1010

1111

1212

IMMUNOPATHOLOGIEIMMUNOPATHOLOGIE

► ► LA GLYCOPROTEINE VARIABLE DE LA GLYCOPROTEINE VARIABLE DE SURFACE (VSG)SURFACE (VSG)

vagues de parasitémie antigéniquement différentesvagues de parasitémie antigéniquement différentes

échappement-dérégulation du système immunitaireéchappement-dérégulation du système immunitaire

- production d’auto-anticorps et gammapathie polyclonale - production d’auto-anticorps et gammapathie polyclonale à IgM majeure (LB)à IgM majeure (LB)

- immunodépression (LT) : rôle de l ’INF-gamma +++- immunodépression (LT) : rôle de l ’INF-gamma +++

- macrophages : production de TNF-alpha- macrophages : production de TNF-alpha

► ► TRYPANO TOLERANCETRYPANO TOLERANCE

* PROFIL EVOLUTIF GENERAL GAMBIENSE : Trypanome

Chancre d’inoculation : trypanome Tableau pseudo-hémopathique

Myocardite

Evolution chronique- Invasion ( 3 semaines à 1 an !)

Phase de latence

Phase de dissémination lymphaticosanguine

NEURO REVERSIBLE RHODESIENSE : Trypanome

Phase de polarisation cérébrale Tableau septicopyohémique

NEURO IRREVERSIBLEMyocardite ++

Léthargie-DécèsEvolution aiguë/sub-aiguëd’un seul tenant

_

_ +

+

Télescopage{

HISTOIRE NATURELLE DE LA HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIEMALADIE

1414

DIAGNOSTIC (1)DIAGNOSTIC (1)

► ► Orientation: Signes d’appel clinique (1)Orientation: Signes d’appel clinique (1) Séméiologie non spécifiqueSéméiologie non spécifique

Fréquence des formes frustes (voyageur)Fréquence des formes frustes (voyageur)

Céphalées rebelles +++Céphalées rebelles +++

Troubles du comportementTroubles du comportement

Éruption cutanée et prurit féroceÉruption cutanée et prurit féroce

Adénopathies +++Adénopathies +++

Infections récurrentesInfections récurrentes

1515

► ► Orientation: Signes d’appel clinique (2)Orientation: Signes d’appel clinique (2) Phase lymphatico-sanguinePhase lymphatico-sanguine Fièvre et altération de l’état généralFièvre et altération de l’état général Éruption cutanée (trypanides)Éruption cutanée (trypanides) HépatomégalieHépatomégalie SplénomégalieSplénomégalie Douleurs musculaires et articulairesDouleurs musculaires et articulaires Troubles endocriniensTroubles endocriniens Oedème du visage et des membresOedème du visage et des membres Atteintes viscérales (cœur et rein)Atteintes viscérales (cœur et rein) Atteinte hématologiqueAtteinte hématologique

1616

► ► Orientation: Signes d’appel clinique (3)Orientation: Signes d’appel clinique (3)

Phase méningo-encéphalitiquePhase méningo-encéphalitique

Majoration des signes précédentsMajoration des signes précédents

Troubles du cycle veille-sommeil (narcolepsie)Troubles du cycle veille-sommeil (narcolepsie)

Production comitialeProduction comitiale

Troubles de la sensibilité (hyperesthésie profonde)Troubles de la sensibilité (hyperesthésie profonde)

Réflexes archaïquesRéflexes archaïques

Syndrome démentielSyndrome démentiel

1717

► ► Orientation: Signes d’appel clinique (4)Orientation: Signes d’appel clinique (4) Cachexie terminale (leucoencéphalite auto-immune Cachexie terminale (leucoencéphalite auto-immune

démyélinisante)démyélinisante) Forme évolutive de l’autochtone Forme évolutive de l’autochtone Infections intercurrentesInfections intercurrentes Troubles de la thermo-régulationTroubles de la thermo-régulation Défaillance cardiaqueDéfaillance cardiaque IatrogénieIatrogénie SuicideSuicide

1818

DIAGNOSTIC (2)DIAGNOSTIC (2)

► ► Présomption:Présomption: ● ● Anomalies hématologiques: pancytopénieAnomalies hématologiques: pancytopénie - anémie inflammatoire- anémie inflammatoire - plasmocytose (cellules de Mott)- plasmocytose (cellules de Mott) - VS supérieure à 100mm à la première heure- VS supérieure à 100mm à la première heure ●● Dysglobulinémie polyclonale à IgMDysglobulinémie polyclonale à IgM ●● Sérologies: ELISA, HAP, IFI (faux positifs +)Sérologies: ELISA, HAP, IFI (faux positifs +) HAP sur carte (test Tryp CATT)HAP sur carte (test Tryp CATT)

1919

DIAGNOSTIC (3)DIAGNOSTIC (3)

► ► Certitude: Mise en évidence du trypanosomeCertitude: Mise en évidence du trypanosome

Suc dermiqueSuc dermique

Frottis sanguinFrottis sanguin

Suc ganglionnaireSuc ganglionnaire

Frottis médullaireFrottis médullaire

Liquide céphalo-rachidienLiquide céphalo-rachidien

Antigène circulant (à venir)Antigène circulant (à venir)

2020

Prélèvement chancre

2121

DIAGNOSTIC (4)DIAGNOSTIC (4)

► ► Extension: stratégie thérapeutique (Stades)Extension: stratégie thérapeutique (Stades)

Critères peu satisfaisantsCritères peu satisfaisants

Examen du LCRExamen du LCR

● ● Présence de trypanosomesPrésence de trypanosomes

ouou

● ● Leucorachie supérieure à 4/mm3Leucorachie supérieure à 4/mm3

● ● Protéinorachie supérieure à 0,40g/lProtéinorachie supérieure à 0,40g/l

EEG (aspects pseudo-périodiques) EEG (aspects pseudo-périodiques)

Imagerie Imagerie

2222

PROSPECTION MEDICALEPROSPECTION MEDICALE

2323

2424

CATT

2525

2626

2727

PRINCIPES THERAPEUTIQUES

► Trypanocides ne passant pas la barrière méningée ● Diamidines: pentamidine (Lomidine®) ● Suramine (Moranyl®)

► Trypanocides franchissant la barrière méningée

Arsenicaux ● Melarsonyl (Trimelarsan®) ● Tryparsamide (Melarsoprol - Arsobal®) Arsenio-résistance, encéphalopathie

DFMO ● Eflornithine

2828

SURAMINE

EFLORNITHINEEFLORNITHINE MELARSOPROLMELARSOPROL

2929

TRAITEMENTTRAITEMENT

3030

LUTTE ANTI-VECTORIELLELUTTE ANTI-VECTORIELLE

► Chimiothérapie pas réaliste (réservoir résiduel et sauvage)

► Pas de perspective vaccinale

► Vecteur cyclique imaginal (glossines): ● méthodes non-chimiques lutte écologique (biotope) lutte génétique (mâles stériles) lutte mécanique (piégeage): méthode de choix ● méthodes chimiques (pulvérisation aérienne)

3131

Aire d’attaque de la glossineAire d’attaque de la glossine

► Gîte: double couvert de feuillage

► Zones dégagées: champs, fleuves, terrains de sport…

3232

Les facteurs spatiaux de Les facteurs spatiaux de risquerisque

Le risque lié à la maladie apparaît quand:Le risque lié à la maladie apparaît quand: ► les recompositions foncières et les spéculations agricoles sont fortes

► la croissance démographique est forte et les densités de population moyennes (30-70 habitants/km2)

► quand les réseaux de circulation et les hameaux (moins de 30 habitants) nombreux

3333

Aires potentielles de la maladie

La présence du vecteur en un endroit donné permet à une maladie de s’y installer pour peu que l’agent pathogène y soit introduit. Ces espaces, portant en eux les conditions biologiques théoriques requises pour l’éclosion de la maladie en représentent les aires potentielles.

3434

Les aires d’expression de la maladie

► L’analyse, qui permet d’identifier et d’estimer le poids réel des différents facteurs, ne peut être efficace qu’aux échelles premières des faits de transmission et de diffusion, les mailles élémentaires [Hervouët, 1997] de fonctionnement des phénomènes épidémiques.

► En s’articulant entre-elles et en se hiérarchisant, elles définissent

les espaces d’expression de la maladie. Ces aires d’expression sont des espaces caractérisés par des combinaisons particulières de facteurs conduisant à l’existence d’une maladie selon une spécificité propre.

► Il s’agit donc d’espaces dans lesquels la rencontre de la vulnérabilité et de l’aléa conduit à la concrétisation du risque selon des modalités propres distinguant cet espace de ses voisins.

3535

Facteurs de transmissionFacteurs de transmission

► Présence humaine régulière et fréquente

► Hôtes « réservoir »

3636

3737

3838

DELTAMETHRINE

IMPREGNATIONIMPREGNATION

PULVERISATIONPULVERISATION

3939

4040

4141

4242

Race N’Dama

4343

4444

PERSPECTIVESPERSPECTIVES

► Utilisation diagnostique du syndrome du cycle veille-sommeil: la maladie du sommeil n’est pas une hypersomnie

● SOREM (Sleep Onset Rapid Eye Mouvement): sommeil paradoxal marqueur d’atteinte centrale

● Polysomnographie utile pour adapter au mieux la stratégie thérapeutique sur le terrain (Buguet A. 2004)

► Recherche et développement thérapeutique d’une maladie négligée:

● Motiver l’industrie pharmaceutique (DFMO) ● Développer de nouvelles molécules (p.o.) (Malvy D et

al. 2005) ● Améliorer l’accès aux soins