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RADICULALGIES

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Rappels anatomiques

2 segments mobiles:rachis cervical (7v)

rachis lombaire (5v)

1 segment immobile: colonne dorsale (12v) où se fixe cage thoracique

3 courbures: lordose cervicale, lombaire et cyphose dorsale

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• Le rachis est composé de 3 parties:

1. Colonne antérieure

Discosomatique

2. Arc postérieur

3. Canal rachidien

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Colonne antérieure

• Disque intervertébral:

fibrocartilage→ rôle de joint élastique et hydraulique

• nucléus pulposus• annulus fibrosus

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Evolution du disque

Enfance: • disque riche en eau, gros et dur• Mais plateaux vertébraux mous car encore en

croissance• Risque de dystrophies vertébrale de croissance

(empreintes discales dans les plateaux:pas inquiétant à l’âge adulte mais douloureux à l’adolescence)

• Cyphose douloureuse de l’adolescence ou maladie de Scheuerman

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Evolution du disque

Adulte:

• plateaux durs et disque encore dur & riche en eau

accidents discaux aigus: lumbago et lombosciatiques ou cruralgies

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Evolution du disque

Personne âgée:

• Le disque se déshydrate, s’affaisse, les plateaux se rapprochent

Discopathies et retentissement sur l’arc postérieur : modification de l’équilibre postèrieur

PS: disque le + gros est L4L5

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Arc postérieur• Formé de

– Pédicules– Articulaires postérieures (aap)– Lames – Épineuses

• Rôle:maintien colonne vertébrale• Conséquences d’une atteinte arc postérieur:

– glissement vertébral vers l’avant: spondylolisthésis (isthmolyse L5/S1, décrochage articulaire du à arthrose 2aire des apophyse articulaire postèrieur L4/L5)

– Glissement vertébral vers l’arrière:rétrolisthésis du a l’isthmolyse

(de même, diminution épaisseur disque entraîne glissement articulaire)

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Canal rachidien

• Moelle épinière s’arrête en L2

• En dessous L2, queue de cheval composée de racines nerveuses sacrées

• Les racines nerveuses sortent par les trous de conjugaisons

C7 entre C6 et C7

L5 entre L5 et S1

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Segment mobile de JUNGHANS

• Unité fonctionnelle composée du disque en avant, des articulaires postérieures et du système ligamentaire

• Tout fonctionne ensemble• L’atteinte d’une partie

entraîne des répercussions sur les autres

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Examen clinique du rachis

• Interrogatoire– Signe fonctionnel: douleur

• Siège, irradiation,• Facteur déclenchant• Durée d’évolution• Horaire:cruralgie reveil • Intensité:• Impulsivité:qd on éternue, toux déclenche la douleur• Signes accompagnants:• Atcd similaires• Profession, mode de vie

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inspection

• Dans le plan frontal: – Scoliose (gibbosité)

• Dans le plan sagittal: – Accentuation des courbures physiologiques:

• Hyperlordose lombaire• Hypercyphose dorsale

– Absence de courbures• Dos plat

– Inversion des courbures• Cyphose lombaire:lors d’hernies discales

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Examen dynamique

• Palpation et percussion de toutes les épineuses

• Pression masses paravertébrales

• Douleurs insertions ligamentaires:insertion des ligt ilio-lombaire pour le niv lombair

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Examen dynamique du rachis lombaire

• Indice de schöber• Distance doigts-sol• Raideur symétrique / raideur

asymétrique=>orientation des pathologie• Extension:mise en charge des articulaires

posterieur• Inflexions latérales:mise en charge des

articulaires posterieur d’1 côté,tension des ligt

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Examen dynamique de la colonne dorsale

• Ampliation thoracique

• Flèche occipitale:distance mur-occiput

• Manœuvre bras-oreille (cyphose fixée=>les bras touchent pas les oreilles)

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Examen dynamique de la colonne cervicale

• Rotation (C1/C2)

• Flexion extension (C3 à C5)

• Latéro-flexion

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radiculalgie

• Définition: Irritation ou compression dans le défilé

inter-disco-apophysaire ou le trou de conjugaison d’une racine nerveuse

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Névralgie cervico-brachiale:NCB

• Douleur de topographie radiculaire du membre supérieur +/- associée à une douleur du rachis cervical

• Traduit une souffrance d’une des racines nerveuses qui constituent le plexus brachial (C5, C6, C7, C8)

• 2 types: – NCB communes dues à cervicarthrose rarement

hernie– NCB symptomatiques d’une affection inflammatoire,

infectieuse ou tumorale

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NCB: diagnostic clinique

Interrogatoire:• Siège de la douleur radiculaire:difficile à définir• Facteur déclenchant:faux mvt,portée• Début progressif ou brutal• Durée d’évolution (aiguë, chronique)• Impulsivité• Facteur apaisant: position fauteuil

club(accoudoir)

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NCB:diagnostic cliniqueExamen clinique:• Syndrome rachidien: attitude antalgique,

torticolis, contracture muscles paravertébraux, limitations des mobilités:raideur en F-E

• Reproduction douleur radiculaire à la mobilisation du rachis cervical et lassègue: étirement du bras avec rotation de la tête controlatmanœuvre de compression axiale de la tête

• Pour confirmer topographie: réflexes ostéotendineux et recherche déficit moteur et sensitif, examen comparatif

• Recherche signes compression médulaire=>signe de gravité=>chirurgie

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NCB C5ROT bicipitalTesting moteur: abduction et rotation externe de l’épaule

NCB C6ROT stylo-radialTesting: flexion coude et prono-supination main

NCB C7ROT tricipitalTesting: extension bras avant-bras et doigts

NCB C8/D1ROT cubito-pronateurTesting: muscles intrinsèques main

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NCB: examens complémentaires

• Systématiques:• Radiographies du rachis cervical de face et de

profil et dynamiques• Biologie: recherche syndrome inflammatoire• 2 ème intention(si signe de gravité):• TDM, IRM, électromyographie:

– si résistance au traitement médical bien conduit, si geste local envisagé(infiltration pr cervicale), si signes de complications ou si NCB symptomatiques

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NCB: diagnostic différentiel

Pathologie de coiffe (tendinite du long biceps) Syndrome de Parsonage Turner:atteinte

radiculaire du plexus secondaire à une vaccination

Syndrome du défilé cervico-thoraco-brachial:compression du nerf après le trou de conjugaison ou due à une cote surnuméraire

Épicondylalgie:épicondylite Syndrome canal carpien/guyon:nerf médian

comprimé dans le canal ulnaire , nerf cubital comprimé

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NCB: traitement

• Repos mais pas stricte: position fauteuil club +/-, collier cervical(en période de crise aigüe),dormir semi-assi coussin sous le bras.

• Ttt médical à la phase aigue: AINS, antalgiques, myorelaxants si contracture

• Traction cervicale avec materiel=> pas sur cervicarthrose

• Infiltration: foraminal ou des articulaires post sous scanner

• Chirurgie si échec du ttt médical bien conduite et si signes de gravité(pour hernies & trou rétréci par arthrose mais pour de l’arthrose simple)

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Lombosciatiques ou lombocruralgies

• Douleur radiculaire du membre inférieur

• Traduit souffrance racines du nerf sciatique (S1ou L5) ou racines du nerf crural (L3 ou L4)

• On distingue:– Lombosciatique ou cruralgie discale– Lombosciatique ou cruralgie non discale– Lombosciatique ou cruralgie symptomatique

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Lombosciatique S1:

Trajet: fesse, face postérieure de la cuisse et jambederrière malléole externe, talon, bord externe du piedROT achilléenTesting: marche sur pointe des pieds

Lombosciatique L5:

Trajet: fesse, face postéro-externe cuisse et jambeen avant malléole externe, dos du pied et gros orteilTesting: marche sur les talons

Lombocruralgie L3 ou L4

Trajet: face antérieure de la cuisse et de la jambeROT rotulienTesting: déficit quadriceps +/- psoas

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LS ou LC discales ou communes

• Sujet jeune• ATCD de lumbagos profession à risque• Facteur déclenchant la douleur dans la jambe:

extension contrariée ou torsion, retrouvé tjs dans la LS discal

• Impulsivité• Clinique:attitude antalgique raideur asymétrique,

lassègue(allongé lever la jambe réveil la douleur), léri pour la LC en extension de cuisse, +/- serré, trajet monoradiculaire précis

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LS ou LC discales

Radiographies (en charge car couché on voit pas tout):

• Rachis lombaire de face:– Pincement bâillement du disque concerné: inclinaison

latérale de la vertèbre su jacente

• Rachis lombaire de profil:– Bâillement postérieur: hernies post avec bâillement du

disque

• Scanner, IRM inutile sf si paralysie

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LS ou LC non discales

• Du sujet jeune:– sur canal lombaire étroit congénital (Verbiest):– sur spondylolisthésis L5/S1 par isthmolyse:fracture de

fatigue de l’isthme=>LS souvent bilatéral

• Du sujet moins jeune ou âgé:– Sur hyperlordose avec arthrose des articulaires

postérieures +/- spondylolisthésis L4/L5 – Sur atteinte segment mobile de Junghans après

arthropathie– Sur canal lombaire rétréci par arthrose des articulaire

post ou ostéophyte dans le canal ou mixte

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LS ou LC non discales sujet âgé

• Survenue progressive• Lombalgique habituel due à l’arthrose• Pas d’impulsivité• Clinique:moins flagrant• Variable selon atteinte, raideur(pas sur

arthrose post) et lassègue non systématique(+/-)

• +/- douleur mise en charge articulaires postérieures

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LS ou LC sur canal lombaire rétréci

• Sujet âgé• Passé lombaire• Claudication radiculaire: douleur des

membres inférieurs survenant au bout d’un périmètre de marche donné & disparaît au repos

• +/- signes atteinte queue de cheval:trouble de l’érection matinal,miction,

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LS ou LC: traitement

• AINS• +/- infiltration épidural ou intra dural entre L3-L4 sans

scanner,foraminal avec scanner• Kinésithérapie: apprentissage hygiène orthopédique

du rachis à sec et en piscine:musculature & gymnastique

• Traitement chirurgical(cure d’hernie discal avec fragilité des disques sous & su jacente post-opératoire avec risque de récidive) si échec traitement médical bien conduit pendant 3 à 6 mois

ou si sciatique paralysante ou si signes d’atteinte queue de cheval

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Prise en charge lombalgie chronique

Prise en charge sur 3 pôles

ORGANIQUE

PROFESSIONNEL:changé de métier, réaménagement du poste de travail.

PSYCHOLOGIQUE: stress, retentissement sur le moral de la douleur chronicité (dépression)

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ECOLE DU DOS

• Rôle de prévention secondaire: prévention des récidives

• Et rôle de prévention tertiaire: pour lombalgie chronique

• Encadrement par un rhumatologue, une ergothérapeute, un kinésithérapeute, un animateur de manutention, une diététicienne +/- une assistance sociale ou un médecin du travail

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ECOLE DU DOS

But:

• Enseigner les bases de la bonne gestuelle du rachis, apprendre à limiter les agressions du rachis, l’hygiène orthopédique du rachis

• Prise de conscience(pas une fatalité) et prise en charge personnelle active des douleurs

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ECOLE DU DOS

3 axes:• Kinésithérapie: gymnastique et hygiène

orthopédique du rachis, auto-entretien nécessaire

• Manutention:apprentissage des règles simples pour soulever du poids et mise en condition professionnelle

• Ergothérapie: conseils d’hygiène de vie et d’économie rachidienne