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Trouble temporo Mandibulaire lors du traitement orthodontiqueCatÃ©gorie : Cas cliniquesPubliÃ© par elisa le 13-Sep-2012 16:00

Pour en savoir plus

Vanessa est une jeune patiente de 15 ans , qui consulte de sa propre initiative pourun traitement orthodontique. Lors de l’entretien elle semble bien déterminée, sesparents restant en retrait. Ils ne se manifestent pratiquement pas, sauf pourindiquer qu’ils se contentent d’accompagner leur fille. Curieusement, ils necomprennent pas la nécessité d’un traitement. Vanessa paraît tendue, se livrantpeu, à la limite de l’agressivité. Elle nous revèle toutefois une persistance de lasuccion du pouce. L’examen exobuccal et fonctionnel dénote une déglutitionprimaire très prononcée, et une antéro-position mandibulaire venant masquer uneproalvéolie maxillaire trop importante. Une grande ouvetture buccale provoque unclaquement de l’articulation gauche.

L’étude du cas objective l’impression clinique.

- Au maxillaire: une endoalveolie, une béance et proalvéolie des incisivesmaxillaires .

- A la mandibule: une rétrognathie avec l’agénésie des canines (!).

Le pronostic d’un traitement réussi nous paraît difficile à ce stade, d’autant que ladéglutition atypique, la persistance de la succion digitale et enfin l’attitude de lapatiente au cours de l’entretien initial nous font douter de sa capacité à supporter lacontrainte d’un traitement aussi lourd.

Nous décidons alors de procéder par étapes :

- Diagnostic du trouble articulaire - Réeducation fonctionnelle du trouble articulaire et de la déglutition - Une réévaluation des comportements de la patiente, apres cette première

étape pour la poursuite du traitement. - Un traitement multiattaches avec extraction des 14 et 24 - L’eventualité d’une chirurgie orthognatique est envisagée et acceptée par la

patiente et ses parents.

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Figure 1 - Cas clinique: Vanessa

L’examen clinique des

ATM révèle une

hyper-mobilité

condylienne, avec un

claquement en fin

d’ouverture. Une

rééducation

fonctionnelle adaptée

(voir articles

précédents) est

prescrite avant le début

de la thérapeutique.

Quant au traitement

orthodontique

proprement dit, nous

avons l’agréable

surprise d’avoir à faire à

une patiente

particulièrement

coopérante et motivée.

Le traitement se déroule

sans encombre.

Au cours dutraitement :l’urgence

Au stade de la rétractionincisive et du port detractions élastiquesintermaxillaires, lapatiente vient nousconsulter en urgence,

pour une douleur et unelimitation de l’ouverturebuccale, qui durentdepuis deux jours,malgré la prised’antalgiques.

Analysefonctionnelle de ladouleur :

- Le siège de ladouleur est localisédans la régionGoniaque gauche,avec uneirradiationantérieure

- La douleur estdécrite commeétant importantede niveau 7 surl’échelleanalogique.

- Elle estpermanente, àtype de crispation.

- Elle augmente avecl’ouverture buccaleet le port destractionsinter-maxillaires (fig. 2).

Examen de la motilitémandibulaire (fig.3) :

L’ouverture buccale estlimitée à 33 mm. Lapatiente souligne quecette limitation est liée àl’apparition d’unedouleur au coté gauche.Les mouvements de

latéralités et depropulsions sontégalement limités.

Examen articulaire(fig.4)

- La palpation despôle externes etpostérieurs desATM ne provoquentaucune sensibilitéaussi bien enposition de repos,qu’au cours desmouvementsmandibulaires.

- Le jeu articulaireguidémanuellements’effectueaisément, sanscontraintes, nefaisant apparaîtreaucune irrégularitédans lesmouvements detranslation ou derotation condyliens.

- En outre lacompressionmanuelle desarticulationsdemeureinsensible.

Examen musculaire(fig.5)

- Les tests decontre-résistancessont positifs. Unesensibilitémandibulaire estprovoqué sur tous

les tests, aussi bienen occlusion(statique) qu’eninocclusion(dynamique).

- La palpationmusculaire met enévidence des «bandesmusculaires »tendues etdouloureuses surle Massetersuperficiel gauche.La palpation sousle rebordposterieur de labranchehorizontale gauchede la mandibuleprovoqueégalement unesensibilité. Celle–ciest attribuée aumuscle PtérigoïdienMédial.

Le diagnostic

- Douleur : aiguë - ATM : Néant - Muscles : myosite

du Masséter et duPtérygoïdien Médial

Hypothèsediagnostique

Aux dires de la patientela douleur apparaît à lamastication et au portdes élastiques detraction intermaxillairesde « Classe 2 » . Ceux-ci

ont été portés de façonpermanente etvraisemblablementexcessive. Laprescription habituelledu port de cesaccessoires étantréservée à un portnocturne. Lepositionnementmandibulaire consécutifau port de cesaccessoires met enactivité de nouveauxtrousseaux musculaires,amenés à résister à desforces inhabituelles enintensité, en direction eten durée. Il en résulteune activité musculairedébordant les capacitésd’adaptation et derésistance musculaire.Le traumatismemusculaire estsuffisament importantpour provoquer uneréduction importante dela motilité mandibulaire;ce qui nous a écarté dudiagnostic d’une simplecourbature musculaire..

TRAITEMENT DUTROUBLETEMPORO-MANDIBULAIRE ETDESCOMPORTEMEN

TSDYSFONCTIONNELS

Les recommandationsactuelles de traitementssont :

- Pour la myosite:

- Un traitementanti-inflammatoireet antalgique.

- Une orthèse destabilisation.

- Des exercices derelaxation etmassagesmusculaires.

- Une mise au reposmandibulaire parévitement d’effortet une alimentationmolle.

- Pour notre patiente:nous avons opté pourune solution médicale etorthopédique enpremière intentention.

- Interruptiontemporaire du

traitementorthodontique,ainsi que le portdes élastiques detractionintermaxillaire.

- Un traitementinitial paranti-inflammatoireet antalgique surune durée de 15jours ; accompagnéde massages etd’exercicesd’étirementmusculaire.

- La réponse rapideà ce traitementpréliminaire nous adispensé de laprescription d’uneorthèse occlusale.

L’examen clinique deréévaluationfonctionnelle, cinqsemaines plus tard, enfin de traitement révèleque le symptômedouloureux acomplètement disparu.L’examen cliniquemontre aussi un boncontrôle musculaire dela motricitémandibulaire etarticulaire. Lamusculature estinsensible à la palpationet développe une bonnesymétrie etsynchronisme lors de lacontraction. On noteratoutefois quelques «

bandes tendues » surles masseterssuperficiels droit etgauche.

Conclusion

Certaines modalitésthéapeutiques telles quel’hyperpropulsionmandibulaire ou le portdes élastiques detraction intermaxillairesde Classe II sontincriminés dansl’étiologie des « ADAMs», sans distinction de lapart articulaire ou de lapart musculaire dutrouble; et surtout sansaucune preuve cliniquebasée sur des études «controlées » par desprotocolesscientifiquement admisaujourd’hui.

Il peut y avoir uneconcomitance d’untrouble et d’untraitement sans pourautant qu’il y ait unerelation de cause àeffet. On comprendaujourd’hui le danger devouloir généraliser ouvalider une hypothèse àpartir d’un nombrelimité de cas.

Pour notre patiente unexamen cliniquemusculo-articulaire a étépratiqué avant letraitementorthodontique. Untrouble léger a étéidentifié et géré sansdifficulté en début detraitement.

Un second trouble estapparu en cours detraitement, celui-ci n’aaucun lien avec lepremier: il s’agit d'untrouble musculaire lié àun excès de port desélastiques. Il n’y a pasd’atteinte oud’implication articulaire.

En pratiqueorthodontique, lagestion de ces troublesne peut se faire qu’avecune bonne connaissanced’un examen cliniqueapproprié, ainsi qu’unebonne connaissance dudiagnosticmusculo-articulaire del’ATM. La majorité descas trouvent leurrésolution par desthérapies simplesaccopagnées d’unerééducationfonctionnelle adaptée.

Une « orthopédietemporo-mandibulaire »doit pouvoir etremaitrisée par tous lesorthodontistes, pour unegestion aussi efficaceque sereine de leurpratique clinique.

Figure 2 - Analyse dusymptôme

Figure 3 - Examen de lamotilité mandibulaire

Figure 4 - Examenarticulaire

Figure 5 - Examenmusculaire

Figure 6 - Cas clinique début et fin de traitement

Fig.7 -Documentsetradiographies dedebutet findetraitement

AnalyseProcuste

ANNEXE

Lesbandestendues :

Faisceauxdefibresmusculairesperceptibles à lapalpation.Leurprésenceindique uneactivitémusculaireélevée.

Lamyosite

Inflammationdouloureusegénéralisée,intéressanttoutlemuscle ;ellepeutégalementsurvenir auniveau desattachestendineuses.

Douleur :aiguë.Sensibilitérégionale,parirradiation.

Amplitude

desmouvements :limitationdue àladouleur etàl'œdème.

Divers : Oedèmepossible.Associée àuntraumatisme ou àuneinfection, ouà unexcèsdefonctionnement.

Traitementde lamyosite

Ergothérapie:

alimentation

semi-liquide,

éviter

excès

efforts

mouvements. -

Contention

mandibulaire:

orthèse

stabilisation

recouvrement

occlusal -

Pharmacothérapie:

anti-inflammatoires,

antalgiques. -

Kinésithérapie:

massages,

exercices

d’étirements

musculaires,

recoordination.

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