ALGER 14-15 Novembre 2014 Dr A. VIARD
ULCERES VEINEUX PRISE EN CHARGE
Définition Physiopathologie Diagnostic Traitement
ALGER 14-15 Novembre 2014
DEFINITIONS / GENERALITES
Ulcère de jambe
• perte de substance cutanée (épidermique et dermique)
• chronique : ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois
• située sous le genou (1/3 distal le + souvent)
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DEFINITIONS / GENERALITES
Important problème de santé publique:
- complications, hospitalisations
- charge de travail des soignants
- confort du malade
- coût ++++
1 à 2 % de la population générale
90 % des patients ont + de 60 ans
10 000 euros / plaie / 1 milliard $ USA
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CAUSES
Causes vasculaires +++++
– Insuffisance veineuse chronique: 60-70 %
ulcère veineux
– Artériopathie: 10 % ulcère artériel
– Mixte: 20 % ulcère mixte
– Artériolaire:
ulcère par angiodermite nécrotique
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CAUSES
A part :
– plaies neuropathiques pieds
plaies du pied diabétique
– ulcères de pression = Escarres
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CAUSES
Autres causes (1)
– Traumatismes:
• Physiques
• Chimiques
• Thermiques (brûlures)
– Lymphœdèmes, œdèmes majeurs (cardiaques)
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CAUSES
Autres causes (2)
– Infectieuses (érysipèle, echtyma, ostéomyélite,
pyodermite à pyocyanique, mycobactérioses, parasitoses…)
– Dermatologiques (pyoderma gangrenosum,
maladies bulleuses, radiodermite…)
– Tumorales (carcinomes, lymphomes, mélanome,
sarcomes, métastases)
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CAUSES
Autres causes (3) rares – Hématologiques (hypercoagulabilité,
syndromes myélo et lympho-prolifératifs, anémies hémolytiques)
– Vasculites (lupus, péri-artérite noueuse)
– Divers (médicaments, goutte, calcinoses…)
– Pathomimie
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PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux
Altération du réseau veineux et/ou Dysfonctionnement pompe articulaire / musculaire
Stase veineuse / Hyperpression veineuse
Œdème / Dégâts dans la microcirculation
Ulcération
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Bases Physiologiques
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90% 10%
Semelle plantaire
Contraction musculaire
ASPIRATION
ACCELERATION
PRESSION
Vis à fronte Respiratoire
VF Cardiaque
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Bases Physiopathologiques
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HYPERPRESSION VEINEUSE
STASE VEINO CAPILLAIRE
INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE
Bases Physiopathologiques
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ALTERATION DE LA POMPE VALVULOMUSCULAIRE
PRESSION VEINEUSE à la CHEVILLE
Bases Physiopathologiques
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Hyper-pression
STASE CAPILLARO VEINULAIRE
HYPER PERMEABILITE CAPILLAIRE
OEDEME par SURCHARGE
LYMPHATIQUE
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Flux liquidiens capillaires
Pression hydrostatique (≠ P capillaire/P tissu)
Pression oncotique
Perméabilité capillaire
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EAU Electrolytes Protéines
(90%)
FILTRATION
Lymphatique 10%
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Histopathologie
OEDEME : augmentation du liquide interstitiel
Pression capillaire
Pression Oncotique
Perméabilité Capillaire
Drainage Lymphatique
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La loi de Starling dit que:
si la pression hydrostatique est supérieure à la pression oncotique, l'eau a tendance à sortir des capillaires. Au contraire, si c'est la pression oncotique qui est supérieure l'eau est attirée à l'intérieur du capillaire
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Bases Physiopathologiques
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LUMIERE VASCULAIRE MILIEU INTERSTICIEL
Gradient de pression Transmurale.
Pression osmotique tissulaire,
Pression hydrostatique
Pression osmotique, plasmatique
Pression tissulaire perivasculaire,
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Inflammation
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Dilatation capillaire
Extravasation érythrocytaire Fuite macromolécules et fibrinogène
Piégeage leucocytaire, activation endothéliale et relargage de: cytokines pro inflammatoires (dont le TNF alpha et le TGF bêta), de radicaux libres, d’enzymes protéolytiques responsables d’altérations endothéliales et tissulaires des troubles rhéologiques et des troubles de la fibrinolyse ;
Au niveau microcirculatoire
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Au niveau microcirculatoire (2)
– la théorie du manchon de fibrine pericapillaire gênant la diffusion de l’oxygène est moins retenue ;
– altération du microenvironnement et de la régulation de la matrice extracellulaire : rôle fibrosant du TGF bêta, induction d’apoptose par le TIMP-3 ;
– les troubles sont aggravés par une surcharge du système lymphatique (microangioapthie lymphatique).
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PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux
1) Altération du réseau veineux superficiel
insuffisance veineuse superficielle :
– varices essentielles
– Secondaire à insuffisance veineuse profonde
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PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux 2) Altération réseau veineux profond
insuffisance veineuse profonde : – maladie post-phlébitique
– insuffisance valvulaire profonde primitive
obstruction (par la thrombose)
reflux (destruction valvulaire)
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PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux
Les varices ne sont donc qu’une cause d’ulcère veineux: « ulcère variqueux »
Ce terme ne s’applique pas { l’ulcère post-thrombotique.
Ne plus employer le terme d’«ulcère variqueux » avant de connaître l’origine précise de la plaie.
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DIAGNOSTIC ulcère veineux
1) Caractéristiques de l’ulcère veineux:
– Malléolaire (interne ou externe)
– Indolore ou moyennement douloureux
– Superficiel
– Suintant
– Bords irréguliers / en pente douce
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ULCERE VEINEUX ULCERE ARTERIEL
Sus malléolaire face interne /unique Distal sous malléolaire /multiple
Grande taille Petite taille
Bords souples parfois eversés Bords droits
Plus ou moins profond Creusant atone surinfecté
Douleur moyenne DOULEUR + + + + +
Eczématisation peri ulcéreuse Peau fine froide dépilée
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ulcère veineux circonférentiel
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DIAGNOSTIC ulcère veineux 2) Terrain:
– Femme > homme
– Antécédents de phlébite / varices
3) Signes d’insuffisance veineuse:
– Varices / varicosités
– Œdème (vespéral) des membres inférieurs
– Dermite ocre: tâches brunes (parfois confluentes en nappes)
– Dermite de stase (« eczéma variqueux »)
…/… Dr A. VIARD
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DIAGNOSTIC - ulcère veineux
– Hypodermite scléreuse: placards de peau dure, parfois inflammatoire (ce n’est pas un érysipèle !)
quand étendue → « guêtre scléreuse »
…/…
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DIAGNOSTIC ulcère veineux
– Atrophie blanche: plaques blanc-ivoire parsemées de télangiectasies, de siège surtout malléolaire interne, pouvant s’ulcérer (douleurs +++)
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ALGER 14-15 Novembre 2014 Dr Alain VIARD
Angiologue 09000 FOIX
Des Plaies Artérielles …
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Angiologue 09000 FOIX
Des Plaies Artérielles …
DIAGNOSTIC ulcère veineux
– Papillomatose cutanée: aspect verruqueux
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DIAGNOSTIC ulcère hydrostatique
Ressemble ++ à un ulcère veineux mais sans insuffisance veineuse objectivable
Causes:
– sédentarité : position assise jambes pendantes prolongée, marche à « petits pas »
– dysfonctionnement
• pompe articulaire (cheville): ankylose
• pompe musculaire (mollet): pathologies neuro-musculaires
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ALGER 14-15 Novembre 2014
Des Plaies Atypiques …
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Des Plaies Atypiques …
Ulcère à HYDREA
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DIAGNOSTIC ulcère mixte
Composante artérielle et veineuse
A le plus souvent les caractéristiques d’un ulcère veineux (malléolaire, dermite ocre), mais douleurs inhabituelles ou cicatrisation retardée malgré un traitement adapté de l’ulcère veineux
Dr A. VIARD
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COMPLICATIONS
• Surinfection – locale: souvent à pyocyanique
– loco-régionale: érysipèle (streptocoque), ostéo-articulaire (pied diabétique)
– générale: septicémie, tétanos
• Allergie de contact à un ou plusieurs topiques utilisés pour les pansements
• Douleurs
• Baisse de l’autonomie, voire grabatisation
• Cancérisation de l’ulcère Dr A. VIARD
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1) Bilan étiologique
– écho-doppler veineux des MI recherche une altération du réseau veineux
superficiel et/ou profond > cartographie
– doppler artériel des MI, avec mesures des
pressions de perfusion (IPS) /Systoe
dépiste sténoses / thromboses artérielles
évalue leur compensation distale ou non
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Si { l’issue de ce 1er bilan vasculaire, on trouve une cause artérielle:
– artériographie des MI (en vue d’une éventuelle revascularisation chirurgicale)
– recherche d’autres localisations athéromateuses (carotides, coronaires)
– recherche des facteurs de risque (HTA, hypercholestérolémie, diabète)
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EXAMENS COMPLEMENTAIRES
2) Bilan nutritionnel
– glycémie
– protidémie, albuminémie
– NFS, fer, ferritininémie
– parfois calcul des ingestats (diététicienne)
3) Si suspicion d’infection ostéo-articulaire
– Bilan inflammatoire: CRP, NFS (GB), VS
– Radiographies, scintigraphie osseuse, IRM
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TRAITEMENT
Essentiel du Traitement = traitement étiologique
TRAITER LA CAUSE DE l’ULCERE +++
Les soins locaux sont accessoires
Aucun pansement ne fait cicatriser si la cause de l’ulcère n’est pas maîtrisée
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TRAITEMENT Traitement étiologique
1) ULCERE
2) VARICES – compression veineuse + + +
– repos au lit 2 X/jour, proscrire position assise jambes pendantes, marcher + +
Éduquer malade et son entourage +++
– cure chirurgicale de varices, sclérothérapie
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TRAITEMENT
– kinésithérapie: mobilisation des chevilles (ankylose),
rééducation d’une pathologie neuro-musculaire
– Éviter la chaleur
– les phébotoniques n’ont pas d’intérêt dans l’UDJ
Dr A. VIARD
TRAITEMENT
3) Dans tous les cas:
– Marcher régulièrement
– Alimentation riche en protéines,
– fruits&légumes
– Lutter contre le surpoids (limiter sucres et graisses)
– Eviter les traumatismes
– Vérifier VAT Dr A. VIARD Alger 14-15 Novembre 2014
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TRAITEMENT
Les soins locaux toute plaie chronique est colonisée de façon
normale par une flore polymicrobienne
cette colonisation n’est pas nuisible à la
cicatrisation (au contraire)
surinfection rare (prolifération excessive d’un
germe en particulier)
pas de prélèvements bactériologiques
(indications rares et précises)
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TRAITEMENT
Soins de plaie chronique = soin propre (et non stérile)
Les antiseptiques sont inutiles et nuisibles (allergie, irritation, retard cicatrisation)
Les antibiotiques locaux sont inutiles, sauf rares indications (sulfadiazine
argentique=flammazine, métronidazole)
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TRAITEMENT
• Importance de la détersion mécanique: – Si ulcère fibrino-nécrotique
– Si indolore ou prémédication antalgique efficace
• Déconseillée voire contre-indiquée si : – Artérite des MI
– Angiodermite nécrotique (aggravation)
• BUT: raccourcir la phase de détersion : – Diminution risque infectieux
– Accélération cicatrisation
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Détersion contre-indiquée !
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CHOIX D'UN PANSEMENT EN FONCTION DU STADE DE PLAIE
fibrineuse bourgeonnement
Epithélialisation
hydrocolloides + + +
hydro cellulaires + + +
hydro fibres + + -
alginates + + -
Pansements gras + + -
Charbon + + +
Polymères + - -
Film polyuréthanes + - +
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REGLES
Pansements >>> CICATRISATION COMPLETE
PAS DE TESTS THERAPEUTIQUES
Si un ulcère dit variqueux n’a pas cicatrisé de la moitié de sa surface initiale dans un délai de 30 jours, il est indispensable de revoir le diagnostic étiologique et le traitement appliqué.
Cette nécessité devient une obligation si l’ulcère s’agrandit !
Si un ulcère variqueux a cicatrisé de la moitié de sa surface initiale dans le délai de 30 jours,
il n’est pas nécessaire de revoir le diagnostic, ni de changer de traitement.
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NB
HYDROFIBRES particulièrement indiqués pour les plaies très suintantes et/ou infectées.
ALGINATES particulièrement indiqués pour les plaies très suintantes, et/ou infectées et hémorragiques.
HYDROCELLULAIRES ne se délitent pas dans la plaie donc indiqués sur les plaies avec macération en périphérie pour les formes non-adhérentes.
HYDROGELS indiqués dans les plaies sèches car relarguent de l'eau dans la plaie ; nécessitent un recouvrement par film de polyuréthane.
CHARBONS indiqués dans les plaies malodorantes surinfectées
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