Tribunal des affaires du Tribunal des affaires du coeurcoeurDysfonction VG : Faut-il implanter Dysfonction VG : Faut-il implanter
un défibrillateur de façon un défibrillateur de façon systématique : Oui. Nicolas Sadoul, systématique : Oui. Nicolas Sadoul,
Nancy, FranceNancy, France
Conflits d’intérêts :Conflits d’intérêts :Consultant Consultant Biotronik, Boston, Biotronik, Boston, Medtronic, Saint Medtronic, Saint Jude et Sorin Ela Jude et Sorin Ela
Quelle est la question ?Quelle est la question ?♥ Dysfonction ventriculaire gauche : Dysfonction ventriculaire gauche :
faut-il implanter un défibrillateur de faut-il implanter un défibrillateur de façon systématique ?façon systématique ?
♥ Qu’est ce qu’une dysfonction Qu’est ce qu’une dysfonction ventriculaire gauche ? ventriculaire gauche ? ♥Moi, j’ai mis la barrière à 30%Moi, j’ai mis la barrière à 30%♥Mais on peut aussi la mettre à 35%Mais on peut aussi la mettre à 35%
♥ Ne parlons nous que de la prévention Ne parlons nous que de la prévention primaire ? Oui, bien sur car sinon, …primaire ? Oui, bien sur car sinon, …
♥ La question n’est pas « la La question n’est pas « la dysfonction VG est dysfonction VG est la seule la seule techniquetechnique qui justifie l’implantation qui justifie l’implantation d’un DAI »d’un DAI »
Maître Lazarus va vous Maître Lazarus va vous diredire♥ La FEVG, ce n’est pas bien : C’est fauxLa FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux
♥ La FEVG n’est pas un critère suffisant et il La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer d’autres critères de risquefaut associer d’autres critères de risque
♥ C’est totalement faux en 2009 C’est totalement faux en 2009 ♥ Le DAI coûte cher. Le DAI coûte cher. ♥ Tout coûte cher en médecine et le DAI est Tout coûte cher en médecine et le DAI est
loin d’être le plus cher !loin d’être le plus cher !♥ Le DAI est inutile chez les personnes Le DAI est inutile chez les personnes
âgées. âgées. ♥ C’est faux, et comme disait Jacques Chirac C’est faux, et comme disait Jacques Chirac
en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel Jospin ou Arnaud) pour délit de sale Jospin ou Arnaud) pour délit de sale gueule »gueule »
♥ Le DAI est inutile chez les trop maladesLe DAI est inutile chez les trop malades♥ C’est vrai, mais cela fait partie des contre-C’est vrai, mais cela fait partie des contre-
indicationsindications
La FEVG, ce n’est pas bien. Risk La FEVG, ce n’est pas bien. Risk stratification for SCD. stratification for SCD. Golberger et al. Golberger et al.
Circulation 2008Circulation 2008
♥ “ “LVEF is the most widely used measure LVEF is the most widely used measure for LV systolic function”for LV systolic function”♥ “… “… LVEF offers several distinct LVEF offers several distinct
advantages over many other risk advantages over many other risk stratification measures in terms of stratification measures in terms of accessibility by a large number of patients accessibility by a large number of patients and the ease of measurement and and the ease of measurement and interpretation by physicians”interpretation by physicians”♥ “ “Reduced LVEF Reduced LVEF (“dysfonction VG”)(“dysfonction VG”) has has
been the most consistently reported risk been the most consistently reported risk factor of overall mortality and SCD in the factor of overall mortality and SCD in the heart failure population”heart failure population”
L’état des lieuxL’état des lieux♥ Toutes les études de prévention primaire Toutes les études de prévention primaire
dans la cardiopathie ischémique, la dans la cardiopathie ischémique, la cardiopathie dilatée et l’insuffisance cardiopathie dilatée et l’insuffisance cardiaque ont été faites cardiaque ont été faites avec la FEVGavec la FEVG comme critère d’inclusioncomme critère d’inclusion♥ Tantôt unique (Madit 2)Tantôt unique (Madit 2)♥ Tantôt associé (Madit 1, MUSTT, Definite, CAT, Tantôt associé (Madit 1, MUSTT, Definite, CAT,
Amiovirt…) Amiovirt…)
♥ Toutes les études de prévention primaire Toutes les études de prévention primaire dans la CRT ont été faites avec comme dans la CRT ont été faites avec comme critères d’inclusion la largeur des QRScritères d’inclusion la largeur des QRS et et la la FEVGFEVG
♥ Résultat : Résultat : Dans la CI et la CMD, toute la Dans la CI et la CMD, toute la stratification du DAI repose sur la FEVGstratification du DAI repose sur la FEVG
Les indications du DAILes indications du DAI♥ Études de prévention primaireÉtudes de prévention primaire♥ Cardiopathies ischémiques : MADIT, Cardiopathies ischémiques : MADIT,
MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit …MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit …♥ CMD: Amiovirt, CAT, Definite, CMD: Amiovirt, CAT, Definite, ♥ CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD
HeFTHeFT♥ CHF + QRS larges : Companion et al.CHF + QRS larges : Companion et al.
♥ Etudes de prévention secondaireEtudes de prévention secondaire♥ Cardiopathies ischémiques+++Cardiopathies ischémiques+++
CAD (CAD (MIMI ≥ ≥1 month1 month), LVEF ≤ 0.3 ), LVEF ≤ 0.3
R*R*
ICD ICD (742)(742)
Conventional Conventional (490)(490)
+ EEP+ EEPFollow-upFollow-up
(mean : around 2 years)(mean : around 2 years)
ββ--, ACE , ACE inhibitors, no inhibitors, no
AAAA
MADIT II trial MADIT II trial (NEJM 2002;346:873-83)(NEJM 2002;346:873-83)
1 232 patients : 3 :2 1 232 patients : 3 :2 ratio ratio
Kaplan Meier estimates of the Kaplan Meier estimates of the probability of survivalprobability of survival
P<0.007P<0.007
Hazard ratios and 95% CI for death from any Hazard ratios and 95% CI for death from any causecause
Plus la FE est Plus la FE est basse,basse,plus le plus le malade malade meurtmeurt
Les indications du DAILes indications du DAI♥ Études de prévention primaireÉtudes de prévention primaire♥ Cardiopathies ischémiques : MADIT, Cardiopathies ischémiques : MADIT,
MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit …MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit …♥ CMD: Amiovirt, CAT, Definite, CMD: Amiovirt, CAT, Definite, ♥ CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD
HeFTHeFT♥ CHF + QRS larges : Companion et al.CHF + QRS larges : Companion et al.
♥ Etudes de prévention secondaireEtudes de prévention secondaire♥ Cardiopathies ischémiques+++Cardiopathies ischémiques+++
SCD-HeFT enrollment SCD-HeFT enrollment schemescheme
DCM ± CAD and CHFDCM ± CAD and CHF
EF ≤ 35%EF ≤ 35%
NYHA Class II or IIINYHA Class II or III
6 minutes walk, Holter6 minutes walk, Holter
RR
PlaceboPlacebo ICDICDAmiodaroneAmiodarone
(n = 845)(n = 845) (n = 829)(n = 829)(n = 847)(n = 847)
Mortality by intention-to-treatMortality by intention-to-treat
NEJM 2005;352:225-37NEJM 2005;352:225-37
SCD-HeFT: Sub group analysisSCD-HeFT: Sub group analysis
Hazard ratios for the comparison of ICD with placebo in various subgroups of interest
Plus la FE est Plus la FE est basse,basse,plus le plus le malade malade meurtmeurt
Donc, plus la Donc, plus la FE est basse, FE est basse,
plus faut plus faut l’implanter, l’implanter,
CQFD…CQFD…
Recommandations de classe IA en Recommandations de classe IA en post IDMpost IDM
♥ ICD therapy is indicated in patients with ICD therapy is indicated in patients with LVEF ≤35% due to prior myocardial LVEF ≤35% due to prior myocardial infarction (MI)infarction (MI) who are at least 40 days post- who are at least 40 days post-MI and are in functional class II or IIIMI and are in functional class II or III
♥ ICD therapy is indicated in patients with LV ICD therapy is indicated in patients with LV dysfunction due to prior MI who are at least dysfunction due to prior MI who are at least 40 days post-MI, have 40 days post-MI, have an LVEF ≤30%, and an LVEF ≤30%, and are in NYHA functional class Iare in NYHA functional class I
♥ All primary ICD prevention ICD All primary ICD prevention ICD recommendations apply only to patients who recommendations apply only to patients who are receiving OMT and have reasonable are receiving OMT and have reasonable expectation of survival with good functional expectation of survival with good functional capacity for more than 1 yearcapacity for more than 1 year
♥ Classe IIa, niveau de preuve B : Classe IIa, niveau de preuve B :
CMD avec FE < 30% et NYHA II ou CMD avec FE < 30% et NYHA II ou
III. III. ♥ Class I, level of evidence B : Class I, level of evidence B : ICD ICD
therapy is recommended… in therapy is recommended… in
patients with non ischemic DCM patients with non ischemic DCM
who have an who have an LVEF ≤ 30 to 35% LVEF ≤ 30 to 35%
and are in NYHA class II or IIIand are in NYHA class II or III
Indications de classe I et II dans Indications de classe I et II dans la CMDla CMD
Maître Lazarus va vous Maître Lazarus va vous diredire
♥ La FEVG, ce n’est pas bien : C’est La FEVG, ce n’est pas bien : C’est fauxfaux
♥ La FEVG n’est pas un critère La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer suffisant et il faut associer d’autres critères de risqued’autres critères de risque
♥ C’est totalement faux en 2009 C’est totalement faux en 2009
Les autres critères. SVP: Valeur prédictive de TV/FV dans Madit 2
Risque de TV ou FV
Madit 2 : autant de TV/FV que l’EEP soit positive ou nonMadit 2 : autant de TV/FV que l’EEP soit positive ou nonSVP+ SVP+ TV; SVP- TV; SVP- FV FV
Idem dans Madit 1: VPN de l’EEP non optimale
Daubert, JACC 2006
Buxton NEJM 2000Buxton NEJM 2000
Cantillon JACC 2007Cantillon JACC 2007
♥ L’alternance de l’onde T permet L’alternance de l’onde T permet d’identifier un groupe non menacé de d’identifier un groupe non menacé de TV/FV chez les patients à dysfonction VGTV/FV chez les patients à dysfonction VG
♥ CependantCependant le taux d’évènements dans le taux d’évènements dans ce groupe suggère qu’on n’identifie pas ce groupe suggère qu’on n’identifie pas ainsi un groupe à suffisamment bas ainsi un groupe à suffisamment bas risque pour éviter le défibrillateur risque pour éviter le défibrillateur
♥ Il en est de même pour les autres Il en est de même pour les autres marqueurs ECG étudiésmarqueurs ECG étudiés
L’alternance de l’onde T
Camm HRS 2009
Maître Lazarus va vous Maître Lazarus va vous diredire
♥ La FEVG, ce n’est pas bien : C’est La FEVG, ce n’est pas bien : C’est fauxfaux
♥ La FEVG n’est pas un critère La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer suffisant et il faut associer d’autres critères de risqued’autres critères de risque
♥ C’est totalement faux en 2009 C’est totalement faux en 2009 ♥ Le DAI coûte cher. Le DAI coûte cher. ♥ Tout coûte cher en médecine et le Tout coûte cher en médecine et le
DAI est loin d’être le plus cher !DAI est loin d’être le plus cher !
IIaryary Prevention : cost-concern Prevention : cost-concern
Camm J et al. Eur Heart J Camm J et al. Eur Heart J 20072007
Camm et al. Eur Heart J Camm et al. Eur Heart J 20072007
IIaryary Prevention : cost- Prevention : cost-concernconcern
2 M
300 000 61 000 24 000 27 000
0
200 000
400 000
600 000
800 000
1 000 000
1 200 000
1 400 000
1 600 000
1 800 000
2 000 000
gendarmes
couchés
campagne
téléphone en
voiture
air bag passager air bag
conducteur
DAI
Cost effectiveness Cost effectiveness $/année de vie $/année de vie ssauvéeauvée
Maître Lazarus va vous Maître Lazarus va vous diredire
♥ La FEVG, ce n’est pas bien : C’est fauxLa FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux♥ La FEVG n’est pas un critère suffisant et il La FEVG n’est pas un critère suffisant et il
faut associer d’autres critères de risquefaut associer d’autres critères de risque♥ C’est totalement faux en 2009 C’est totalement faux en 2009 ♥ Le DAI coûte cher. Le DAI coûte cher. ♥ Tout coûte cher en médecine et le DAI est Tout coûte cher en médecine et le DAI est
loin d’être le plus cher !loin d’être le plus cher !♥ Le DAI est inutile chez les personnes Le DAI est inutile chez les personnes
âgées. âgées. ♥ C’est faux, et comme disait Jacques Chirac C’est faux, et comme disait Jacques Chirac
en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel Jospin) en discrimination pour délit de sale Jospin) en discrimination pour délit de sale gueule »gueule »
Groeneveld PW et al. Heart Rhythm 2008
DAI et senior
P<0,001
“…primary prevention ICDs are beneficial and cost-effectiveamong the elderly…”
Mean age = 76
Maître Lazarus va vous Maître Lazarus va vous diredire♥ La FEVG, ce n’est pas bien : C’est fauxLa FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux
♥ La FEVG n’est pas un critère suffisant et il La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer d’autres critères de risquefaut associer d’autres critères de risque
♥ C’est totalement faux en 2009 C’est totalement faux en 2009 ♥ Le DAI coûte cher. Le DAI coûte cher. ♥ Tout coûte cher en médecine et le DAI est Tout coûte cher en médecine et le DAI est
loin d’être le plus cher !loin d’être le plus cher !♥ Le DAI est inutile chez les personnes Le DAI est inutile chez les personnes
âgées. âgées. ♥ C’est faux, et comme disait Jacques Chirac C’est faux, et comme disait Jacques Chirac
en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel Jospin) en discrimination pour délit de sale Jospin) en discrimination pour délit de sale gueule »gueule »
♥ Le DAI est inutile chez les trop maladesLe DAI est inutile chez les trop malades♥ C’est vrai, mais cela fait partie des contre-C’est vrai, mais cela fait partie des contre-
indicationsindications
Pas les trop maladesPas les trop malades. MADIT 2 . MADIT 2 stratification : Clinical stratification : Clinical
variables onlyvariables only♥ LVEF < 30%LVEF < 30%♥ NYHA > IINYHA > II♥ Age > 70Age > 70♥ QRS > 120 msQRS > 120 ms♥ AFAF♥ BUN > 26 BUN > 26
mg/dlmg/dlAll primary ICD prevention ICD All primary ICD prevention ICD recommendations apply only to patients recommendations apply only to patients who are receiving OMT and have who are receiving OMT and have reasonable expectation of survival with reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 good functional capacity for more than 1 yearyear
Au totalAu total♥ En 2009, il faut implanter de façon
systématique les patients qui ont une dysfonction VG sévère
♥ Ce sont des indications de classe IA ♥ Et à l’heure de l’EBM...♥ En respectant bien sur les contre-indications
(patients trop malades, trop âgés, ...), ♥ comme toujours en médecine (simple bon sens
!)♥ En se rappelant que
♥ ce sont les patients qui ont la dysfonction VG la plus sévère qui profitent le plus du DAI
♥ et qu’aucun autre facteur de risque de mort subite n’a montré une telle efficacité dans la prédiction de la MSC
Car, comme le dit fort Car, comme le dit fort justement Maître Lazarusjustement Maître Lazarus
« Il faut faire comprendre au malade que c’est l'arythmie qui est dangereuse, pas le défibrillateur »
Arnaud Lazarus, JESFC 2009
Merci de Merci de votre votre
attention attention
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