Tribunal des affaires du Tribunal des affaires du coeurcoeurDysfonction VG : Faut-il implanter Dysfonction VG : Faut-il implanter

un défibrillateur de façon un défibrillateur de façon systématique : Oui. Nicolas Sadoul, systématique : Oui. Nicolas Sadoul,

Nancy, FranceNancy, France

Conflits d’intérêts :Conflits d’intérêts :Consultant Consultant Biotronik, Boston, Biotronik, Boston, Medtronic, Saint Medtronic, Saint Jude et Sorin Ela Jude et Sorin Ela

Quelle est la question ?Quelle est la question ?♥ Dysfonction ventriculaire gauche : Dysfonction ventriculaire gauche :

faut-il implanter un défibrillateur de faut-il implanter un défibrillateur de façon systématique ?façon systématique ?

♥ Qu’est ce qu’une dysfonction Qu’est ce qu’une dysfonction ventriculaire gauche ? ventriculaire gauche ? ♥Moi, j’ai mis la barrière à 30%Moi, j’ai mis la barrière à 30%♥Mais on peut aussi la mettre à 35%Mais on peut aussi la mettre à 35%

♥ Ne parlons nous que de la prévention Ne parlons nous que de la prévention primaire ? Oui, bien sur car sinon, …primaire ? Oui, bien sur car sinon, …

♥ La question n’est pas « la La question n’est pas « la dysfonction VG est dysfonction VG est la seule la seule techniquetechnique qui justifie l’implantation qui justifie l’implantation d’un DAI »d’un DAI »

Maître Lazarus va vous Maître Lazarus va vous diredire♥ La FEVG, ce n’est pas bien : C’est fauxLa FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux

♥ La FEVG n’est pas un critère suffisant et il La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer d’autres critères de risquefaut associer d’autres critères de risque

♥ C’est totalement faux en 2009 C’est totalement faux en 2009 ♥ Le DAI coûte cher. Le DAI coûte cher. ♥ Tout coûte cher en médecine et le DAI est Tout coûte cher en médecine et le DAI est

loin d’être le plus cher !loin d’être le plus cher !♥ Le DAI est inutile chez les personnes Le DAI est inutile chez les personnes

âgées. âgées. ♥ C’est faux, et comme disait Jacques Chirac C’est faux, et comme disait Jacques Chirac

en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel Jospin ou Arnaud) pour délit de sale Jospin ou Arnaud) pour délit de sale gueule »gueule »

♥ Le DAI est inutile chez les trop maladesLe DAI est inutile chez les trop malades♥ C’est vrai, mais cela fait partie des contre-C’est vrai, mais cela fait partie des contre-

indicationsindications

La FEVG, ce n’est pas bien. Risk La FEVG, ce n’est pas bien. Risk stratification for SCD. stratification for SCD. Golberger et al. Golberger et al.

Circulation 2008Circulation 2008

♥ “ “LVEF is the most widely used measure LVEF is the most widely used measure for LV systolic function”for LV systolic function”♥ “… “… LVEF offers several distinct LVEF offers several distinct

advantages over many other risk advantages over many other risk stratification measures in terms of stratification measures in terms of accessibility by a large number of patients accessibility by a large number of patients and the ease of measurement and and the ease of measurement and interpretation by physicians”interpretation by physicians”♥ “ “Reduced LVEF Reduced LVEF (“dysfonction VG”)(“dysfonction VG”) has has

been the most consistently reported risk been the most consistently reported risk factor of overall mortality and SCD in the factor of overall mortality and SCD in the heart failure population”heart failure population”

L’état des lieuxL’état des lieux♥ Toutes les études de prévention primaire Toutes les études de prévention primaire

dans la cardiopathie ischémique, la dans la cardiopathie ischémique, la cardiopathie dilatée et l’insuffisance cardiopathie dilatée et l’insuffisance cardiaque ont été faites cardiaque ont été faites avec la FEVGavec la FEVG comme critère d’inclusioncomme critère d’inclusion♥ Tantôt unique (Madit 2)Tantôt unique (Madit 2)♥ Tantôt associé (Madit 1, MUSTT, Definite, CAT, Tantôt associé (Madit 1, MUSTT, Definite, CAT,

Amiovirt…) Amiovirt…)

♥ Toutes les études de prévention primaire Toutes les études de prévention primaire dans la CRT ont été faites avec comme dans la CRT ont été faites avec comme critères d’inclusion la largeur des QRScritères d’inclusion la largeur des QRS et et la la FEVGFEVG

♥ Résultat : Résultat : Dans la CI et la CMD, toute la Dans la CI et la CMD, toute la stratification du DAI repose sur la FEVGstratification du DAI repose sur la FEVG

Les indications du DAILes indications du DAI♥ Études de prévention primaireÉtudes de prévention primaire♥ Cardiopathies ischémiques : MADIT, Cardiopathies ischémiques : MADIT,

MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit …MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit …♥ CMD: Amiovirt, CAT, Definite, CMD: Amiovirt, CAT, Definite, ♥ CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD

HeFTHeFT♥ CHF + QRS larges : Companion et al.CHF + QRS larges : Companion et al.

♥ Etudes de prévention secondaireEtudes de prévention secondaire♥ Cardiopathies ischémiques+++Cardiopathies ischémiques+++

CAD (CAD (MIMI ≥ ≥1 month1 month), LVEF ≤ 0.3 ), LVEF ≤ 0.3

R*R*

ICD ICD (742)(742)

Conventional Conventional (490)(490)

+ EEP+ EEPFollow-upFollow-up

(mean : around 2 years)(mean : around 2 years)

ββ--, ACE , ACE inhibitors, no inhibitors, no

AAAA

MADIT II trial MADIT II trial (NEJM 2002;346:873-83)(NEJM 2002;346:873-83)

1 232 patients : 3 :2 1 232 patients : 3 :2 ratio ratio

Kaplan Meier estimates of the Kaplan Meier estimates of the probability of survivalprobability of survival

P<0.007P<0.007

Hazard ratios and 95% CI for death from any Hazard ratios and 95% CI for death from any causecause

Plus la FE est Plus la FE est basse,basse,plus le plus le malade malade meurtmeurt

Les indications du DAILes indications du DAI♥ Études de prévention primaireÉtudes de prévention primaire♥ Cardiopathies ischémiques : MADIT, Cardiopathies ischémiques : MADIT,

MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit …MUSTT, CABG, MADIT 2, dinamit …♥ CMD: Amiovirt, CAT, Definite, CMD: Amiovirt, CAT, Definite, ♥ CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD CHF, NYHA II et III (CMD + CI) : SCD

HeFTHeFT♥ CHF + QRS larges : Companion et al.CHF + QRS larges : Companion et al.

♥ Etudes de prévention secondaireEtudes de prévention secondaire♥ Cardiopathies ischémiques+++Cardiopathies ischémiques+++

SCD-HeFT enrollment SCD-HeFT enrollment schemescheme

DCM ± CAD and CHFDCM ± CAD and CHF

EF ≤ 35%EF ≤ 35%

NYHA Class II or IIINYHA Class II or III

6 minutes walk, Holter6 minutes walk, Holter

RR

PlaceboPlacebo ICDICDAmiodaroneAmiodarone

(n = 845)(n = 845) (n = 829)(n = 829)(n = 847)(n = 847)

Mortality by intention-to-treatMortality by intention-to-treat

NEJM 2005;352:225-37NEJM 2005;352:225-37

SCD-HeFT: Sub group analysisSCD-HeFT: Sub group analysis

Hazard ratios for the comparison of ICD with placebo in various subgroups of interest

Plus la FE est Plus la FE est basse,basse,plus le plus le malade malade meurtmeurt

Donc, plus la Donc, plus la FE est basse, FE est basse,

plus faut plus faut l’implanter, l’implanter,

CQFD…CQFD…

Recommandations de classe IA en Recommandations de classe IA en post IDMpost IDM

♥ ICD therapy is indicated in patients with ICD therapy is indicated in patients with LVEF ≤35% due to prior myocardial LVEF ≤35% due to prior myocardial infarction (MI)infarction (MI) who are at least 40 days post- who are at least 40 days post-MI and are in functional class II or IIIMI and are in functional class II or III

♥ ICD therapy is indicated in patients with LV ICD therapy is indicated in patients with LV dysfunction due to prior MI who are at least dysfunction due to prior MI who are at least 40 days post-MI, have 40 days post-MI, have an LVEF ≤30%, and an LVEF ≤30%, and are in NYHA functional class Iare in NYHA functional class I

♥ All primary ICD prevention ICD All primary ICD prevention ICD recommendations apply only to patients who recommendations apply only to patients who are receiving OMT and have reasonable are receiving OMT and have reasonable expectation of survival with good functional expectation of survival with good functional capacity for more than 1 yearcapacity for more than 1 year

♥ Classe IIa, niveau de preuve B : Classe IIa, niveau de preuve B :

CMD avec FE < 30% et NYHA II ou CMD avec FE < 30% et NYHA II ou

III. III. ♥ Class I, level of evidence B : Class I, level of evidence B : ICD ICD

therapy is recommended… in therapy is recommended… in

patients with non ischemic DCM patients with non ischemic DCM

who have an who have an LVEF ≤ 30 to 35% LVEF ≤ 30 to 35%

and are in NYHA class II or IIIand are in NYHA class II or III

Indications de classe I et II dans Indications de classe I et II dans la CMDla CMD

Maître Lazarus va vous Maître Lazarus va vous diredire

♥ La FEVG, ce n’est pas bien : C’est La FEVG, ce n’est pas bien : C’est fauxfaux

♥ La FEVG n’est pas un critère La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer suffisant et il faut associer d’autres critères de risqued’autres critères de risque

♥ C’est totalement faux en 2009 C’est totalement faux en 2009

Les autres critères. SVP: Valeur prédictive de TV/FV dans Madit 2

Risque de TV ou FV

Madit 2 : autant de TV/FV que l’EEP soit positive ou nonMadit 2 : autant de TV/FV que l’EEP soit positive ou nonSVP+ SVP+ TV; SVP- TV; SVP- FV FV

Idem dans Madit 1: VPN de l’EEP non optimale

Daubert, JACC 2006

Buxton NEJM 2000Buxton NEJM 2000

Cantillon JACC 2007Cantillon JACC 2007

♥ L’alternance de l’onde T permet L’alternance de l’onde T permet d’identifier un groupe non menacé de d’identifier un groupe non menacé de TV/FV chez les patients à dysfonction VGTV/FV chez les patients à dysfonction VG

♥ CependantCependant le taux d’évènements dans le taux d’évènements dans ce groupe suggère qu’on n’identifie pas ce groupe suggère qu’on n’identifie pas ainsi un groupe à suffisamment bas ainsi un groupe à suffisamment bas risque pour éviter le défibrillateur risque pour éviter le défibrillateur

♥ Il en est de même pour les autres Il en est de même pour les autres marqueurs ECG étudiésmarqueurs ECG étudiés

L’alternance de l’onde T

Camm HRS 2009

Maître Lazarus va vous Maître Lazarus va vous diredire

♥ La FEVG, ce n’est pas bien : C’est La FEVG, ce n’est pas bien : C’est fauxfaux

♥ La FEVG n’est pas un critère La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer suffisant et il faut associer d’autres critères de risqued’autres critères de risque

♥ C’est totalement faux en 2009 C’est totalement faux en 2009 ♥ Le DAI coûte cher. Le DAI coûte cher. ♥ Tout coûte cher en médecine et le Tout coûte cher en médecine et le

DAI est loin d’être le plus cher !DAI est loin d’être le plus cher !

IIaryary Prevention : cost-concern Prevention : cost-concern

Camm J et al. Eur Heart J Camm J et al. Eur Heart J 20072007

Camm et al. Eur Heart J Camm et al. Eur Heart J 20072007

IIaryary Prevention : cost- Prevention : cost-concernconcern

2 M

300 000 61 000 24 000 27 000

0

200 000

400 000

600 000

800 000

1 000 000

1 200 000

1 400 000

1 600 000

1 800 000

2 000 000

gendarmes

couchés

campagne

téléphone en

voiture

air bag passager air bag

conducteur

DAI

Cost effectiveness Cost effectiveness $/année de vie $/année de vie ssauvéeauvée

Maître Lazarus va vous Maître Lazarus va vous diredire

♥ La FEVG, ce n’est pas bien : C’est fauxLa FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux♥ La FEVG n’est pas un critère suffisant et il La FEVG n’est pas un critère suffisant et il

faut associer d’autres critères de risquefaut associer d’autres critères de risque♥ C’est totalement faux en 2009 C’est totalement faux en 2009 ♥ Le DAI coûte cher. Le DAI coûte cher. ♥ Tout coûte cher en médecine et le DAI est Tout coûte cher en médecine et le DAI est

loin d’être le plus cher !loin d’être le plus cher !♥ Le DAI est inutile chez les personnes Le DAI est inutile chez les personnes

âgées. âgées. ♥ C’est faux, et comme disait Jacques Chirac C’est faux, et comme disait Jacques Chirac

en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel Jospin) en discrimination pour délit de sale Jospin) en discrimination pour délit de sale gueule »gueule »

Groeneveld PW et al. Heart Rhythm 2008

DAI et senior

P<0,001

“…primary prevention ICDs are beneficial and cost-effectiveamong the elderly…”

Mean age = 76

Maître Lazarus va vous Maître Lazarus va vous diredire♥ La FEVG, ce n’est pas bien : C’est fauxLa FEVG, ce n’est pas bien : C’est faux

♥ La FEVG n’est pas un critère suffisant et il La FEVG n’est pas un critère suffisant et il faut associer d’autres critères de risquefaut associer d’autres critères de risque

♥ C’est totalement faux en 2009 C’est totalement faux en 2009 ♥ Le DAI coûte cher. Le DAI coûte cher. ♥ Tout coûte cher en médecine et le DAI est Tout coûte cher en médecine et le DAI est

loin d’être le plus cher !loin d’être le plus cher !♥ Le DAI est inutile chez les personnes Le DAI est inutile chez les personnes

âgées. âgées. ♥ C’est faux, et comme disait Jacques Chirac C’est faux, et comme disait Jacques Chirac

en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel en 2002, « je pourrais l’attaquer (Lionel Jospin) en discrimination pour délit de sale Jospin) en discrimination pour délit de sale gueule »gueule »

♥ Le DAI est inutile chez les trop maladesLe DAI est inutile chez les trop malades♥ C’est vrai, mais cela fait partie des contre-C’est vrai, mais cela fait partie des contre-

indicationsindications

Pas les trop maladesPas les trop malades. MADIT 2 . MADIT 2 stratification : Clinical stratification : Clinical

variables onlyvariables only♥ LVEF < 30%LVEF < 30%♥ NYHA > IINYHA > II♥ Age > 70Age > 70♥ QRS > 120 msQRS > 120 ms♥ AFAF♥ BUN > 26 BUN > 26

mg/dlmg/dlAll primary ICD prevention ICD All primary ICD prevention ICD recommendations apply only to patients recommendations apply only to patients who are receiving OMT and have who are receiving OMT and have reasonable expectation of survival with reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 good functional capacity for more than 1 yearyear

Au totalAu total♥ En 2009, il faut implanter de façon

systématique les patients qui ont une dysfonction VG sévère

♥ Ce sont des indications de classe IA ♥ Et à l’heure de l’EBM...♥ En respectant bien sur les contre-indications

(patients trop malades, trop âgés, ...), ♥ comme toujours en médecine (simple bon sens

!)♥ En se rappelant que

♥ ce sont les patients qui ont la dysfonction VG la plus sévère qui profitent le plus du DAI

♥ et qu’aucun autre facteur de risque de mort subite n’a montré une telle efficacité dans la prédiction de la MSC

Car, comme le dit fort Car, comme le dit fort justement Maître Lazarusjustement Maître Lazarus

« Il faut faire comprendre au malade que c’est l'arythmie qui est dangereuse, pas le défibrillateur »

Arnaud Lazarus, JESFC 2009

Merci de Merci de votre votre

attention attention