LES TRAUMATISMES FERMÉS DE LA MAIN ET DES DOIGTS
Dr S.Carmès - Pr C.Dumontier Service de Chirurgie Plastique, Réparatrice,
Esthétique et de la Main Hôpital St Roch - CHU de Nice
Quels sont ces traumatismes fermés ?
1- Les entorses 2- Les luxations 3- Les fractures 4- Certaines ruptures tendineuses
Quelle est la problématique commune à toutes ces lésions ?
Trouver le juste équilibre entre immobilisation et mobilisation
L’immobilisation ➤ Gage d’une bonne cicatrisation des structures lésées ➤ Lutte contre la douleur !
La mobilisation ➤ Lutte contre l’enraidissement articulaire Condition majeure pour le pronostic fonctionnel
Quelle est la problématique commune à toutes ces lésions ?
Le problème principal tient aux complications
La complication la plus fréquente et la plus délétère est l’enraidissement,
particulièrement l’enraidissement de l’IPP
Les petites articulations des doigts commencent à s’enraidir dès qu’une immobilisation excède une dizaine
de jours
Trouver le juste équilibre entre
immobilisation et mobilisation
On peut immobiliser - Durant de courtes durées - Partiellement, en permettant un certain degré de mobilité - Avec des systèmes de rappel en flexion / en extension … !
La mobilisation doit toujours être la plus précoce possible ➤ un seul objectif: La fonction
Alternatives
➤ Nombreuses, individuelles, à réfléchir au cas par cas
AlternativesTrouver le juste équilibre entre
immobilisation et mobilisation
➤ Nombreuses, individuelles, à réfléchir au cas par cas
Nombreux éléments à prendre en considération: Age du patient Latéralité dominante Profession et loisirs éventuels (musiciens, artistes, sportifs) Vécu et degré de motivation +++ Existence éventuelle d’un tabagisme
La demande fonctionnelle et esthétique n’est pas la même chez tout le monde
Définir ces lésions
= Distension ligamentaire à proximité d’une articulation ➤ Fait d’un mouvement de torsion ou de latéralité excessive !
!
!
!
Bénigne: simple distension ligamentaire +/- importante Grave: rupture ligamentaire et/ou arrachement osseux associé !
Intérêt de la notion de laxité, de stabilité !
1- L’entorse
Articulation intègre Arrachement de la PP
1- L’entorse
Une « petite lésion » - Parfois douleur importante - Le plus souvent hématome au pourtour de la zone lésée - Impotence fonctionnelle peut se voir - Evolution généralement assez longue - Parfois séquelles à type de grosse articulation +/- douloureuse et de raideur séquellaire
Lésion pas si « petite » …
En l’absence de laxité importante: - Attelle à titre antalgique si nécessaire, mais <10 jours - D’emblée ou suite à attelle: syndactylie durant 10 jours +/- Rééducation si raideur séquellaire
1- L’entorse
Si laxité importante: Réparation ligamentaire chirurgicale nécessaire
Rare
Une entité particulière:
l’entorse de la MP du pouce Très fréquente
Fait suite à un accident de sport le plus souvent Méca: hyper-abduction violente ou valgus de la MP ➤ rupture du complexe capsulo-ligamentaire ulnaire
Concerne le LLI dans 90% des cas
P1
M1
1- Fx ppal du LLI 2- Fx accessoire du LLI 3- Ligt métacarpo-sésamoïdien 4- Ligt sésamoïdo-phalangien
3 plans ligamentaires: Antérieur / Externe / Interne
Les plans internes et externes sont identiques
P1M1
Une entité particulière:
l’entorse de la MP du pouce
Les 2 Fx du LLI sont recouverts par l’expansion dorsale de l’adducteur du pouce
LLI: 2 Fx
Expansion dorsale de l’adducteur du pouce
Une entité particulière:
l’entorse de la MP du pouce Lors du mouvement de flexion-valgus: la dossière de l’adducteur
glisse en aval de l’insertion phalangienne du LLI
Lors de la remise en extension du pouce la dossière de l’adducteur s’interpose entre les
fragments du LLI rompu ➤ aucune cicatrisation spontanée n’est alors possible
C’est ce qu’on appelle la lésion de Stener
Une entité particulière:
l’entorse de la MP du pouce Lésion à connaître Diagnostic difficile
Importance de la cliniqueTest de laxité, comparatif +++
Test de la bouteille
Une entité particulière:
l’entorse de la MP du pouce Dans tous les cas: Radios
Face + profil, centrées sur la zone à explorer Le plus souvent normales
Parfois s.indirects de gravité: - Bâillement spontanée - Sub-luxation antérieure
S.directs de lésion ligamentaire:
arrachement osseux
Une entité particulière:
l’entorse de la MP du pouce
Entorse bénigne: Douleur sur le trajet ligamentaire Pas de laxité Radios normales
Quelle conduite à tenir ?
Entorse moyenne gravité: Douleur sur le trajet ligamentaire laxité modérée, quelques degrés
Entorse grave: Laxité > 25°/ controlatéral Signes associés évocateurs Arrêt mou en fin de course Hématome en regard de la lésion
Attelle commissurale 10 j puis selon clinique
Gantelet résine 3 à 6 semaines
Traitement chirurgical au mieux avant J12
➤ Rupture de la capsule articulaire ➤ Rupture des structures ligamentaires +/- distension ou rupture des tendons situés au pourtour de l’articulation Toujours y penser
Définir ces lésions 2- Les luxations
Perte de la congruence articulaire +/- fracture-arrachement associée
Ce sont les parties molles qui sont endommagées
➤ Intérêt du testing des tendons attenant à l’articulation et de la
notion de stabilité
2- Les luxations
Les luxations au niveau des mains sont « relativement » rares
!Particulièrement les luxations carpo-métacarpiennes
De diagnostic difficile +++ Savoir y penser !
Les luxations les plus fréquentes = luxations des IPP Une entité à part: la luxation de la MP du pouce
Rare Manoeuvre dont la réduction est particulière ➤ Une réduction intempestive aggrave les lésions ce qui conduit à une réduction chirurgicale
Une luxation particulière:
la luxation de la MP du pouce
Une luxation particulière:
la luxation de la MP du pouce
Aspect clinique et radiologique
Aspect anatomique
Plan interne: 1: Fx principal du LLI 2: Fx accessoire du LLi 3: Ligt sésamoïdo-phalangien 4: Ligt métacarpo-sésamoïdien
Sésamoïde
M1
P1P1
M1
P1
M1
Dans le plan sagittal
Rupture du ligt métacarpo-sésamoïdien (80%)
Risque d’incarcération du sésamoïde dans l’articulation
La manoeuvre de réduction : Manoeuvre de Farabeuf
Principe de la réduction: - Exagérer le mouvement d’extension de P1 - Appuyer fortement dans l’axe de la phalange pour mettre au contact la base de P1 sur le dos de M1 - Puis pousser vers la partie distale pour faire basculer l’ensemble sésamoïdes + ligaments
Sous anesthésie +++
Une luxation particulière:
la luxation de la MP du pouce Testing après réduction
La conduite à tenir dépend des lésions dépistées au testing clinique et radiographique après réduction
= Equivalent d’une entorse grave du LLI ou du LLE Si instabilité ➤ réparation chirurgicale
Luxation carpo-métacarpienne du II !
➤ Réduction chirurgicale car risque d’interposition de structures ➤ Immobilisation bloquant la MP et laissant libre l’IPP (10-14 jours) ➤ Puis mobilisation
Luxations carpo-métacarpiennes autres Rares
Savoir y penser Plutôt chirurgicales
Luxation dorsale de l’IPP du III
Peuvent être dorsales (le plus souvent), latérales ou palmaires Testing de l’appareil extenseur lorsque la luxation est palmaire +++
Luxations des IPP
Les plus fréquentes des luxations à la main Diagnostic facile Traitement presque toujours orthopédique
Luxation palmaire de l’IPP traitée orthopédiquement
Résultat: déformation en boutonnière
Le testing de l’appareil extenseur n’avait pas été réalisé !
Sub-luxation persistante après réduction
2- Les luxations
Laxité au testing ➤ distension ou rupture du ligament latéral médial de l’IP
Traitement orthopédique le plus souvent
Luxation de l’IP du pouce
Définir ces lésions
3- Les ruptures tendineuses
Ruptures tendineuses à ne pas méconnaître ➤ Risques fonctionnels +++ !
- Mallet Finger - Rugby Finger - Rupture de la bandelette médiane du tendon extenseur au dos de P2 - Rupture des bandelettes sagittales au dos de la main !
!
Le Mallet Finger Ou doigt en Maillet
Rupture des 2 bandelettes latérales du tendon extenseur au niveau de
leur insertion distale sur la base de P3
Flessum de P3 initialement réductible Risque: évolution vers la déformation en col de cygne
Le Mallet Finger Ou doigt en Maillet
Evolution spontanée vers la déformation en « col de cygne »:
- Rétraction proximale du tendon - Constitution d’un cal tendineux trop long - Traction des bandelettes latérales ➤ renforce l’action d’extension de la bandelette médiane sur l’IPP - Facteur aggravant: tension du FCP qui majore le flexion de l’IPD
Ligament rétinaculaire transverseRétraction proximale
du tendon
Cal tendineux trop long
Ligament rétinaculaire oblique
Le Mallet Finger Ou doigt en Maillet
La rupture tendineuse peut être accompagnée d’un arrachement osseux: pavé osseux +/- important
Le traitement est plus volontiers fonctionnel Parfois, et notamment en cas de sub-luxation palmaire: traitement chirurgical
Le Mallet Finger Ou doigt en Maillet
Toute la difficulté réside dans la durée et l’observance du traitement
Mise en rectitude de l’IPD durant 8 semaines si rupture tendineuse exclusive, 6 semaines en cas de pavé osseux associé
Puis port de l’attelle la nuit durant 2 semaines
Principe: orthése palmaire de type Stack / tuile collée dorsale N’immobilisant QUE l’IPD !
Le tendon ne redevient résistant à la
mobilisation qu’après la 5ème semaine
d’immobilisation
Le Rugby Finger Ou Jersey finger
Lésion rare C’est la désinsertion distale du FDP d’un doigt long ou du FPL
(rarement)
Lors de sport avec agrippage de maillot Dans 80% des cas: lésion du FDP du IV
Puis dans 13% des cas du V
Au premier plan: rupture tendineuse du FCP +/- arrachement osseux associé
Le Rugby Finger Ou Jersey fingerMécanisme:
Extension brutale de l’IPD associée à une forte contraction du FDP
Contexte évocateur Plus fréquent chez l’homme 20-30 ans Douleur brutale, « traçante » et ascendante, dans l’axe du doigt Parfois un claquement est perçu, voire audible
La douleur s’estompe rapidement Permet le plus souvent la poursuite du sport
➤ Désinsertion distale du FDP sur P3 avec possible arrachement d’un fragment osseux
Le Rugby Finger Ou Jersey finger
Conséquences: !- Rétraction du FDP, parfois jusqu’à la paume en l’absence d’arrachement osseux associé !- En cas de pavé osseux attenant, le FDP peut rester bloqué par la poulie distale (A5) ou par la poulie A3 ➤ meilleur pronostic !- Souvent le diagnostic initial est méconnu (50% des cas) et pris pour une entorse de l’IPD
Rugby FingerArrachement de PP
Le Rugby Finger Ou Jersey finger
Clinique: Ecchymose pulpaire
Impossibilité de fléchir P3 Flessum de l’IPD
Moignon proximal parfois palpable
Le Rugby Finger Ou Jersey fingerImagerie:
Radios indispensables Echographie / IRM
Le Rugby Finger Ou Jersey finger
Difficulté diagnostique car lésion rare et souvent méconnue ➤ Y penser +++
Diagnostic souvent tardif
Difficulté thérapeutique ➤ Dévascularisation du tendon Chirurgie difficile et aléatoire
Résultats médiocres
La rupture de la bandelette médiane du
tendon extenseur au dos de P2
Diagnostic initial très difficile Survient le plus souvent lors d’un traumatisme minime
Simple douleur en regard de l’IPP Pas de déformation, extension en apparence normale
Pas de lésion osseuse
Si on ne pense pas à rechercher cette rupture, le diagnostic sera fait au stade des complications
La rupture de la bandelette médiane du
tendon extenseur au dos de P2
Test d’Elson: recherche une rupture de la bandelette médiane de l’appareil extenseur
➤ Met en évidence la perte de l’extension active de P2
Consiste à positionner l’IPP en flexion à 90° et demander au sujet d’étendre P2 contre résistance !L’impossibilité d’effectuer cette extension signe la rupture de la bandelette médiane
La rupture de la bandelette médiane du
tendon extenseur au dos de P2
Au stade de complication: déformation en boutonnière ➤ glissement des bandelettes latérales sur les bords de l’IPP
Initialement réductible, la déformation devient rapidement irréductible et de traitement difficile et aléatoire
La rupture de bandelette
sagittale
Rétinaculum des extenseurs
Junctura
Lames sagittales
Extensor digitorum communis
Extensor digiti minimi
Extensor indices proprius
Lésion peu fréquente Savoir y penser
La rupture de bandelette
sagittale
➤ Chute du tendon extenseur dans la vallée inter-métacarpienne lors des mouvements de flexion de la MP
Chute du tendon du côté opposé à la rupture
Traitement toujours chirurgical
Définir ces lésions 4- Les fractures
Solutions de continuité !
Différencier les fractures selon leur localisation, l’orientation du trait, leur type, le déplacement: !
- Localisation: Base (métaphyse) / diaphyse / col / tête - Articulaires/non articulaires - Trait: oblique / spiroïde / transverse - Trait simple / fracture comminutive - Déplacement: degré !
➤ déterminant pour le choix thérapeutique !
Généralités
Le squelette osseux de la main a une architecture très riche et donc très complexe
Forme globale singulière Plusieurs longueurs Orientations variées
Particularité: Une partie fixe et une partie mobile
Rôle fondamental pour la fonctionnalité
Principes anatomiques
Généralités
Le squelette osseux fixe comprend: - Les 2 os de l’avant-bras - La rangée distale des os du carpe - Les 2 et 3èmes métacarpiens
Sur cette zone fixe s’insèrent tous les
tendons du poignet (sauf ECU +/- FCU)
Principes anatomiques
- 2 arches transversales: carpienne et métacarpienne - 1 arche longitudinale qui se décompose en 5 arches d’orientation différente pour chacun des doigts
Arche carpienne: forte concavité palmaire Composée de 2 rangées
Arche métacarpienne: grande mobilité des métacarpiens
périphériques ➤ grande capacité fonctionnelle
Généralités
Double concavité de la main qui est constituée d’arches
➤ FONCTION
Principes anatomiques
Clé de voûte = Articulations MP
Généralités
- Une portion relativement fixe: carpo-métacarpienne - Une portion extrêmement mobile: les doigts - La clé de voûte de l’ensemble est constitué par les MP
Principes anatomiques
L’axe ou les arches longitudinales comprend:
Généralités Principes anatomiques
Les arches longitudinales relèvent de la concavité naturelle des doigts
Liée à la forme de chacune des phalanges Clé de voûte constituée par la MP
Généralités L’ensemble de ces caractéristiques concoure à donner à la main une forme globale concave
adaptée à la fonction
4- Les fracturesGénéralités
CHIRURGICALES
Ouvertes Articulaires Déplacées
Principes thérapeutiques généraux:
Intérêt de la mobilisation précoce +++ ➤ meilleur moyen pour lutter contre l’oedème, l’enraidissement articulaire et les adhérences
Généralités 4- Les fractures
Dogme: les troubles rotatoires des doigts sont une indication chirurgicale
➤ Fractures de phalanges ou de métacarpiens
Ils se dépistent en flexionCLINODACTYLIE
CLINODACTYLIE
Inclinaison des ongles
Généralités 4- Les fractures
Trouble rotatoire discret en extension des doigts
Trouble rotatoire révélé en flexion
Généralités 4- Les fracturesImmobiliser uniquement ce qu’il est strictement nécessaire d’immobiliser
!
Dogme: MCP en flexion - IPP en extension
Le risque majeur est à l’enraidissement des IPP +++
Principes selon la
localisation des fractures
Fractures des métacarpiensLe squelette osseux: une partie fixe et une partie mobile ➤ incidence directe sur les choix thérapeutiques pour les
fractures de métacarpiens
Astuce diagnostique: la ligne de CHMELL
Ligne fictive passant par les articulations des 3 dernières MP ➤ Permet d’objectiver un raccourcissement en cas de fracture = Aide au diagnostic
Astuce diagnostique: la ligne de CHMELL
Cassure et horizontalisation de la ligne de CHMELL
Fractures multiples ➤ Fixation solide = plaques vissées +++
Le plus souvent: choc direct Coup de poing dans 15% des cas !
La déformation est invariablement la même: En flexion - rotation axiale - raccourcissement
On distingue: 1) les fractures diaphysaires
Fractures des métacarpiens
Interosseux
Lombrical Déplacement de la fracture essentiellement sous l’action
des interosseux
1) Les fractures diaphysaires
Fractures des métacarpiens
- Plutôt chirurgicales car instables - Parfois on propose un traitement fonctionnel en l’absence de trouble rotatoire - Avec un contrôle clinique et radio à J10
Coque métacarpienne associée à une
syndactylie
Pas de MP stop Flexion des MP Moule l’arche métaC.
1) Les fractures diaphysaires
Fractures des métacarpiens
Embrochage de Foucher: 3 broches centro-médullaires
Plaque vissée sur la fracture diaphysaire transverse de M4
hautement instable
2) Les fractures du col
Fractures des métacarpiens
- Fractures du 5ème métacarpien - Représentent 30% de l’ensemble des fractures du métacarpe - Dans 85% des cas le mécanisme est un coup de poing
2) Les fractures du col
Fractures des métacarpiens
Parfois réduction possible par la Manoeuvre de JAHSS Avec contrôle Rx après réduction
Puis immobilisation: coque métaC. + Syndactylie 4 à 6 semaines +/- rééducation
2) Les fractures du colFractures des métacarpiens
Fractures rares TDM au moindre doute A priori chirugicales Surtout si déplacées
Les fractures du col de type articulaire
Vissage d’une fracture articulaire sagittale déplacée
3) Les fractures de la baseFractures des métacarpiens
Rares Erreurs diagnostiques fréquentes
3) Les fractures de la baseFractures des métacarpiens
Les fractures luxation carpo-métacarpiennes
Diagnostic clinique difficile Savoir y penser !
Vide
Tuméfaction anormale
3) Les fractures de la baseFractures des métacarpiens
Les fractures luxation carpo-métacarpiennes
TDM au moindre doute
Luxation trapézo-métacarpienne
3) Les fractures de la baseFractures des métacarpiens
Les fractures luxation carpo-métacarpiennes
Peu visible de face Révélée sur le profil
3) Les fractures de la baseFractures des métacarpiens
Les fractures luxation carpo-métacarpiennes
Bilan TDM
4) Les fractures de M1
Fractures des métacarpiens
Connaître les Fractures de la base, articulaires: Type Bennet ou Rolando
Quasiment toujours chirurgicales (Brochage percutané d’ISELIN) !➤ Fermeture de la commissure - par traction de l’adducteur du pouce sur le fragment distal - et traction vers le haut de ce même fragment par le long abducteur
Fractures des métacarpiensConclusion
Interrogatoire, ex clinique et Rx standards suffisent le plus souvent au diagnostic
!Se méfier des fractures articulaires ➤ plutôt chirurgicales
!C’est essentiellement le déplacement qui conditionne le choix
thérapeutique et surtout l’existence d’un trouble rotatoire !
Le trouble rotatoire s’apprécie en flexion des doigts !
Règles d’immobilisation: MP en flexion, IPP libres n’immobiliser que ce qui est nécessaire
Principes selon la
localisation des fractures Fractures des doigtsGénéralitésExtrêmement fréquentes
Mécanismes variés
Une séquelle particulière et redoutable: la raideur de l’IPP
!
Lésions associées plus fréquentes que dans les lésions des MP
➤ Articulaires, tendineuses, nerveuses, parfois vasculaires
1) Les fractures de P1Fractures des doigts
- Les fractures de la diaphyse
Instables Pourvoyeuses de troubles rotatoires
Fréquence des lésions associées !
➤ plutôt chirurgicales Mais résultats de la chirurgie peu satisfaisants, aléatoires,
donc à discuter au cas par cas +++
Si un traitement fonctionnel est décidé: indication élective de
l’immobilisation de type Thomine
1) Les fractures de P1Fractures des doigts
- Les fractures de la diaphyse - Indications chirurgicales
Fractures obliques longues et spiroïdes dont les fragments ont tendance à glisser l’un sur l’autre
Particulièrement si une pointe de fragment dépasse l’interligne articulaire empêchant alors toute flexion
Fractures des doigts- Les fractures de la diaphyse - Indications chirurgicales
Déviation ulnaire du doigt + trouble rotatoire
Difficultés à obtenir une réduction parfaite et un
montage qui soit stable et solide
1) Les fractures de P1
Fractures des doigts- Les fractures du col de P1
Le plus souvent du fait d’une compression axiale avec une part d’inclinaison
!Troubles rotatoires fréquents, lésions des
ligaments collatéraux et instabilité !
Plutôt chirurgicales ➤ ré-axer, stabiliser et mobiliser précocement une articulation indolente
Mêmes limites chirurgicales que pour les fractures diaphysaires
1) Les fractures de P1
Fractures des doigts2) Les fractures de P2
- Les fractures +/- luxation de la base de P2
- Mécanisme souvent double: avulsion + compression !- Risque d’instabilité +++ et comminution fréquente !- Chirurgie difficile: réduction et ostéosynthèse délicates !- Globalement, indication chirurgicale dès que le trait de fracture détache au moins 1/3 de la surface articulaire !- Objectifs idem: ré-axer, stabiliser, mobiliser, indolence articulaire
Fractures des doigts2) Les fractures de P2
- Les fractures +/- luxation de la base de P2
# marginale instable
STABILITE LIGAMENTAIRE +++ Choix thérapeutique
Rx TDM
Sub-luxation dorsale
Fractures des doigts2) Les fractures de P2
- Les fractures +/- luxation de la base de P2
Une fracture marginale stable, isolée, avec P2 centrée (en extension) = équivaut à une entorse
!➤ Traitement ortho: attelle/orthèse avec IPP en extension
Cs + contrôle Rx à J10 et mobilisation précoce
Une fracture marginale instable avec P2 excentrée
➤ traitement chirurgical
Fractures des doigts3) Les fractures de P3
Mécanisme le plus fréquent: le « doigt porte » Souvent associée à une lésion unguéale avec plaie
potentielle du lit unguéal sous jacent
Problématque de la fracture de P3 différente car il s’agit d’un petit os distal ➤ une seule articulation en cause: l’IPD
Moindres conséquences fonctionnelles en cas d’enraidissement L’IPD n’est responsable que de 5% de la flexion pour l’enroulement d’un doigt
Fractures des doigts3) Les fractures de P3
Fixation possible par 2 broches percutanées Évite un déplacement en rotation
➤
Ablation des broches à 4-6 semaines +/- rééducation IPD/IPP
Pour conclure :
Tout repose sur les connaissances anatomiques, fonctionnelles et l’expérience
!
Des principes généraux et des règles de conduite mais une réflexion adaptée à chaque patient
!
Il n’y a pas de secret: on ne fait bien que ce qu’on fait souvent et on ne peut faire bien souvent que ce
qu’on a choisi et qui nous passionne …
Merci de votre attention
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