Thesaurus ADICAP Hématologie en version révisée 2018
ADICAP : Association pour le Développement de l’Informatique en
Cytologie et Anatomie Pathologiques
HEMATOLOGISTES CELLULAIRES
Acteurs dont les activités sont orientées à partir de l'analyse morphologique,
vers tous les aspects immunologiques, cytogénétiques, moléculaires de
l'hématologie cellulaire
THESAURUS HEMATOLOGIE
Recueil de classification consensuelle de diagnostics adaptée aux spécificités
hématologiques
Codification des hémopathies malignes ou non malignes
qui relève de l'analyse d'images microscopiques de cytologie et aussi de l'interprétation ultérieure de
données issues de l'immunologie, de la cytogénétique et de la biologie moléculaire
Laboratoire d’hématologie Codification d’images numérisées
Codification dossier patient SIL / middlewarre Compte-Rendu de cytologie spécialisée
Intelligibilité des données entre acteurs de santé Langage commun Diagnostic précis
1995 : Proposition par le GFHC d’un Thésaurus spécialisé selon
classification morphologique FAB 1982, EGIL, REAL…
2001 : Réajustement selon classification
OMS 1999
2007 : Réajustement selon classification OMS 2001
2018 : Réajustement selon classification
OMS 2008 et 2017
Au moment de l’établissement du diagnostic, au cours du suivi, de l ’évolution
• Flandrin G. Image bank, diagnostic codification and telediagnosis in hematology. Leuk Lymph 1997 ; 25 : 97-104.
• Flandrin G, Valensi F, Macintyre E and the GFHC. An open thesaurus for diagnostic codification in practical hematology. Leuk Lymph 1997 ; 25 : 104-9
“Standardization of nomenclature which has been achieved both for immunophenotyping and cytogenetics is necessary for the
cyto-anatomical lesions in the specialized field of hematology. In using the major published recommendations (FAB, EGIL, REAL
etc.), a comprehensive approach of nomenclature for our image data base is proposed through a 500 item Thesaurus”
1995
Codification de H001 à H997 Préfixe H = HEMATOLOGIE
11 chapitres principaux (sommaire)
Sous chapitres de précision
Exemple :
LEUCEMIE AIGUE LAL ET LL
LAL et LL – LIGNEE B LAL et LL – LIGNEE T
LA – PHENOTYPE MIXTE LA DE LIGNEE AMBIGUE
LAM LAM ET ANOMALIES GENETIQUES RECURRENTES
LAM : CLASSIFICATION CYTOLOGIE LAM M0 LAM M1 LAM M2 LAM M3 LAM M4 LAM M5 LAM M6 LAM M7
LAM AVEC ANOMALIES DE TYPE SMD LEUCEMIE AIGUES AUTRES SITUATIONS
Chapitre « AUTRES SITUATIONS »
5 Sous chapitres MOELLE OSSEUSE (Problème spécifiques) ADENOGRAMME (Problèmes spécifiques)
METASTASES ET CANCERS PARASITOSES INFECTIONS
AUTRES SITUATIONS GENERALES : s’applique à toutes les hémopathies
Déclinaison de la codification à 3 chiffres Hxxx en sous niveau Hxxx.x pour préciser la pathologie/anomalie
Exemple :
Adéquation avec la classification OMS 2017
Exemple :
SYNDROMES MYELODYSPLASIQUES (SMD) SMD SANS EXCES DE BLASTES ANEMIES SIDEROBLASTIQUES SMD AVEC EXCES DE BLASTES
LEUCEMIES MYELO-MONOCYTAIRES CHRONIQUES AUTRES TYPES DE SMD
NEOPLASIES MYELOIDES SECONDAIRES A DES TRAITEMENTS
Introduction de nouvelles entités de la classification OMS 2017
Exemples :
H426 Lymphocytose B monoclonale
H541 Lymphome folliculaire de type pédiatrique H570.1 Lymphome diffus à grandes cellules B double ou triple hit
H615.2 Lymphome T anaplasique ALK-
Codification le dossier
patient dans le
middlewarre
Codification le dossier
patient dans le SIL
Codification apparaissant
sur le compte-rendu de cytologie spécialisée
Exécution de requêtes sur
des diagnostics
Codification d’images
numérisées
Codification d’images
numérisées
Réseau ANDRAL
Enquête nationale sur les pratiques des laboratoires en cas de thrombopénies
Groupe Francophone d’Hématologie CellulaireGFHC
38ème congrès de la SFH28 Mars 2018
Paris
Résultats de l’enquête
Enquête réalisée entre Février et Mai 2017
68 laboratoires :
37 laboratoires de CHU (54,4%)
26 laboratoires de centres hospitaliers périphériques (38,2%)
5 laboratoires privés (7,3%)
CHU Centre hospitalier périphérique Privé
CHU
CH
privé
Quand déclenchez-vous une action ?
100 G/L pour un adulte
150 G/L pour un enfant
Les graphes : 13 centres (19%) ne regardent pas les graphes automate
Delta check : Très hétérogène (20-60%) et 8 centres ne déclenchent pas d’action sur delta check
Contrôle sur un autre anticoagulant : 94%
Citrate de sodium : 88%
1/3 des labos rend une analyse spécifique
2/3 des labos : un commentaire avec notion ou non de dilution
72% majoration de 10% ou d’un facteur de commutation issu d’une étude de corrélation interne, réalisée par 35% des centres
Que faites-vous en présence d’amas plaquettaires sur tube EDTA ?
En cas d’amas plaquettaires sur tube citraté, quelle alternative ?
✓ Estimation sur lame : 3 laboratoires
✓ Numération sur tube « chaud » : 2 laboratoires
61%
16%
7% 7%
Prélèvement capillaire
Pas d'alternative
ThromboExact
Autre anticoagulant
(héparine, CTAD, …)
En l’absence d’amas sur tube EDTA
38% des laboratoires rendent une numération plaquettaire sur tube citraté
En présence d’un tube citraté seul
Plus de la moitié des laboratoires rend la numération plaquettaire
La morphologie plaquettaire
Seuls 40% des laboratoires rendent une morphologie plaquettaire !!!!
Macroplaquettes Plaquettes géantes
Définitions pas claires pour 40% des laboratoires !!!
Commentaires les plus courants : Présence d’amas plaquettaire (92%)Satellitisme leucocytaire (92%)Anomalies de granularité (70%)
Les interférences de la numération plaquettaire
Surestimations de la numération plaquettaire
Hématies fragmentéesFragments de cytoplasmeMicro-organismesLipidesCryoglobulines, cryofibrinogèneBulles, poussières
Sous-estimations de la numération plaquettaire
Pseudo-thrombopénie liée à l’EDTA
Plaquettes géantes
Satellitisme leucoplaquettaire
Présence de petits éléments : seuillage difficile à gauche
Présence d’éléments de grande taille : seuillage difficile à droite
Cryoglobulines LipidesBactériesLevuresPoussièresMicrobulles
Amas (EDTA)Plq géantesFragments GRMicrocytesFragments GB
CryoglobulinesDébris
Fragments GRLipides
Plq géantes
Amas
▪ Fréquente : jusqu’à 0,2% de la population générale, 2% deshospitalisés
▪ Probablement immunologique• IgG, M ou A dirigée contre un antigène plaquettaire (GpIIbIIIa)
exposé ou modifié après chélation du Ca2+ par l’EDTA• Plutôt T° ambiante et EDTA que 37°C et citrate• Pas de lien avec pathologie/immunisation/médicament• Tend à persister plusieurs mois, parfois permanente
▪ Souvent associée à une fausse thrombopénie• Parfois majoration d’une thrombopénie ou masquage d’une
thrombocytose• La numération des GB peut être faussée sur certains analyseurs :
bien connaître son automate
▪ Jamais de signes hémorragiques !
La pseudothrombopénie liée à l’EDTA
▪ Rare
▪ Alarmes :• PNN de taille anormalement
grande considérés comme desgranulocytes immatures
• Dans les scattergrammes, lesrosettes PNN+PLT viennentsaturer l’écran à l’extrémité de lafenêtre des PNN
▪ Thrombopénie inconstante• Sous-estimation possible de 50 à
100 G/L
Le satellitisme leucoplaquettaire
La présence de plaquettes de grande taille
▪ Macrothrombopénies constitutionnelles, NMP, SMD
▪ Souvent thrombopénie vraie associée et numérationplaquettaire non reproductible
▪ Mal identifiées par les automates, sous-estimationpossible• Impédance :
Signaux équivalents à ceux générés par les amasDistribution anormale sur l’histogrammeAlarme « amas plaquettaires » souvent associée
• Optique : meilleure précision
PlqGR
Mauvais positionnement des seuils
CANAL IMPEDANCE
Grdes plaquettesnon comptées
GRRET
PLQ
CANAL OPTIQUE
PLQ =27 G/L
PLQ = 41 G/L
Estimation sur frottis PLQ = 53 G/L
Mauvaise séparation PLQ / GR
LA ou LES solution(s) en présence d’amas plaquettaires sur tube EDTA
Le tube citraté
Anticoagulant liquide avec un facteur de commutabilité à appliquer qui doit être issu d’uneétude étendue interne à chaque laboratoire et noté sur le compte-rendu
Pas de corrélation exacte entre la numération plaquettaire sur EDTA et la numération surtube citratée majorée de 10% (Védy S. et al., Ann Biol Clin, 2011) avec une sous-estimationsystématique
Diminution du chiffre de plaquettes au cours du temps (Quel délai accepter ?)
Dans 15 à 20% des cas, les patients ayant des amas plaquettaires sur tube EDTA ont desamas plaquettaires sur tube citraté (Bizarro N., Am J Hematol, 1995)
Ne pas le centrifuger avant numération plaquettaire
Ne jamais accepter une numération sur tube citraté seul (sous-estimation du chiffrede plaquettes), il faut toujours un tube EDTA
• Anticoagulant à base de sulfate de Mg2+ (MgSO4)• Historiquement, anticoagulant utilisé avant l’EDTA pour
énumérer les plaquettes (Lenhartz H. Meyer E., 1934)sur sang capillaire
• Numération plaquettaire stable pendant 12 heures• Prévient les réactions d’intolérance multiple• Prix : 3,44 euros le tube
ThromboExact Sarstedt : LA solution aux amas plaquettaires sur EDTA ?
Numération plaquettaire plus basse qu’avec l’EDTA (car VPM plus bas et appareils calibrés avec l’EDTAmais controversé : plaquettes dégranulées et fragmentées ?)
Schuff-Werner P. et al., British Journal of Haematology, 2013, 162, 684-692François D. et al., Clin Chem lab Med, 2014
• Réduit l’influx de calcium plaquettaire induit par la thrombine
Anticoagulant Références Avantages Inconvénients
Héparinate de lithium ou chlorure de Ca/héparine
Chae et al., Clin Chem Lab Med, 2012 Dissociation des amas plaquettaires liés à l’EDTA
Numérations plaquettaires variables pour les patients ayant des pseudothrombopénies à plusieurs anticoagulantsInstablePréparation individuelle (pour le chlorure de Ca/héparine)
Oxalate d’ammonium Bizzaro N. et al., Am J Hematol, 1995Védy S. et al., Ann Biol Clin, 2011
Rapide Comptage en hématimètre (peu fiable, peu reproductible et peu d’éléments comptés par rapport aux automates)
Fluorure de sodium Kabutomori o. et al., Eur J Haematol1995Lippi G. et al., Eur J Haematol, 1996
Effet possible sur le compte de GB et sur le VPMPréparation individuelle (ajout dans le tube EDTA)
Citrate trisodique,phosphate de pyridoxal et
tris (CPT)
Lippi U. et al., Haematologica, 1990Lippi U. et al. Am J Clin Pathol, 1990
VPM stable 24 heures
Préparation individuelle
Amikacine/kanamycine Sakurai S. et al., Br J Haematol, 1997Hae L.A. et al., Kor J int Med, 2001Zhou X. et al., coagulation and transfusion medicine, 2011Lin J. et al., Journal of ClinicalLaboratory Analysis, 2015
Prévient la formation des amas ou les dissocie sur tube EDTA, citrate, héparinate de lithium et NaF
Préparation individuelle
Adénosine/citrate/dextroseSodium EDTA
Thompson C.B. et al., Am J Clin Pathol, 1983
Meilleure analyse du VPM
Préparation individuelle
Recommandations du GFHC en présence d’amas
plaquettaires sur EDTA
Découverte d’une thrombopénie (< 150 G/L)(tube EDTA)
Pb préanalytique? (Caillot?) Oui : rendre « coagulé »
Non : rechercher des amas(alarme analyseur ou pas)
Absence d’amas
Frottis sanguin (Reco GFHC)- RAS : valider et comm « absence
d’amas vérif sur frottis »- Plaquettes géantes : éval /100 GB
Un amas plaquettaire = 3 à 5 plaquettes
Numération sur tube ThromboExact
Présence d’amas
Si impédance : repassage en mode optique INUTILERendre « Amas » et commentaire : - Amas plaquettaires in vitro liés à l’EDTA. La numération des
plaquettes reste > 50 G/L. Contrôle sur autre anticoagulant souhaitable
- Plq < 50 G/L avec amas plaquettaires in vitro liés à l’EDTA. Contrôle sur autre anticoagulant à réaliser rapidement
Numération sur citratede sodium
Absence d’amasValider avec ou sans correction de la dilution et un commentaire
sur le compte-rendu
Contrôle microscope
Présence d’amasPrélèvement capillaire et compte en hématimètre
Découverte d’une thrombopénie (< 150 G/L)(tube EDTA)
Merci à tous…
CHU :Lyon sud/est/nordAngersAntoine BéclèreNantesToulouseGrand Hôpital de CharleroiCaenAmiens BeaujonRouenLilleNamurBrestSaint LouisPitié SalpétrièreGrenobleMarseille Timone/Conception/Nord
AvicenneBordeauxBruxelles Saint lucBichatToursAmbroise ParéNeckerMontpellierRennesHenri MondorCharleroi Hôpital Marie CurieRobert DebréLille université catholiqueReimsBicêtreLariboisièreNancyBruxelles BCH
CH :PontoiseVichyLa Roche sur YonChalon sur SaoneRambouilletLe MansColmar Poissy Saint GermainLe Havre SallanchesFréjusMeulan en YvelinesBourgoin JallieuOrsayBourg en BresseValenciennes
AnnecyNiortSaint BrieucChambéryAulnay sous boisMetzMeauxLensOrléansRoubaix
Privé :Groupement Bio7 (région parisienne)Clinique de l’Europe (Uccle)Biomedica (Lannemezan)Bio67 (Strasbourg)EpiCURA (Ath)
Myélogramme
Recommandations du Groupe
Francophone d’Hématologie Cellulaire
(GFHC)
Jean-François Lesesve, Bernard Chatelain,
pour tous les membres et le bureau du GFHC
rationnel
Le constat :
méthodes
• Octobre 2015: Enquête de pratique
234 envois, 103 biologistes, 74 laboratoires
• Mai et Octobre 2016: groupe de travail
56 participants, 4 sous-groupes de réflexion
• 2017: discussion des propositions entre participants
puis au bureau du GFHC (13 membres)
• Janvier 2018: validation définitive de recommandations
• Publication: -Feuillets de Biologie (2018) -Int J Lab Hematology (en rédaction)
Enquête de pratique 2015CHU: 42 labos total: 84 429 myélogrammes/anCH: 30 moyenne: 1 173 +/- 1 244Libéraux: 2
pour comparaison: 2 300 BOM/anSpécialisés: 49Polyvalents: 25
• 55% des labo. effectuent le prélèvement• Anesthésie: 70%• Étalements: 76% par le préleveur « au lit du patient »
4 à 12 frottis, médiane 8• Coloration MGG: 97%• Lecture initiale
-par un technicien 11/73-par un interne 30/73-par le biologiste 39/73
MAIS lecture par un biologiste expérimenté 73/73ET double lecture 51/73
39
21
11
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Senior Interne + Senior Interne+ Technicien + senior Technicinen + Senior
Nature des lecteurs d'un myélogramme
Que propose le GFHC ?
• Accueillir les patients • information• Consentement, satisfaction• traçabilité
• Local adapté • salle médicalisée• documents validés
• Vérifier l’hémostase• hémophilie• Thrombopénie, CIVD• AVK, AOD, AAP (CRC, à distance du pic, INR)
• Vérifier les habilitations • DES: approfondissement, consolidation• réseaux ateliers; EEQ• fiches actualisées
Enquête de pratique 2015
Que propose le GFHC ?
• Coloration au MGG: 72/74• Réalisation des phénotypages dans le même labo:
46+3• envoi d’un tube de moelle conjoint
-EDTA: 33-Héparine: 6-EDTA+ héparine: 6-pas de tube: 29
Perls Peroxydase Esterase
Total (cumuls) 12635 1888 532
• cytochimies
La qualité !
2
68
62
0
10
20
30
40
50
60
70
80
< 2 2 à 4 5 à 7 > 7
Nombre de frottis examinés pour la lecture d'un myélogramme
40,759,3
0,0
50,0
100,0
Entre 4 et 8 Entre 9 et 12
Nombre de frottis après une aspiration (en %)
Enquête de pratique 2015
7 frottis semblent appropriésMais il faut bien les identifier !
Cotations: ???-« richesse »:
. qualitatif (commentaire ou grading)
-mégacaryocytes : . par champ, sur la totalité de l’étalement. densité attendue variable
5
55
33
6
0
10
20
30
40
50
60
<200 200-400 400-600 > 600
Cellules
Nombres de cellules comptéesn%
« prélèvement précieux » = dérogation aux non-conformités
Référentiel cellularité
Que propose le GFHC ?
0,05 < Leuco/hématies < 0,1
0,15 < Leuco/hématies < 0,30
Densité cellulaire: désertique, pauvre, diminué, normale, augmentée
Le grand dilemne du nombre de cellules à compter...
Imprécision
20,00% 10,00% 5,00% 2,00% 1,00%
0,00% 0 0 0 0 0
1,00% 96 381 1522 9508 38032
2,00% 95 377 1506 9412 37648
3,00% 94 373 1491 9316 37264
4,00% 93 369 1476 9220 36880
5,00% 92 365 1460 9124 36496
6,00% 91 362 1445 9028 36112
7,00% 90 358 1430 8932 35727
8,00% 89 354 1414 8836 35343
9,00% 88 350 1399 8740 34959
10,00% 87 346 1383 8644 34575
11,00% 86 342 1368 8548 34191
12,00% 85 339 1353 8452 33807
13,00% 84 335 1337 8356 33422
14,00% 83 331 1322 8260 33038
15,00% 82 327 1307 8164 32654
16,00% 81 323 1291 8068 32270
17,00% 80 319 1276 7972 31886
18,00% 79 316 1261 7876 31502
19,00% 78 312 1245 7780 31117
20,00% 77 308 1230 7684 30733
21,00% 76 304 1214 7588 30349
22,00% 75 300 1199 7492 29965
23,00% 74 296 1184 7396 29581
24,00% 73 292 1168 7300 29197
25,00% 73 289 1153 7203 28812
26,00% 72 285 1138 7107 28428
27,00% 71 281 1122 7011 28044
28,00% 70 277 1107 6915 27660
29,00% 69 273 1092 6819 27276
30,00% 68 269 1076 6723 26892
La table de Rümke donne l’Intervalle de Confiance à 95%
d’un % en fonction du nombre de cellules comptées (1976)
On peut améliorer en fonction du % de cellules
anormales et de l’imprécision souhaitée
MAIS
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10
%
11
%
12
%
13
%
14
%
15
%
16
%
17
%
18
%
19
%
20
%
21
%
22
%
23
%
24
%
25
%
26
%
27
%
28
%
29
%
30
%
Bo
rne
su
pé
rie
ure
IC
95
%
Pourcentage de cellules malades
N=100 N=200 N=300 N=400 N=500 seuil décisionnel
% N=100 N=200 N=300 N=400 N=500
0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
1,00% 2,95% 2,38% 2,13% 1,98% 1,87%
2,00% 4,74% 3,94% 3,58% 3,37% 3,23%
3,00% 6,34% 5,36% 4,93% 4,67% 4,50%
4,00% 7,84% 6,72% 6,22% 5,92% 5,72%
5,00% 9,27% 8,02% 7,47% 7,14% 6,91%
6,00% 10,65% 9,29% 8,69% 8,33% 8,08%
7,00% 12,00% 10,54% 9,89% 9,50% 9,24%
8,00% 13,32% 11,76% 11,07% 10,66% 10,38%
9,00% 14,61% 12,97% 12,24% 11,80% 11,51%
10,00% 15,88% 14,16% 13,39% 12,94% 12,63%
11,00% 17,13% 15,34% 14,54% 14,07% 13,74%
12,00% 18,37% 16,50% 15,68% 15,18% 14,85%
13,00% 19,59% 17,66% 16,81% 16,30% 15,95%
14,00% 20,80% 18,81% 17,93% 17,40% 17,04%
15,00% 22,00% 19,95% 19,04% 18,50% 18,13%
16,00% 23,19% 21,08% 20,15% 19,59% 19,21%
17,00% 24,36% 22,21% 21,25% 20,68% 20,29%
18,00% 25,53% 23,32% 22,35% 21,77% 21,37%
19,00% 26,69% 24,44% 23,44% 22,84% 22,44%
20,00% 27,84% 25,54% 24,53% 23,92% 23,51%
21,00% 28,98% 26,65% 25,61% 24,99% 24,57%
22,00% 30,12% 27,74% 26,69% 26,06% 25,63%
23,00% 31,25% 28,83% 27,76% 27,12% 26,69%
24,00% 32,37% 29,92% 28,83% 28,19% 27,74%
25,00% 33,49% 31,00% 29,90% 29,24% 28,80%
26,00% 34,60% 32,08% 30,96% 30,30% 29,84%
27,00% 35,70% 33,15% 32,02% 31,35% 30,89%
28,00% 36,80% 34,22% 33,08% 32,40% 31,94%
29,00% 37,89% 35,29% 34,13% 33,45% 32,98%
30,00% 38,98% 36,35% 35,19% 34,49% 34,02%
Si on garde un Intervalle de Confiance à 95%
On peut déterminer la valeur de la borne supérieure pour la sur-estimation du diagnostic
Que propose le GFHC ?
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
22%
24%
26%
10
%
11
%
12
%
13
%
14
%
15
%
16
%
17
%
18
%
19
%
20
%
21
%
22
%
23
%
24
%
25
%
26
%
27
%
28
%
29
%
30
%
Bo
rne
in
féri
eu
re I
C 9
5%
Pourcentage de cellules malades (simulation)
N=100 N=200 N=300 N=400 N=500 seuil décisionnel
% N=100 N=200 N=300 N=400 N=500
0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
1,00% -0,95% -0,38% -0,13% 0,02% 0,13%
2,00% -0,74% 0,06% 0,42% 0,63% 0,77%
3,00% -0,34% 0,64% 1,07% 1,33% 1,50%
4,00% 0,16% 1,28% 1,78% 2,08% 2,28%
5,00% 0,73% 1,98% 2,53% 2,86% 3,09%
6,00% 1,35% 2,71% 3,31% 3,67% 3,92%
7,00% 2,00% 3,46% 4,11% 4,50% 4,76%
8,00% 2,68% 4,24% 4,93% 5,34% 5,62%
9,00% 3,39% 5,03% 5,76% 6,20% 6,49%
10,00% 4,12% 5,84% 6,61% 7,06% 7,37%
11,00% 4,87% 6,66% 7,46% 7,93% 8,26%
12,00% 5,63% 7,50% 8,32% 8,82% 9,15%
13,00% 6,41% 8,34% 9,19% 9,70% 10,05%
14,00% 7,20% 9,19% 10,07% 10,60% 10,96%
15,00% 8,00% 10,05% 10,96% 11,50% 11,87%
16,00% 8,81% 10,92% 11,85% 12,41% 12,79%
17,00% 9,64% 11,79% 12,75% 13,32% 13,71%
18,00% 10,47% 12,68% 13,65% 14,23% 14,63%
19,00% 11,31% 13,56% 14,56% 15,16% 15,56%
20,00% 12,16% 14,46% 15,47% 16,08% 16,49%
21,00% 13,02% 15,35% 16,39% 17,01% 17,43%
22,00% 13,88% 16,26% 17,31% 17,94% 18,37%
23,00% 14,75% 17,17% 18,24% 18,88% 19,31%
24,00% 15,63% 18,08% 19,17% 19,81% 20,26%
25,00% 16,51% 19,00% 20,10% 20,76% 21,20%
26,00% 17,40% 19,92% 21,04% 21,70% 22,16%
27,00% 18,30% 20,85% 21,98% 22,65% 23,11%
28,00% 19,20% 21,78% 22,92% 23,60% 24,06%
29,00% 20,11% 22,71% 23,87% 24,55% 25,02%
30,00% 21,02% 23,65% 24,81% 25,51% 25,98%
Si on garde un Intervalle de Confiance à 95%
On peut déterminer la valeur de la borne inférieure pour la sous-estimation du diagnostic
11
15
26
11
4
0
5
10
15
20
25
30
Une demi journée Journée 24h 48h > 48h
Delai moyen de réponse du myélogramme
4
18
32
6
2
7
0
5
10
15
20
25
30
35
Immédiat < 1h 1 - 2 h 2- 4h 4-6h >6h
Durée moyenne d'acheminement de l'examen
vers le laboratoire
Codification ADICAP: 16/73Commentaires morphologiques: suivant les écoles et traditions locales
standardisation? 65/74; base de données? 72/74
ArchivageVariabilité +++ pour les documents: non colorés, sang, moelle, ganglion, cytochimies… Variabilité+++ pour la durée: 5 ans >>> illimité
Accréditation EN-ISO-15189: 6/74 en 2015EEQ, réseaux loco-régionaux: au mieux !
Standardisation des commentaires et des diagnostics
Que propose le GFHC ?
16
52
5
0102030405060
OUI NON Mention surCR
Codes ADICAP
GFHC: Points forts / Innovations• Préanalytique
-responsabilité du laboratoire-renseignements, hémogramme
• Prélèvement-pièce dédiée
-formation du préleveur-évaluation du risque saignement-identification des documents
• Blastes• Valeurs de référence
non obligatoires
• EEQ• Archivage: 20 ans
• Habilitation. Réseaux, ANDRAL• Accréditation: qualitatif 49
quantitatif 1qual. + quant. 24
Remerciements = Réunions de travail !
• Isabelle AMOUROUX (Rambouillet ) • Valerie ANDRIEU (Bichat Claude Bernard, Paris) • Maud ARPIN-BONNET (Marseille)• Véronique BACCINI (Aix en Provence)• Francois BAILLY (Dijon)• Brigitte BARDET (Bourg en Bresse) • Valérie BARDET (Cochin, Paris)• Lucile BASEGGIO (Lyon) • Yaël BERDA-HADDAD (Marseille)• Florence BLANC JOUVAN (Annecy)• Cécile BOSSARD (Lyon)• Caren BRUMPT (Lariboisière, paris)• Béatrice CARON SERVAN (Pontoise) • Bernard CHATELAIN (Namur, Be)• Marc CHATELAIN (Namur, Be) • Jean-François CLASSEN (Arlon, Be)• Edouard CORNET (Caen) • Jean Paul COUAILLAC (Cahors) • Sylvie DALIPHARD (Rouen) • Marie DAUTEL (Cholet)• Elodie DINDINAUD (Poitiers)• Odile FENNETEAU (Robert Debré, Paris)• Anne-Cécile GALOISY (Strasbourg)• Franck GENEVIEVE (Angers) • Remi GENEWE (Nancy)• Luc-Marie GERLAND (Lyon)• Sandrine GIRARD (Lyon )• Eric GUIHENEUF (Amiens) • Jean-Pierre HURST (Le Havre)
Véronique KIRCHGESNER (Châlon sur Saone)Béatrice LELOUP-POILANE (Saint Brieuc)Bruno LANSON (Pont Labbé)Pierre LEMAIRE (Le Mans)Jean-François LESESVE (Nancy)Vincent LEYMARIE (Brives la Gaillarde) Daniel LUSINA (Bobigny)Béatrice LY-SUNNARAM (Rennes)Karim MALOUM (Pitié Salpétrière, Paris)Jean-Michel MARTELLI (Meulan-lès-Mureaux)Annie MOTARD (Fréjus Saint-Raphaël)Vanessa NIVAGGIONI (Marseille)Mélanie PANNETIER (Reims)Benoîte PEREZ (LeMans)Stéphanie POULAIN (Valenciennes)Claude PREUDHOMME (Lille)Emmanuelle RAULT (Tours)Jean-Baptiste RIEU (Toulouse)Gérard SEBAHOUN (Marseille)Valérie SOENEN (Lille)Françoise SOLLY (Saint-Etienne) Isabelle SUDAKA (Nice)Franck TRIMOREAU (Limoges) Xavier TROUSSARD (Caen) Orianne WAGNER-BALLON (Créteil) Soraya WUILLEME (Nantes)Marc ZANDECKI (Angers)
n = 56
4 points nécessitant des
réflexions approfondies:
-Habilitation des lecteurs-Méthode de comptage-Cellularité, mégacaryocytes-Commentaires
Classification des
pathologies:
-suivant ADICAP
-bureau du GFHC de 2014 à 2018
Recommandations d’analyse du LCR dans les leucémies aiguës
Dr S. GIRARD
CHU LYON – Site EST
3ème milieu intérieur de l’organisme autour de l’encéphale et de la ME
Production permanente : 450 mL / 24H
3 renouvellements quotidiens
(25% en 1H)
Central (15% du volume) :
cavités ventriculaires et espaces méningés sous-arachnoïdien
Périphérique (85% du volume) : citernes (grande, postérieure et inter-pédonculaire)
Répartition en 2 compartiments
140 mL +/- 30 mL chez l’adulte
100 mL chez enfant de 10 ans
50 mL chez nourrisson
Volume total
Atteinte blastique méningée
Diffusion des blastes par
emboles hématogènes
1 blaste/mm3
=
105 blastes dans tout l’espace intra-thécal
Foyers de blastes dans
la dure-mère, l’arachnoïde
ou le parenchyme cérébral
Atteinte
blastique méningée
• Diagnostic : 3 à 5%
• Rechute : 6 à 14%
• Dans certains protocoles < 2% car intensification IT // diminution progressive puis disparition progressive de l’irradiation intracranienne
Enfant
• Diagnostic : 5 à 10%
• Rechute : 1 et 15%
Adulte
• LAL T
• Formes hyperleucocytaires
Prédominance
• Diagnostic : 10%
Enfant
• Diagnostic : < 5%
• Evolution vers disparition de l’analyse du LCR en routine
Adulte
• LAM4 (FAB)
• LAM5 (FAB)
• Formes hyperleucocytaires
Prédominance
Atteinte méningée et LAL Atteinte méningée et LAM
Nécessité d’établir une classification pour traiter
les patients en fonction du
status de leur atteinte
=
Risque méningée
Ne pas surtraiter ou sous traiter les patients
Années 1980
Atteinte du SNC =
WBC > 10/mm3
+
blaste(s) présent(s)
en cytologie
1985 - Rome Leukemia Workshop
Mastrangelo R. et al., Med. Pediatr. Oncol.
1986
Atteinte du SNC =
WBC > 5/mm3
+
blaste(s) présent(s)
en cytologie
1993 - National Cancer Institute
Workshop
Mahmoud HH. et al., NEJM 1993
Révision de la définition car observation de taux
élevé de rechute méningée avec au
diagnostic GB < 5/mm3
CNS status
CNS-1 : no detectable blast cells
CNS-2 : WBC < 5/mm3 and detectable blast cells
CNS-3 : WBC 5/mm3 and blast cells or cranial-nerve palsies
1998
Pui CH. et al.,
Blood 1998
Prise en compte des ponctions
traumatiques
Contaminated :
GR > 10/mm3 et blaste(s) présent(s)
en cytologie
2003 – Evolution
Bürger B. et al,
Blood 2003
TLP = Traumatic Lumbar Puncture
GR > 10/mm3
CNS risk classification / CNS status
Comparaison des études cliniques Harmonisation des attitudes thérapeutiques
Appliqué aux LA pédiatriques et adulte
CNS-1 (60-90%) GB<5/mm3 GR<10/mm3 pas de blastes
CNS-2 (5-20%) GB<5/mm3 GR<10/mm3 blaste(s) présent(s)
CNS-3 (2-4%)
GB5/mm3 GR<10/mm3 blaste(s) présent(s)
Masse cérébrale / paralysie des nerfs craniens
TLP - GR>10/mm3 pas de blastes
TLP + GR>10/mm3 blaste(s) présent(s) (10%)
Protocole standardisé d’analyse du LCR nécessaire
Basé sur numération cellulaire à l’hématimètre
Basé sur identification ou non de blastes en cytologie
CMF confirmation de l’analyse cytologique
Vérification nature blastique en cas d’élément difficile à classer
Pas d’application possible de la classification CNS status
Rationnel : Harmonisation des modes opératoires
Enrichir un prélèvement paucicellulaire Préservation de la morphologie des cellules
Préliminaire :
2011 Enquête nationale (25 CHU)
2010-2012
Travail collaboratif RDB-LYON
Finalisation:
2017 Publication de recommandations GFHC
d’analyse du LCR dans les LA
Références Volume de LCR Addition de sérum Vitesse de
centrifugation
Durée de
centrifugation
SHANDON
Operators manual for Cytospin3 et 4 SHANDON « Use of the Cytospin for
Hematology and other Clinical Microscopy Specimens
200 à 500 µL 50 µL SA 30% 54g 5 à 15 minutes
Evans D.I.K et al., JCP
1974 600 µL 600 µL sérum AB 1000 tours/min 10 minutes
SFCC mai 1994
? 1 goutte (? µL) sérum
Moins de 1 mL : 400 à 800 tours/min
Plus de 1 mL: 800 tours/min
(centrifugation) 400 à 800 tours/min (cytocentrifugation)
20 minutes
10 minutes
20 minutes
Pui C.H. et al., Blood
1998
(SJCH)
1,0 mL (<500GB/mm3 sinon dilution
dans solution saline) 1 goutte SA 22% 1000 tours/ min 5 minutes
Mahmoud H.H. et al.,
1993 NEJM
SJCH
0,5 à 1,5 mL 1 goutte SA 22% 1000 tours/min 5 minutes
Bommer M. et al.,
Haematologica 2010 200 L / 1500 tours/min 5 minutes
Odom L.F.et al.,
Cancer 1990 200 à 500 µL 2 gouttes SA 22% 1200 tours/min 5 minutes
Patients <18 ans Au diagnostic et suivi (< 2 ans )
Durée de cytocentrifugation (RDB)
• Fournisseur : 5 à 15 min à 54g • Evaluation : 8 et 10 min
Addition de sérum hyperprotéïné (LYON)
• Fournisseur : 200 µL mini / 500 µL maxi / 380 µL optimal Addition environ 50µL albumine • Evaluation : 76 LCR 30 +/- 10 µL de SVF 1% ou SA 30% vs LCR pur
Patients <18 ans Au diagnostic et suivi (< 2 ans )
Durée de cytocentrifugation
(RDB)
• Fournisseur : 5 à 15 min à 54 g • Evaluation : 8 et 10 min
Nombre et aspect des cellules sans
différence significative
Addition de sérum hyperprotéiné (LYON) • Fournisseur : 200 µL mini / 500 µL maxi / 380 µL optimal Addition environ 50µL albumine • Evaluation : 76 LCR 30 +/- 10 µL de SVF 1% ou SA 30% vs LCR pur
Enrichissement GB = X 4 adhérence cellulaire
densité cellulaire des lames de cytospin sensibilité de détection
Conservation morphologie cellulaire Pas d’incidence du volume de sérum
Recommandations GFHC
Connaissance des recommandations Intention de suivre les recommandations
SFH 2018 = Enquête 2018 LCR et LA
37 centres français
(28 CHU - 1 HIA- 1 CHIC - 1 privé -3 CH-1 CHR-2 CLCC)
3 centres belges
(Bruxelles, Charleroi et Namur)
1 centre suisse
(Genève)
47 réponses
40 centres
15 centres = de 0 à 300 LCR / an
16 centres = de 300 à 600 LCR / an
10 centres = de 600 à 1 000 LCR / an
5 centres = 1 000 à 2 100 LCR / an
Hémopathies = (62%)
Infectieux + hémopathies (38%)
Volumétrie
Ambroise Paré Lyon
Amiens Marseille
Angers Medibio
Avicenne Namur
Besançon Nantes
Bicetre Nimes
Bordeaux Orleans
Brest PAP
Bruxelles Percy
Caen Poissy
Charleroi Poitiers
Dijon RDB
Genève Rouen
Grenoble St Etienne
IGR St Louis
La reunion St Malo
Lille Strasbourg
Lille St Philibert Toulouse
Limoges Tours
Versailles
Transport au laboratoire
Le plus rapidement possible < 2H à TA
Temps maximal entre prélèvement et traitement : <
4H
Si délai > 4H transport +4°C durant 24H maxi
Dégénérescence cellulaire EN et GR dès 30 min
En 2H : disparition de 50% des PNN
Monocytes et lymphocytes plus stables : disparition en 3H
(respectivement de 35% et 30%) (Steele R.W. et al., JCM 1986; Deisenhammer f. et al., Eur Handbook of
neurological management 2008; Eur J Neurol 2006)
Délai acheminement
Température acheminement
Mode acheminement
Tube de CMF pour analyse du LCR
70 km à 500 m 500 m à 70 km
Analytique
Aspect macroscopique
- Couleur :
eau de roche / citrin /
xanthochromique / hémorragique
- Limpidité :
Clair/Trouble/Purulent
Volume de LCR reçu > 500 µL
Pas de pré-traitement
Numération cellulaire :
Homogénéisation par 10 retournements manuels
Hématimètre (méthode de référence) :
- Réutilisable : Nageotte, Malassez
- Usage unique : C-CHIP, cyturine…
Sédimentation 3 à 5 min en chambre humide
(Automates actuels peu performants car nécessité GB seuil détection < 5/mm3
et GR < 10/mm3 _ exception LCR hémorragique et hyperleucocytaire)
Technique réalisée à 68% en hémato, 23% en microbio, 6% en biochimie et 2% en ACP
94%
6%
Pré-traitement = préphase de centrifugation : 10 min entre 180-220g ou 672 g
NON
OUIC-CHIP
Cyturine
Malassez
Nageotte
Kova slide, Uriglass
Sysmex (BF) XN, XE-5000 – UF
Volume envoyé
80,8%
Hématimètre
Analytique Cytocentrifugation directe
25 +/- 5 µL de sérum enrichi en protéines (SVF 1% / SA 30%)
+
Volume de LCR natif défini en fonction
de la numération cellulaire
Volume de LCR identique pour tous les patients = 350 µl
Nombres de cellules nuclées vs pas de sérum PN LY MONO
4,2 2,6 3,6 7,3 SA 30%
3,6 2,7 3,7 6,7 SVF 1%
4 3 4 7 moyenne
SA vs SVF (p = 0,708) : différence non significative
58%
38%
4%
Type de sérum hyperprotéïné
SVF
SA 30%
SA 22 %
AVEC SERUM
SANS SERUM
14%
43% 5%
33%
5%
Volume de sérum
20 µL
30 µL
35 µL
50 µl
1 mL
4%
18%
9%
9%
13%
28%
2% 2%
4% 11%
Volume de LCR
100 µL
150 µL
200 µL
250 µl
300 µL
350 µL
400 µL
450 µL
500 µL
gouttes
Analytique
Volume total (LCR + SVF/SA) dans chaque cytofunnel toujours identique pour tous les patients = 380 µl
Dilution du LCR si hyperleucocytaire ou hémorragique (NaCl/ PBS/Cellpack)
Analytique
Cytocentrifugation directe
Vitesse = 700 +/- 100 rpm = 39 à 70 g
Durée = 11 +/- 3 minutes
Accélération LOW
Séchage à l’air libre
Coloration MGG / Wrigt-Giemsa
Vitesse variable (réponses en g, en rpm) de 500 à 1000 rpm et 28 à 90 g :
34 – 70 g en majorité = 37/47 (79%)
Temps variable de 5 à 15 minutes :
11 +/- 3 min = 31/47 (66%)
Mode Low :
31/47 (66%)
Analyse cytologique
• Microscope optique (ou automatisée / DM)
• Lame préalablement montée sous lamelle ou non
• Correspondance numération cellulaire et nombre de cellule sur la lame cytocentrifugée
Lorsque plusieurs lames cytocentrifugées
(dilution/hémorragique/hyperleucocytaire)
= toutes les lames lues en continuité
Sans dilution nécessaire du LCR natif : Lecture de 1 lame : 76,6%
Lecture de 2 ou 3 lames : 23,4%
Si dilution nécessaire du LCR natif :
Lecture de 1 lame : 57% Lecture nombre de lames selon dilution et
au moins 2 lames : 43%
Post-Analytique
Conservation tube primaire au mini 24H à +4°C
CSP R 6211-4 modifié par décret n°2007-1131 du 23 juillet 2007 :
conservation étalements 10 ans
GBEA 26 novembre 1999 modifié par arrêté du 26 avril 2002 :
conservation des résultats 20 ans
Recommandation adéquation durée conservation lame/résultat
= conservation étalements/cytospin LCR 20 ans
(numérisation des étalements infiltrés si possible)
Conservation du tube primaire de LCR : Variable de 24h à 40 jours (>24h 97%)
Température de conservation du tube :
Variable -20 (4%), +4 (53%), TA (43%) 14%
11%
2%
22%
13%
9%
5%
2% 2% 2%
2%
16%
Durée de conservation des lames
eternel
30 ans
25 ans
20 ans
15 ans
10 ans
5 ans
1 an
3 mois
1 mois
QQ jours
selon infiltration
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