Thesaurus ADICAP Hématologie en version révisée 2018

ADICAP : Association pour le Développement de l’Informatique en

Cytologie et Anatomie Pathologiques

HEMATOLOGISTES CELLULAIRES

Acteurs dont les activités sont orientées à partir de l'analyse morphologique,

vers tous les aspects immunologiques, cytogénétiques, moléculaires de

l'hématologie cellulaire

THESAURUS HEMATOLOGIE

Recueil de classification consensuelle de diagnostics adaptée aux spécificités

hématologiques

Codification des hémopathies malignes ou non malignes

qui relève de l'analyse d'images microscopiques de cytologie et aussi de l'interprétation ultérieure de

données issues de l'immunologie, de la cytogénétique et de la biologie moléculaire

Laboratoire d’hématologie Codification d’images numérisées

Codification dossier patient SIL / middlewarre Compte-Rendu de cytologie spécialisée

Intelligibilité des données entre acteurs de santé Langage commun Diagnostic précis

1995 : Proposition par le GFHC d’un Thésaurus spécialisé selon

classification morphologique FAB 1982, EGIL, REAL…

2001 : Réajustement selon classification

OMS 1999

2007 : Réajustement selon classification OMS 2001

2018 : Réajustement selon classification

OMS 2008 et 2017

Au moment de l’établissement du diagnostic, au cours du suivi, de l ’évolution

• Flandrin G. Image bank, diagnostic codification and telediagnosis in hematology. Leuk Lymph 1997 ; 25 : 97-104.

• Flandrin G, Valensi F, Macintyre E and the GFHC. An open thesaurus for diagnostic codification in practical hematology. Leuk Lymph 1997 ; 25 : 104-9

“Standardization of nomenclature which has been achieved both for immunophenotyping and cytogenetics is necessary for the

cyto-anatomical lesions in the specialized field of hematology. In using the major published recommendations (FAB, EGIL, REAL

etc.), a comprehensive approach of nomenclature for our image data base is proposed through a 500 item Thesaurus”

1995

Codification de H001 à H997 Préfixe H = HEMATOLOGIE

11 chapitres principaux (sommaire)

Sous chapitres de précision

Exemple :

LEUCEMIE AIGUE LAL ET LL

LAL et LL – LIGNEE B LAL et LL – LIGNEE T

LA – PHENOTYPE MIXTE LA DE LIGNEE AMBIGUE

LAM LAM ET ANOMALIES GENETIQUES RECURRENTES

LAM : CLASSIFICATION CYTOLOGIE LAM M0 LAM M1 LAM M2 LAM M3 LAM M4 LAM M5 LAM M6 LAM M7

LAM AVEC ANOMALIES DE TYPE SMD LEUCEMIE AIGUES AUTRES SITUATIONS

Chapitre « AUTRES SITUATIONS »

5 Sous chapitres MOELLE OSSEUSE (Problème spécifiques) ADENOGRAMME (Problèmes spécifiques)

METASTASES ET CANCERS PARASITOSES INFECTIONS

AUTRES SITUATIONS GENERALES : s’applique à toutes les hémopathies

Déclinaison de la codification à 3 chiffres Hxxx en sous niveau Hxxx.x pour préciser la pathologie/anomalie

Exemple :

Adéquation avec la classification OMS 2017

Exemple :

SYNDROMES MYELODYSPLASIQUES (SMD) SMD SANS EXCES DE BLASTES ANEMIES SIDEROBLASTIQUES SMD AVEC EXCES DE BLASTES

LEUCEMIES MYELO-MONOCYTAIRES CHRONIQUES AUTRES TYPES DE SMD

NEOPLASIES MYELOIDES SECONDAIRES A DES TRAITEMENTS

Introduction de nouvelles entités de la classification OMS 2017

Exemples :

H426 Lymphocytose B monoclonale

H541 Lymphome folliculaire de type pédiatrique H570.1 Lymphome diffus à grandes cellules B double ou triple hit

H615.2 Lymphome T anaplasique ALK-

Codification le dossier

patient dans le

middlewarre

Codification le dossier

patient dans le SIL

Codification apparaissant

sur le compte-rendu de cytologie spécialisée

Exécution de requêtes sur

des diagnostics

Codification d’images

numérisées

Codification d’images

numérisées

Réseau ANDRAL

Enquête nationale sur les pratiques des laboratoires en cas de thrombopénies

Groupe Francophone d’Hématologie CellulaireGFHC

38ème congrès de la SFH28 Mars 2018

Paris

Résultats de l’enquête

Enquête réalisée entre Février et Mai 2017

68 laboratoires :

37 laboratoires de CHU (54,4%)

26 laboratoires de centres hospitaliers périphériques (38,2%)

5 laboratoires privés (7,3%)

CHU Centre hospitalier périphérique Privé

CHU

CH

privé

Quand déclenchez-vous une action ?

100 G/L pour un adulte

150 G/L pour un enfant

Les graphes : 13 centres (19%) ne regardent pas les graphes automate

Delta check : Très hétérogène (20-60%) et 8 centres ne déclenchent pas d’action sur delta check

Contrôle sur un autre anticoagulant : 94%

Citrate de sodium : 88%

1/3 des labos rend une analyse spécifique

2/3 des labos : un commentaire avec notion ou non de dilution

72% majoration de 10% ou d’un facteur de commutation issu d’une étude de corrélation interne, réalisée par 35% des centres

Que faites-vous en présence d’amas plaquettaires sur tube EDTA ?

En cas d’amas plaquettaires sur tube citraté, quelle alternative ?

✓ Estimation sur lame : 3 laboratoires

✓ Numération sur tube « chaud » : 2 laboratoires

61%

16%

7% 7%

Prélèvement capillaire

Pas d'alternative

ThromboExact

Autre anticoagulant

(héparine, CTAD, …)

En l’absence d’amas sur tube EDTA

38% des laboratoires rendent une numération plaquettaire sur tube citraté

En présence d’un tube citraté seul

Plus de la moitié des laboratoires rend la numération plaquettaire

La morphologie plaquettaire

Seuls 40% des laboratoires rendent une morphologie plaquettaire !!!!

Macroplaquettes Plaquettes géantes

Définitions pas claires pour 40% des laboratoires !!!

Commentaires les plus courants : Présence d’amas plaquettaire (92%)Satellitisme leucocytaire (92%)Anomalies de granularité (70%)

Les interférences de la numération plaquettaire

Surestimations de la numération plaquettaire

Hématies fragmentéesFragments de cytoplasmeMicro-organismesLipidesCryoglobulines, cryofibrinogèneBulles, poussières

Sous-estimations de la numération plaquettaire

Pseudo-thrombopénie liée à l’EDTA

Plaquettes géantes

Satellitisme leucoplaquettaire

Présence de petits éléments : seuillage difficile à gauche

Présence d’éléments de grande taille : seuillage difficile à droite

Cryoglobulines LipidesBactériesLevuresPoussièresMicrobulles

Amas (EDTA)Plq géantesFragments GRMicrocytesFragments GB

CryoglobulinesDébris

Fragments GRLipides

Plq géantes

Amas

▪ Fréquente : jusqu’à 0,2% de la population générale, 2% deshospitalisés

▪ Probablement immunologique• IgG, M ou A dirigée contre un antigène plaquettaire (GpIIbIIIa)

exposé ou modifié après chélation du Ca2+ par l’EDTA• Plutôt T° ambiante et EDTA que 37°C et citrate• Pas de lien avec pathologie/immunisation/médicament• Tend à persister plusieurs mois, parfois permanente

▪ Souvent associée à une fausse thrombopénie• Parfois majoration d’une thrombopénie ou masquage d’une

thrombocytose• La numération des GB peut être faussée sur certains analyseurs :

bien connaître son automate

▪ Jamais de signes hémorragiques !

La pseudothrombopénie liée à l’EDTA

▪ Rare

▪ Alarmes :• PNN de taille anormalement

grande considérés comme desgranulocytes immatures

• Dans les scattergrammes, lesrosettes PNN+PLT viennentsaturer l’écran à l’extrémité de lafenêtre des PNN

▪ Thrombopénie inconstante• Sous-estimation possible de 50 à

100 G/L

Le satellitisme leucoplaquettaire

La présence de plaquettes de grande taille

▪ Macrothrombopénies constitutionnelles, NMP, SMD

▪ Souvent thrombopénie vraie associée et numérationplaquettaire non reproductible

▪ Mal identifiées par les automates, sous-estimationpossible• Impédance :

Signaux équivalents à ceux générés par les amasDistribution anormale sur l’histogrammeAlarme « amas plaquettaires » souvent associée

• Optique : meilleure précision

PlqGR

Mauvais positionnement des seuils

CANAL IMPEDANCE

Grdes plaquettesnon comptées

GRRET

PLQ

CANAL OPTIQUE

PLQ =27 G/L

PLQ = 41 G/L

Estimation sur frottis PLQ = 53 G/L

Mauvaise séparation PLQ / GR

LA ou LES solution(s) en présence d’amas plaquettaires sur tube EDTA

Le tube citraté

Anticoagulant liquide avec un facteur de commutabilité à appliquer qui doit être issu d’uneétude étendue interne à chaque laboratoire et noté sur le compte-rendu

Pas de corrélation exacte entre la numération plaquettaire sur EDTA et la numération surtube citratée majorée de 10% (Védy S. et al., Ann Biol Clin, 2011) avec une sous-estimationsystématique

Diminution du chiffre de plaquettes au cours du temps (Quel délai accepter ?)

Dans 15 à 20% des cas, les patients ayant des amas plaquettaires sur tube EDTA ont desamas plaquettaires sur tube citraté (Bizarro N., Am J Hematol, 1995)

Ne pas le centrifuger avant numération plaquettaire

Ne jamais accepter une numération sur tube citraté seul (sous-estimation du chiffrede plaquettes), il faut toujours un tube EDTA

• Anticoagulant à base de sulfate de Mg2+ (MgSO4)• Historiquement, anticoagulant utilisé avant l’EDTA pour

énumérer les plaquettes (Lenhartz H. Meyer E., 1934)sur sang capillaire

• Numération plaquettaire stable pendant 12 heures• Prévient les réactions d’intolérance multiple• Prix : 3,44 euros le tube

ThromboExact Sarstedt : LA solution aux amas plaquettaires sur EDTA ?

Numération plaquettaire plus basse qu’avec l’EDTA (car VPM plus bas et appareils calibrés avec l’EDTAmais controversé : plaquettes dégranulées et fragmentées ?)

Schuff-Werner P. et al., British Journal of Haematology, 2013, 162, 684-692François D. et al., Clin Chem lab Med, 2014

• Réduit l’influx de calcium plaquettaire induit par la thrombine

Anticoagulant Références Avantages Inconvénients

Héparinate de lithium ou chlorure de Ca/héparine

Chae et al., Clin Chem Lab Med, 2012 Dissociation des amas plaquettaires liés à l’EDTA

Numérations plaquettaires variables pour les patients ayant des pseudothrombopénies à plusieurs anticoagulantsInstablePréparation individuelle (pour le chlorure de Ca/héparine)

Oxalate d’ammonium Bizzaro N. et al., Am J Hematol, 1995Védy S. et al., Ann Biol Clin, 2011

Rapide Comptage en hématimètre (peu fiable, peu reproductible et peu d’éléments comptés par rapport aux automates)

Fluorure de sodium Kabutomori o. et al., Eur J Haematol1995Lippi G. et al., Eur J Haematol, 1996

Effet possible sur le compte de GB et sur le VPMPréparation individuelle (ajout dans le tube EDTA)

Citrate trisodique,phosphate de pyridoxal et

tris (CPT)

Lippi U. et al., Haematologica, 1990Lippi U. et al. Am J Clin Pathol, 1990

VPM stable 24 heures

Préparation individuelle

Amikacine/kanamycine Sakurai S. et al., Br J Haematol, 1997Hae L.A. et al., Kor J int Med, 2001Zhou X. et al., coagulation and transfusion medicine, 2011Lin J. et al., Journal of ClinicalLaboratory Analysis, 2015

Prévient la formation des amas ou les dissocie sur tube EDTA, citrate, héparinate de lithium et NaF

Préparation individuelle

Adénosine/citrate/dextroseSodium EDTA

Thompson C.B. et al., Am J Clin Pathol, 1983

Meilleure analyse du VPM

Préparation individuelle

Recommandations du GFHC en présence d’amas

plaquettaires sur EDTA

Découverte d’une thrombopénie (< 150 G/L)(tube EDTA)

Pb préanalytique? (Caillot?) Oui : rendre « coagulé »

Non : rechercher des amas(alarme analyseur ou pas)

Absence d’amas

Frottis sanguin (Reco GFHC)- RAS : valider et comm « absence

d’amas vérif sur frottis »- Plaquettes géantes : éval /100 GB

Un amas plaquettaire = 3 à 5 plaquettes

Numération sur tube ThromboExact

Présence d’amas

Si impédance : repassage en mode optique INUTILERendre « Amas » et commentaire : - Amas plaquettaires in vitro liés à l’EDTA. La numération des

plaquettes reste > 50 G/L. Contrôle sur autre anticoagulant souhaitable

- Plq < 50 G/L avec amas plaquettaires in vitro liés à l’EDTA. Contrôle sur autre anticoagulant à réaliser rapidement

Numération sur citratede sodium

Absence d’amasValider avec ou sans correction de la dilution et un commentaire

sur le compte-rendu

Contrôle microscope

Présence d’amasPrélèvement capillaire et compte en hématimètre

Découverte d’une thrombopénie (< 150 G/L)(tube EDTA)

Merci à tous…

CHU :Lyon sud/est/nordAngersAntoine BéclèreNantesToulouseGrand Hôpital de CharleroiCaenAmiens BeaujonRouenLilleNamurBrestSaint LouisPitié SalpétrièreGrenobleMarseille Timone/Conception/Nord

AvicenneBordeauxBruxelles Saint lucBichatToursAmbroise ParéNeckerMontpellierRennesHenri MondorCharleroi Hôpital Marie CurieRobert DebréLille université catholiqueReimsBicêtreLariboisièreNancyBruxelles BCH

CH :PontoiseVichyLa Roche sur YonChalon sur SaoneRambouilletLe MansColmar Poissy Saint GermainLe Havre SallanchesFréjusMeulan en YvelinesBourgoin JallieuOrsayBourg en BresseValenciennes

AnnecyNiortSaint BrieucChambéryAulnay sous boisMetzMeauxLensOrléansRoubaix

Privé :Groupement Bio7 (région parisienne)Clinique de l’Europe (Uccle)Biomedica (Lannemezan)Bio67 (Strasbourg)EpiCURA (Ath)

Myélogramme

Recommandations du Groupe

Francophone d’Hématologie Cellulaire

(GFHC)

Jean-François Lesesve, Bernard Chatelain,

pour tous les membres et le bureau du GFHC

rationnel

Le constat :

méthodes

• Octobre 2015: Enquête de pratique

234 envois, 103 biologistes, 74 laboratoires

• Mai et Octobre 2016: groupe de travail

56 participants, 4 sous-groupes de réflexion

• 2017: discussion des propositions entre participants

puis au bureau du GFHC (13 membres)

• Janvier 2018: validation définitive de recommandations

• Publication: -Feuillets de Biologie (2018) -Int J Lab Hematology (en rédaction)

Enquête de pratique 2015CHU: 42 labos total: 84 429 myélogrammes/anCH: 30 moyenne: 1 173 +/- 1 244Libéraux: 2

pour comparaison: 2 300 BOM/anSpécialisés: 49Polyvalents: 25

• 55% des labo. effectuent le prélèvement• Anesthésie: 70%• Étalements: 76% par le préleveur « au lit du patient »

4 à 12 frottis, médiane 8• Coloration MGG: 97%• Lecture initiale

-par un technicien 11/73-par un interne 30/73-par le biologiste 39/73

MAIS lecture par un biologiste expérimenté 73/73ET double lecture 51/73

39

21

11

2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Senior Interne + Senior Interne+ Technicien + senior Technicinen + Senior

Nature des lecteurs d'un myélogramme

Que propose le GFHC ?

• Accueillir les patients • information• Consentement, satisfaction• traçabilité

• Local adapté • salle médicalisée• documents validés

• Vérifier l’hémostase• hémophilie• Thrombopénie, CIVD• AVK, AOD, AAP (CRC, à distance du pic, INR)

• Vérifier les habilitations • DES: approfondissement, consolidation• réseaux ateliers; EEQ• fiches actualisées

Enquête de pratique 2015

Que propose le GFHC ?

• Coloration au MGG: 72/74• Réalisation des phénotypages dans le même labo:

46+3• envoi d’un tube de moelle conjoint

-EDTA: 33-Héparine: 6-EDTA+ héparine: 6-pas de tube: 29

Perls Peroxydase Esterase

Total (cumuls) 12635 1888 532

• cytochimies

La qualité !

2

68

62

0

10

20

30

40

50

60

70

80

< 2 2 à 4 5 à 7 > 7

Nombre de frottis examinés pour la lecture d'un myélogramme

40,759,3

0,0

50,0

100,0

Entre 4 et 8 Entre 9 et 12

Nombre de frottis après une aspiration (en %)

Enquête de pratique 2015

7 frottis semblent appropriésMais il faut bien les identifier !

Cotations: ???-« richesse »:

. qualitatif (commentaire ou grading)

-mégacaryocytes : . par champ, sur la totalité de l’étalement. densité attendue variable

5

55

33

6

0

10

20

30

40

50

60

<200 200-400 400-600 > 600

Cellules

Nombres de cellules comptéesn%

« prélèvement précieux » = dérogation aux non-conformités

Référentiel cellularité

Que propose le GFHC ?

0,05 < Leuco/hématies < 0,1

0,15 < Leuco/hématies < 0,30

Densité cellulaire: désertique, pauvre, diminué, normale, augmentée

Le grand dilemne du nombre de cellules à compter...

Imprécision

20,00% 10,00% 5,00% 2,00% 1,00%

0,00% 0 0 0 0 0

1,00% 96 381 1522 9508 38032

2,00% 95 377 1506 9412 37648

3,00% 94 373 1491 9316 37264

4,00% 93 369 1476 9220 36880

5,00% 92 365 1460 9124 36496

6,00% 91 362 1445 9028 36112

7,00% 90 358 1430 8932 35727

8,00% 89 354 1414 8836 35343

9,00% 88 350 1399 8740 34959

10,00% 87 346 1383 8644 34575

11,00% 86 342 1368 8548 34191

12,00% 85 339 1353 8452 33807

13,00% 84 335 1337 8356 33422

14,00% 83 331 1322 8260 33038

15,00% 82 327 1307 8164 32654

16,00% 81 323 1291 8068 32270

17,00% 80 319 1276 7972 31886

18,00% 79 316 1261 7876 31502

19,00% 78 312 1245 7780 31117

20,00% 77 308 1230 7684 30733

21,00% 76 304 1214 7588 30349

22,00% 75 300 1199 7492 29965

23,00% 74 296 1184 7396 29581

24,00% 73 292 1168 7300 29197

25,00% 73 289 1153 7203 28812

26,00% 72 285 1138 7107 28428

27,00% 71 281 1122 7011 28044

28,00% 70 277 1107 6915 27660

29,00% 69 273 1092 6819 27276

30,00% 68 269 1076 6723 26892

La table de Rümke donne l’Intervalle de Confiance à 95%

d’un % en fonction du nombre de cellules comptées (1976)

On peut améliorer en fonction du % de cellules

anormales et de l’imprécision souhaitée

MAIS

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10

%

11

%

12

%

13

%

14

%

15

%

16

%

17

%

18

%

19

%

20

%

21

%

22

%

23

%

24

%

25

%

26

%

27

%

28

%

29

%

30

%

Bo

rne

su

pé

rie

ure

IC

95

%

Pourcentage de cellules malades

N=100 N=200 N=300 N=400 N=500 seuil décisionnel

% N=100 N=200 N=300 N=400 N=500

0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

1,00% 2,95% 2,38% 2,13% 1,98% 1,87%

2,00% 4,74% 3,94% 3,58% 3,37% 3,23%

3,00% 6,34% 5,36% 4,93% 4,67% 4,50%

4,00% 7,84% 6,72% 6,22% 5,92% 5,72%

5,00% 9,27% 8,02% 7,47% 7,14% 6,91%

6,00% 10,65% 9,29% 8,69% 8,33% 8,08%

7,00% 12,00% 10,54% 9,89% 9,50% 9,24%

8,00% 13,32% 11,76% 11,07% 10,66% 10,38%

9,00% 14,61% 12,97% 12,24% 11,80% 11,51%

10,00% 15,88% 14,16% 13,39% 12,94% 12,63%

11,00% 17,13% 15,34% 14,54% 14,07% 13,74%

12,00% 18,37% 16,50% 15,68% 15,18% 14,85%

13,00% 19,59% 17,66% 16,81% 16,30% 15,95%

14,00% 20,80% 18,81% 17,93% 17,40% 17,04%

15,00% 22,00% 19,95% 19,04% 18,50% 18,13%

16,00% 23,19% 21,08% 20,15% 19,59% 19,21%

17,00% 24,36% 22,21% 21,25% 20,68% 20,29%

18,00% 25,53% 23,32% 22,35% 21,77% 21,37%

19,00% 26,69% 24,44% 23,44% 22,84% 22,44%

20,00% 27,84% 25,54% 24,53% 23,92% 23,51%

21,00% 28,98% 26,65% 25,61% 24,99% 24,57%

22,00% 30,12% 27,74% 26,69% 26,06% 25,63%

23,00% 31,25% 28,83% 27,76% 27,12% 26,69%

24,00% 32,37% 29,92% 28,83% 28,19% 27,74%

25,00% 33,49% 31,00% 29,90% 29,24% 28,80%

26,00% 34,60% 32,08% 30,96% 30,30% 29,84%

27,00% 35,70% 33,15% 32,02% 31,35% 30,89%

28,00% 36,80% 34,22% 33,08% 32,40% 31,94%

29,00% 37,89% 35,29% 34,13% 33,45% 32,98%

30,00% 38,98% 36,35% 35,19% 34,49% 34,02%

Si on garde un Intervalle de Confiance à 95%

On peut déterminer la valeur de la borne supérieure pour la sur-estimation du diagnostic

Que propose le GFHC ?

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

22%

24%

26%

10

%

11

%

12

%

13

%

14

%

15

%

16

%

17

%

18

%

19

%

20

%

21

%

22

%

23

%

24

%

25

%

26

%

27

%

28

%

29

%

30

%

Bo

rne

in

féri

eu

re I

C 9

5%

Pourcentage de cellules malades (simulation)

N=100 N=200 N=300 N=400 N=500 seuil décisionnel

% N=100 N=200 N=300 N=400 N=500

0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

1,00% -0,95% -0,38% -0,13% 0,02% 0,13%

2,00% -0,74% 0,06% 0,42% 0,63% 0,77%

3,00% -0,34% 0,64% 1,07% 1,33% 1,50%

4,00% 0,16% 1,28% 1,78% 2,08% 2,28%

5,00% 0,73% 1,98% 2,53% 2,86% 3,09%

6,00% 1,35% 2,71% 3,31% 3,67% 3,92%

7,00% 2,00% 3,46% 4,11% 4,50% 4,76%

8,00% 2,68% 4,24% 4,93% 5,34% 5,62%

9,00% 3,39% 5,03% 5,76% 6,20% 6,49%

10,00% 4,12% 5,84% 6,61% 7,06% 7,37%

11,00% 4,87% 6,66% 7,46% 7,93% 8,26%

12,00% 5,63% 7,50% 8,32% 8,82% 9,15%

13,00% 6,41% 8,34% 9,19% 9,70% 10,05%

14,00% 7,20% 9,19% 10,07% 10,60% 10,96%

15,00% 8,00% 10,05% 10,96% 11,50% 11,87%

16,00% 8,81% 10,92% 11,85% 12,41% 12,79%

17,00% 9,64% 11,79% 12,75% 13,32% 13,71%

18,00% 10,47% 12,68% 13,65% 14,23% 14,63%

19,00% 11,31% 13,56% 14,56% 15,16% 15,56%

20,00% 12,16% 14,46% 15,47% 16,08% 16,49%

21,00% 13,02% 15,35% 16,39% 17,01% 17,43%

22,00% 13,88% 16,26% 17,31% 17,94% 18,37%

23,00% 14,75% 17,17% 18,24% 18,88% 19,31%

24,00% 15,63% 18,08% 19,17% 19,81% 20,26%

25,00% 16,51% 19,00% 20,10% 20,76% 21,20%

26,00% 17,40% 19,92% 21,04% 21,70% 22,16%

27,00% 18,30% 20,85% 21,98% 22,65% 23,11%

28,00% 19,20% 21,78% 22,92% 23,60% 24,06%

29,00% 20,11% 22,71% 23,87% 24,55% 25,02%

30,00% 21,02% 23,65% 24,81% 25,51% 25,98%

Si on garde un Intervalle de Confiance à 95%

On peut déterminer la valeur de la borne inférieure pour la sous-estimation du diagnostic

11

15

26

11

4

0

5

10

15

20

25

30

Une demi journée Journée 24h 48h > 48h

Delai moyen de réponse du myélogramme

4

18

32

6

2

7

0

5

10

15

20

25

30

35

Immédiat < 1h 1 - 2 h 2- 4h 4-6h >6h

Durée moyenne d'acheminement de l'examen

vers le laboratoire

Codification ADICAP: 16/73Commentaires morphologiques: suivant les écoles et traditions locales

standardisation? 65/74; base de données? 72/74

ArchivageVariabilité +++ pour les documents: non colorés, sang, moelle, ganglion, cytochimies… Variabilité+++ pour la durée: 5 ans >>> illimité

Accréditation EN-ISO-15189: 6/74 en 2015EEQ, réseaux loco-régionaux: au mieux !

Standardisation des commentaires et des diagnostics

Que propose le GFHC ?

16

52

5

0102030405060

OUI NON Mention surCR

Codes ADICAP

GFHC: Points forts / Innovations• Préanalytique

-responsabilité du laboratoire-renseignements, hémogramme

• Prélèvement-pièce dédiée

-formation du préleveur-évaluation du risque saignement-identification des documents

• Blastes• Valeurs de référence

non obligatoires

• EEQ• Archivage: 20 ans

• Habilitation. Réseaux, ANDRAL• Accréditation: qualitatif 49

quantitatif 1qual. + quant. 24

Remerciements = Réunions de travail !

• Isabelle AMOUROUX (Rambouillet ) • Valerie ANDRIEU (Bichat Claude Bernard, Paris) • Maud ARPIN-BONNET (Marseille)• Véronique BACCINI (Aix en Provence)• Francois BAILLY (Dijon)• Brigitte BARDET (Bourg en Bresse) • Valérie BARDET (Cochin, Paris)• Lucile BASEGGIO (Lyon) • Yaël BERDA-HADDAD (Marseille)• Florence BLANC JOUVAN (Annecy)• Cécile BOSSARD (Lyon)• Caren BRUMPT (Lariboisière, paris)• Béatrice CARON SERVAN (Pontoise) • Bernard CHATELAIN (Namur, Be)• Marc CHATELAIN (Namur, Be) • Jean-François CLASSEN (Arlon, Be)• Edouard CORNET (Caen) • Jean Paul COUAILLAC (Cahors) • Sylvie DALIPHARD (Rouen) • Marie DAUTEL (Cholet)• Elodie DINDINAUD (Poitiers)• Odile FENNETEAU (Robert Debré, Paris)• Anne-Cécile GALOISY (Strasbourg)• Franck GENEVIEVE (Angers) • Remi GENEWE (Nancy)• Luc-Marie GERLAND (Lyon)• Sandrine GIRARD (Lyon )• Eric GUIHENEUF (Amiens) • Jean-Pierre HURST (Le Havre)

Véronique KIRCHGESNER (Châlon sur Saone)Béatrice LELOUP-POILANE (Saint Brieuc)Bruno LANSON (Pont Labbé)Pierre LEMAIRE (Le Mans)Jean-François LESESVE (Nancy)Vincent LEYMARIE (Brives la Gaillarde) Daniel LUSINA (Bobigny)Béatrice LY-SUNNARAM (Rennes)Karim MALOUM (Pitié Salpétrière, Paris)Jean-Michel MARTELLI (Meulan-lès-Mureaux)Annie MOTARD (Fréjus Saint-Raphaël)Vanessa NIVAGGIONI (Marseille)Mélanie PANNETIER (Reims)Benoîte PEREZ (LeMans)Stéphanie POULAIN (Valenciennes)Claude PREUDHOMME (Lille)Emmanuelle RAULT (Tours)Jean-Baptiste RIEU (Toulouse)Gérard SEBAHOUN (Marseille)Valérie SOENEN (Lille)Françoise SOLLY (Saint-Etienne) Isabelle SUDAKA (Nice)Franck TRIMOREAU (Limoges) Xavier TROUSSARD (Caen) Orianne WAGNER-BALLON (Créteil) Soraya WUILLEME (Nantes)Marc ZANDECKI (Angers)

n = 56

4 points nécessitant des

réflexions approfondies:

-Habilitation des lecteurs-Méthode de comptage-Cellularité, mégacaryocytes-Commentaires

Classification des

pathologies:

-suivant ADICAP

-bureau du GFHC de 2014 à 2018

Recommandations d’analyse du LCR dans les leucémies aiguës

Dr S. GIRARD

CHU LYON – Site EST

3ème milieu intérieur de l’organisme autour de l’encéphale et de la ME

Production permanente : 450 mL / 24H

3 renouvellements quotidiens

(25% en 1H)

Central (15% du volume) :

cavités ventriculaires et espaces méningés sous-arachnoïdien

Périphérique (85% du volume) : citernes (grande, postérieure et inter-pédonculaire)

Répartition en 2 compartiments

140 mL +/- 30 mL chez l’adulte

100 mL chez enfant de 10 ans

50 mL chez nourrisson

Volume total

Atteinte blastique méningée

Diffusion des blastes par

emboles hématogènes

1 blaste/mm3

=

105 blastes dans tout l’espace intra-thécal

Foyers de blastes dans

la dure-mère, l’arachnoïde

ou le parenchyme cérébral

Atteinte

blastique méningée

• Diagnostic : 3 à 5%

• Rechute : 6 à 14%

• Dans certains protocoles < 2% car intensification IT // diminution progressive puis disparition progressive de l’irradiation intracranienne

Enfant

• Diagnostic : 5 à 10%

• Rechute : 1 et 15%

Adulte

• LAL T

• Formes hyperleucocytaires

Prédominance

• Diagnostic : 10%

Enfant

• Diagnostic : < 5%

• Evolution vers disparition de l’analyse du LCR en routine

Adulte

• LAM4 (FAB)

• LAM5 (FAB)

• Formes hyperleucocytaires

Prédominance

Atteinte méningée et LAL Atteinte méningée et LAM

Nécessité d’établir une classification pour traiter

les patients en fonction du

status de leur atteinte

=

Risque méningée

Ne pas surtraiter ou sous traiter les patients

Années 1980

Atteinte du SNC =

WBC > 10/mm3

+

blaste(s) présent(s)

en cytologie

1985 - Rome Leukemia Workshop

Mastrangelo R. et al., Med. Pediatr. Oncol.

1986

Atteinte du SNC =

WBC > 5/mm3

+

blaste(s) présent(s)

en cytologie

1993 - National Cancer Institute

Workshop

Mahmoud HH. et al., NEJM 1993

Révision de la définition car observation de taux

élevé de rechute méningée avec au

diagnostic GB < 5/mm3

CNS status

CNS-1 : no detectable blast cells

CNS-2 : WBC < 5/mm3 and detectable blast cells

CNS-3 : WBC 5/mm3 and blast cells or cranial-nerve palsies

1998

Pui CH. et al.,

Blood 1998

Prise en compte des ponctions

traumatiques

Contaminated :

GR > 10/mm3 et blaste(s) présent(s)

en cytologie

2003 – Evolution

Bürger B. et al,

Blood 2003

TLP = Traumatic Lumbar Puncture

GR > 10/mm3

CNS risk classification / CNS status

Comparaison des études cliniques Harmonisation des attitudes thérapeutiques

Appliqué aux LA pédiatriques et adulte

CNS-1 (60-90%) GB<5/mm3 GR<10/mm3 pas de blastes

CNS-2 (5-20%) GB<5/mm3 GR<10/mm3 blaste(s) présent(s)

CNS-3 (2-4%)

GB5/mm3 GR<10/mm3 blaste(s) présent(s)

Masse cérébrale / paralysie des nerfs craniens

TLP - GR>10/mm3 pas de blastes

TLP + GR>10/mm3 blaste(s) présent(s) (10%)

Protocole standardisé d’analyse du LCR nécessaire

Basé sur numération cellulaire à l’hématimètre

Basé sur identification ou non de blastes en cytologie

CMF confirmation de l’analyse cytologique

Vérification nature blastique en cas d’élément difficile à classer

Pas d’application possible de la classification CNS status

Rationnel : Harmonisation des modes opératoires

Enrichir un prélèvement paucicellulaire Préservation de la morphologie des cellules

Préliminaire :

2011 Enquête nationale (25 CHU)

2010-2012

Travail collaboratif RDB-LYON

Finalisation:

2017 Publication de recommandations GFHC

d’analyse du LCR dans les LA

Références Volume de LCR Addition de sérum Vitesse de

centrifugation

Durée de

centrifugation

SHANDON

Operators manual for Cytospin3 et 4 SHANDON « Use of the Cytospin for

Hematology and other Clinical Microscopy Specimens

200 à 500 µL 50 µL SA 30% 54g 5 à 15 minutes

Evans D.I.K et al., JCP

1974 600 µL 600 µL sérum AB 1000 tours/min 10 minutes

SFCC mai 1994

? 1 goutte (? µL) sérum

Moins de 1 mL : 400 à 800 tours/min

Plus de 1 mL: 800 tours/min

(centrifugation) 400 à 800 tours/min (cytocentrifugation)

20 minutes

10 minutes

20 minutes

Pui C.H. et al., Blood

1998

(SJCH)

1,0 mL (<500GB/mm3 sinon dilution

dans solution saline) 1 goutte SA 22% 1000 tours/ min 5 minutes

Mahmoud H.H. et al.,

1993 NEJM

SJCH

0,5 à 1,5 mL 1 goutte SA 22% 1000 tours/min 5 minutes

Bommer M. et al.,

Haematologica 2010 200 L / 1500 tours/min 5 minutes

Odom L.F.et al.,

Cancer 1990 200 à 500 µL 2 gouttes SA 22% 1200 tours/min 5 minutes

Patients <18 ans Au diagnostic et suivi (< 2 ans )

Durée de cytocentrifugation (RDB)

• Fournisseur : 5 à 15 min à 54g • Evaluation : 8 et 10 min

Addition de sérum hyperprotéïné (LYON)

• Fournisseur : 200 µL mini / 500 µL maxi / 380 µL optimal Addition environ 50µL albumine • Evaluation : 76 LCR 30 +/- 10 µL de SVF 1% ou SA 30% vs LCR pur

Patients <18 ans Au diagnostic et suivi (< 2 ans )

Durée de cytocentrifugation

(RDB)

• Fournisseur : 5 à 15 min à 54 g • Evaluation : 8 et 10 min

Nombre et aspect des cellules sans

différence significative

Addition de sérum hyperprotéiné (LYON) • Fournisseur : 200 µL mini / 500 µL maxi / 380 µL optimal Addition environ 50µL albumine • Evaluation : 76 LCR 30 +/- 10 µL de SVF 1% ou SA 30% vs LCR pur

Enrichissement GB = X 4 adhérence cellulaire

densité cellulaire des lames de cytospin sensibilité de détection

Conservation morphologie cellulaire Pas d’incidence du volume de sérum

Recommandations GFHC

Connaissance des recommandations Intention de suivre les recommandations

SFH 2018 = Enquête 2018 LCR et LA

37 centres français

(28 CHU - 1 HIA- 1 CHIC - 1 privé -3 CH-1 CHR-2 CLCC)

3 centres belges

(Bruxelles, Charleroi et Namur)

1 centre suisse

(Genève)

47 réponses

40 centres

15 centres = de 0 à 300 LCR / an

16 centres = de 300 à 600 LCR / an

10 centres = de 600 à 1 000 LCR / an

5 centres = 1 000 à 2 100 LCR / an

Hémopathies = (62%)

Infectieux + hémopathies (38%)

Volumétrie

Ambroise Paré Lyon

Amiens Marseille

Angers Medibio

Avicenne Namur

Besançon Nantes

Bicetre Nimes

Bordeaux Orleans

Brest PAP

Bruxelles Percy

Caen Poissy

Charleroi Poitiers

Dijon RDB

Genève Rouen

Grenoble St Etienne

IGR St Louis

La reunion St Malo

Lille Strasbourg

Lille St Philibert Toulouse

Limoges Tours

Versailles

Transport au laboratoire

Le plus rapidement possible < 2H à TA

Temps maximal entre prélèvement et traitement : <

4H

Si délai > 4H transport +4°C durant 24H maxi

Dégénérescence cellulaire EN et GR dès 30 min

En 2H : disparition de 50% des PNN

Monocytes et lymphocytes plus stables : disparition en 3H

(respectivement de 35% et 30%) (Steele R.W. et al., JCM 1986; Deisenhammer f. et al., Eur Handbook of

neurological management 2008; Eur J Neurol 2006)

Délai acheminement

Température acheminement

Mode acheminement

Tube de CMF pour analyse du LCR

70 km à 500 m 500 m à 70 km

Analytique

Aspect macroscopique

- Couleur :

eau de roche / citrin /

xanthochromique / hémorragique

- Limpidité :

Clair/Trouble/Purulent

Volume de LCR reçu > 500 µL

Pas de pré-traitement

Numération cellulaire :

Homogénéisation par 10 retournements manuels

Hématimètre (méthode de référence) :

- Réutilisable : Nageotte, Malassez

- Usage unique : C-CHIP, cyturine…

Sédimentation 3 à 5 min en chambre humide

(Automates actuels peu performants car nécessité GB seuil détection < 5/mm3

et GR < 10/mm3 _ exception LCR hémorragique et hyperleucocytaire)

Technique réalisée à 68% en hémato, 23% en microbio, 6% en biochimie et 2% en ACP

94%

6%

Pré-traitement = préphase de centrifugation : 10 min entre 180-220g ou 672 g

NON

OUIC-CHIP

Cyturine

Malassez

Nageotte

Kova slide, Uriglass

Sysmex (BF) XN, XE-5000 – UF

Volume envoyé

80,8%

Hématimètre

Analytique Cytocentrifugation directe

25 +/- 5 µL de sérum enrichi en protéines (SVF 1% / SA 30%)

+

Volume de LCR natif défini en fonction

de la numération cellulaire

Volume de LCR identique pour tous les patients = 350 µl

Nombres de cellules nuclées vs pas de sérum PN LY MONO

4,2 2,6 3,6 7,3 SA 30%

3,6 2,7 3,7 6,7 SVF 1%

4 3 4 7 moyenne

SA vs SVF (p = 0,708) : différence non significative

58%

38%

4%

Type de sérum hyperprotéïné

SVF

SA 30%

SA 22 %

AVEC SERUM

SANS SERUM

14%

43% 5%

33%

5%

Volume de sérum

20 µL

30 µL

35 µL

50 µl

1 mL

4%

18%

9%

9%

13%

28%

2% 2%

4% 11%

Volume de LCR

100 µL

150 µL

200 µL

250 µl

300 µL

350 µL

400 µL

450 µL

500 µL

gouttes

Analytique

Volume total (LCR + SVF/SA) dans chaque cytofunnel toujours identique pour tous les patients = 380 µl

Dilution du LCR si hyperleucocytaire ou hémorragique (NaCl/ PBS/Cellpack)

Analytique

Cytocentrifugation directe

Vitesse = 700 +/- 100 rpm = 39 à 70 g

Durée = 11 +/- 3 minutes

Accélération LOW

Séchage à l’air libre

Coloration MGG / Wrigt-Giemsa

Vitesse variable (réponses en g, en rpm) de 500 à 1000 rpm et 28 à 90 g :

34 – 70 g en majorité = 37/47 (79%)

Temps variable de 5 à 15 minutes :

11 +/- 3 min = 31/47 (66%)

Mode Low :

31/47 (66%)

Analyse cytologique

• Microscope optique (ou automatisée / DM)

• Lame préalablement montée sous lamelle ou non

• Correspondance numération cellulaire et nombre de cellule sur la lame cytocentrifugée

Lorsque plusieurs lames cytocentrifugées

(dilution/hémorragique/hyperleucocytaire)

= toutes les lames lues en continuité

Sans dilution nécessaire du LCR natif : Lecture de 1 lame : 76,6%

Lecture de 2 ou 3 lames : 23,4%

Si dilution nécessaire du LCR natif :

Lecture de 1 lame : 57% Lecture nombre de lames selon dilution et

au moins 2 lames : 43%

Post-Analytique

Conservation tube primaire au mini 24H à +4°C

CSP R 6211-4 modifié par décret n°2007-1131 du 23 juillet 2007 :

conservation étalements 10 ans

GBEA 26 novembre 1999 modifié par arrêté du 26 avril 2002 :

conservation des résultats 20 ans

Recommandation adéquation durée conservation lame/résultat

= conservation étalements/cytospin LCR 20 ans

(numérisation des étalements infiltrés si possible)

Conservation du tube primaire de LCR : Variable de 24h à 40 jours (>24h 97%)

Température de conservation du tube :

Variable -20 (4%), +4 (53%), TA (43%) 14%

11%

2%

22%

13%

9%

5%

2% 2% 2%

2%

16%

Durée de conservation des lames

eternel

30 ans

25 ans

20 ans

15 ans

10 ans

5 ans

1 an

3 mois

1 mois

QQ jours

selon infiltration