FMC du 21/03/13
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Syndrome métaboliqueSyndrome métabolique
FMC/DPC 21 MARS 2013
Dr Ariane SULTAN (CHU Montpellier)Dr TAILLARD (CHU Nîmes)
• Quel critère ne rentre pas dans la définition du syndrome métabolique selon la classification actuellement admise ?Choisir 1 seule réponse
Syndrome métabolique
Choisir 1 seule réponse
a- Glycémie 1,10 g/lb- TA 130/85 mmHgc- Acide urique > 100mg/ld- Tour de taille > 94 cm femme, > 80 cm chez l’hommee- HDL-chol < 0,40 g/l cz femme, < 0,50 g/l cz l’hommef TG 1 50 /lf- TG 1,50 g/l
• Quel critère ne rentre pas dans la définition du syndrome métabolique selon la classification actuellement admise ?
Syndrome métabolique
a- Glycémie 1,10 g/lb- TA 130/85 mmHgc- Acide urique > 100mg/ld- Tour de taille > 94 cm femme, > 80 cm chez l’hommee- HDL-chol < 0,40 g/l cz femme, < 0,50 g/l cz l’hommef- TG 1,50 g/l
Définition : IDF 2005
• Obésité abdominale (critère obligatoire) :H T d t ill 94 (E )– H : Tour de taille 94cm (Europe)
– F : Tour de taille 80cm
• Et au moins 2 des facteurs suivants :– TG 1.50g/l ou traitement – HDL-C < 0.40g/l (H) / < 0.50g/l (F) ou traitement – PAS 130mmHg ou PAD 85mmHg ou traitement – Glycémie veineuse à jeun 1g/l ou diabète de type 2
Alberti et al., Lancet, 2005
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Evaluation du tour de taille
Technique
Mètre ruban
Mesure à mi-distance entre la base thoracique et la crête iliaque
300
La mesure du périmètre abdominal est corréléeà la quantité de tissu adipeux viscéral
40 60 80 100 120 140
30025020015010050
0
Périmètre abdominal
(cm)
r = 0,80
Physiopathologie
Surcharge graisseuse (abdominale)
Insulino-résistance tissulaire
Syndrome métabolique
Hyperinsulinisme
• Quelle est la prévalence de l’obésité en France ?Choisir 1 seule réponse
Syndrome métabolique
Choisir seule réponse
a- < 5%b- 5 à 10%c- 15%d- 20%e- 25%f- > 30 %
• Quelle est la prévalence de l’obésité en France ?Choisir 1 seule réponse
Syndrome métabolique
Choisir seule réponse
a- < 5%b- 5 à 10%c- 15%d- 20%e- 25%f- > 30 %
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Obépi 2012
• Enquête épidémiologique
Répartition de la population française en fonction de l'IMC en 2012
nationale
• Questionnaires : déclaratif
• 25714 individus > 18 ans
47 5% h 52 5% f
3,5%
49,2%
32,3%15,0%
• 47,5% hommes; 52,5% femmesMaigreur Normal Surpoids Obésité
Extrapolation
Maigreur : 1,6.10 6 ‐ Normal : 22,5.10 6 ‐
Surpoids : 14,8.10 6 ‐ Obésité : 6,9.10 6
Obésité grade III :
0,3% 1997
1,2% 2012
14
15
16
Evolution de la prévalence de l'obésité en France
15,0
7
8
9
10
11
12
13
Prévalen
ce (%
)
Etude ObEpi
8,5%
6
1997 2000 2003 2006 2009 2012
Année
2009 : p=14,5% 2012 : p=15% pas d’augmentation significative
Mais…
Ralentissement de la progression dans les 2 sexes mais la prévalence de l’obésité féminine tend à augmenter plus rapidement que l’obésité masculine
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Mais…
Population 18-24 ans : + 35%(autres : +4,5%)
Tour de taille
Forte augmentation de la proportion d’ hommes et de femmes au-dessus du seuil IDF
30
Prévalence de l'obésité en France en 2012selon l'importance des revenus
Enquête ObEpi 2012
Niveau socio-économique et obésité
10
15
20
25
Prévalence (%
)
25,6
%
q p
0
5
< 900
900‐1200
1200‐1500
1500‐1900
1900‐2300
2300‐2700
2700‐3000
3000‐3800
3800‐5300
> 5300
Revenus (euro)
7,%
Disparités régionalesGradient nord-sud; est-ouest
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• HTA : 2.3 fois plus de patients traités en cas de surpoids3.6 fois plus de patients traités en cas d’obésité
Obépi 2012
f p p
• Dyslipidémie : 2.2 plus de patients traités en cas de surpoids2.7 plus de patients traités en cas d’obésité
• Diabète : 3 fois plus de patients traités en cas de surpoids7 fois plus de patients traités en cas d’obésité7 fois plus de patients traités en cas d obésité
• La prévalence de l’association de traitement des 3 fdr est : 5 fois plus élevé en cas de surpoids14 fois plus élevé en cas d’obésité
Obépi 2012 : en résumé…
- 15% de sujets obèses
- Augmentation non significative par rapport à 2009
- Obésité sévère +++
- 32% sujets en surpoids
é- Sujets les plus concernés : femmes, sujets jeunes et bas niveau socio-économique
- Augmentation de la prévalence des paramètres du syndromemétabolique
• Quelle complication n’est pas associée au syndrome métabolique ?Choisir la bonne réponse
Syndrome métabolique
Choisir la bonne réponse
a - HTAb– Maladies coronariennes c– Syndrome des ovaires polykystiquesd– Stéatohépatite non alcooliquee– Risque infectieuxf– Diabète de type 2
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• Quelle complication n’est pas associée au syndrome métabolique ?Choisir la bonne réponse
Syndrome métabolique
Choisir la bonne réponse
a - HTAb– Maladies coronariennes c– Syndrome des ovaires polykystiquesd– Stéatohépatite non alcooliquee– Risque infectieuxf– Diabète de type 2
Diabète de type 2 Glycémie ≥ 1,26 g/l
Prévalence du DT2 chez les patients avec obésité abdominale
35P d' bé i é bd i l
10
15
20
25
30
Pas d'obésité abdominale
Obésité abdominale
Etude ORNICAR: Etude transversale en France en 2006 chez 3391 patients
Obésité abdominale: >102 cm chez homme > 88 cm chez la femme NCEP JAMA 2001
0
5
10
Hommes Femmes
L’obésité abdominale, évaluée par le TT est un facteur de risque de DT2, quel que soit l’IMC
Etude prospective de cohorte (Health Professionals Follow-up Study) chez 27 270 hommes. Suivi : 13 ans
Risque Relatif ajusté de DT2
(IC 95 %)*
Périmètre abdominal
3 4
5,9(4,4 - 8,0)
6,1(2,8 - 13,4)
14,9(11,1 - 20,1)
6
9
12
15
18
21
< 90 cm< 90 cm et < 100 cm<100 cm
Wang Y et al, Am J Clin Nutr 2005; 81: 555-63.
* Risque relatif ajusté sur l’âge, l’activité physique, le tabagisme, la consommation d’alcool et de céréales.** Effectif trop petit pour calculer un risque relatif
1,0
1,8(1,3 - 2,5)
2,4(1,4 - 4,4)
2,2(1,3 - 3,7)
3,4(2,5 - 4,6) **
IMC (kg/m²)
0
3
6
IMC < 25 25 ?IMC < 30 IMC ?30
Etude INTERHEART
L’obésité abdominale est un puissant facteurs de risque d’infarctus indépendant des autres FDR
• 15152 IDM / 14820 témoins
• Part de risque attribuable à l’Obésité :H : 69% F : 51% (Europe de l’ouest)
Lipides : Tabac : HTA : Diabète : % % % %29.3% 44.6% 21.9% 15%
Yusuf et al., Lancet, 2004
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Kuopio Heart Disease Risk Factor Study
1209 hommes de 42 à 60 ans, suivi 11 ans
Le syndrome métabolique augmente la mortalité cardiovasculaire
,
Lakka et al., JAMA, 2002
Stéatopathie non alcoolique
Hépatite chronique de type alcoolique sans consommation excessive d’alcool (<20g/j)
stéatose
Stéatohépatite (NASH)
NASH avec fibrose
NASH avec cirrhose
Asymptomatique +++
Stéatopathie non alcoolique
• transaminases : 50 à 90%le + souvent : < 5 N +++ (si > autre cause ?)
• GGT +/- : < 3 N
Biologie :
GGT +/ : < 3 N
• PAL dans 50% : < 3 N
• ferritine chez 21-62% : reflet inflammation hépatique
• Les risques de développer un cancer sont plus élevés en cas de syndrome métabolique ?
Syndrome métabolique
cas de syndrome métabolique ?Choisir la bonne réponse
a- Ouib– Non
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• Les risques cancer sont plus élevés en cas de syndrome métabolique ?
Syndrome métabolique
métabolique ?Choisir la bonne réponse
a- Ouib– Non
Syndrome métabolique et cancers
Obésité, diabète type 2 et cancers
Le risque de cancer est augmenté :q g
• Cancers digestifs : Cancer colorectal (RR ob : 1.3), cancer du foie (RR ob: 1.89)Cancer de l’estomac (RR ob :1.22), cancer de l’œsophage (RR ob: 1.8)Cancer du pancréas (RR ob: 1.16)
• Cancers gynécologiques (discuté dans le diabète)Cancer du sein (RR ob : 1 36) cancer de l’endomètre (RRob:1 3)Cancer du sein (RR ob : 1.36), cancer de l endomètre (RRob:1.3)Ovaire/utérus : données discordantes
Autres cancers : Leucémie (RR:1.5), myélome (RR:1.2), cancer du rein (RR:1.1)
Simon D, MCED avril 2011
• Mr T, âgé de 52 ans, employé de banqueATCD personnel : aucun
è
Mr T…
ATCD familial : DT2 père se présente à votre consultation pour dyspnée à l’effort dans un contexte de prise de poids
• Poids 90kg ; taille 1m70
• Avant de compléter votre examen clinique, réalisez-vous une mesure ti liè ?particulière ?
Choisir la bonne réponse
a- Ouib– Non
• Mr T, âgé de 52 ans, employée de banque, ATCD personnel : aucun
è
Mr T…
ATCD familial : DT2 père se présente à votre consultation pour dyspnée à l’effort dans un contexte de prise de poids
• Poids 90kg ; taille 1m70
• Avant de compléter votre examen clinique, réalisez-vous une mesure ti liè ?particulière ?
Choisir la bonne réponse
a- Ouib– Non
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Recommandations HAS Obésité
IMC à la 1ère consultation; pesée régulière
(septembre 2011)Recommandations HAS Obésité
Recommandations HAS Obésité
• Mr T, âgé de 52 ans, employée de banque, ATCD personnel : aucunATCD f mili l : DT2 pè
Mr T…
ATCD familial : DT2 père se présente à votre consultation pour dyspnée à l’effort dans un contexte de prise de poids
• Poids 90kg ; taille 1m70 ; IMC 31kg/m²; TT 100cm
Prescrivez-vous des examens complémentaires ?Ch isi l b nn ép nsChoisir la bonne réponse
a- Ouib– Non
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• Mr T, âgé de 52 ans, employée de banque, ATCD personnel : aucunATCD f mili l : DT2 pè
Mr T…
ATCD familial : DT2 père se présente à votre consultation pour dyspnée à l’effort dans un contexte de prise de poids
• Poids 90kg ; taille 1m70 ; IMC 31kg/m²; TT 100cm
Prescrivez-vous des examens complémentaires ?Ch isi l b nn ép nsChoisir la bonne réponse
a- Ouib– Non
Recommandations HAS Obésité
+/- bilan hépatique, acide urique ….
• Mr T, âgé de 52 ans, employé de banque2 repas/jour (midi: restaurant; soir TV), grignotage AM Mange en 10min, se ressertBoissons : eau + coca (2 à 3 cannettes/jour)
Mr T…
Boissons : eau + coca (2 à 3 cannettes/jour)Pas d’activité physique
• Poids 90kg ; taille 1m70; IMC 31Kg/m²; TT 100cmHTA : 160/90 mmHg Apnées nocturnes rapportées (femme)GAJ : 1.16g/lEAL T 2 /l CT 2 /l HDL 0 40 /l LDL 1 65 /lEAL : Tg 2g/l, CT 2g/l, HDL 0.40g/l, LDL 1.65g/l
Quelle est votre prise en charge ?Choisir la bonne réponse
a- Entretien motivationnel sur les règles hygiéno-diététiquesb- Prescription d’un régime hyperprotéiné
• Mr T, âgé de 52 ans, employé de banque2 repas/jour (midi: restaurant; soir TV), grignotage AM Mange en 10min, se ressertBoissons : eau + coca (2 à 3 cannettes/jour)
Mr T…
Boissons : eau + coca (2 à 3 cannettes/jour)Pas d’activité physique
• Poids 90kg ; taille 1m70; IMC 31Kg/m²; TT 100cmHTA : 160/90 mmHg Apnées nocturnes rapportées (femme)GAJ : 1.16g/lEAL T 2 /l CT 2 /l HDL 0 40 /l LDL 1 65 /lEAL : Tg 2g/l, CT 2g/l, HDL 0.40g/l, LDL 1.65g/l
Quelle est votre prise en charge ?Choisir la bonne réponse
a- Entretien motivationnel sur les règles hygiéno-diététiquesb- Prescription d’un régime hyperprotéiné
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Recommandations HAS Obésité
Prise en charge spécifique par le médecin de premier recours dans le cadre de consultations dédiées : suivi programmé (éducation thérapeutique) :(éducation thérapeutique) :
• Modification des habitudes alimentaire : prise en charge personnalisée (cf fiche de conseils HAS)
• Activité physique régulière : 2h30/semaine (intensité modérée) (cf fiche de conseils HAS)modérée) (cf fiche de conseils HAS)
• +/- thérapie cognitivo-comportementale
Recommandations HAS Obésité
Objectifs : Objectifs :
Recommandations HAS Obésité
Mr T… objectifs réalistes !!!
Mr T…..
Après évaluation de la motivation du patient : entretien motivationnel
Premiers objectifs : maximum 2 ou 3
A réévaluer lors des consultations de suivi
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Qualité alimentaire : alimentation équilibrée ; repérer les excès (acides gras
Mr T…..
Qualité alimentaire : alimentation équilibrée ; repérer les excès (acides gras saturés, sucres rapides) ; privilégier AGPI, fruits/légumes
Coca coca light
Comportement alimentaire +++faim/satiété repérés ? Prise alimentaire en rapport ?Mange vite ? Dans quel contexte (table TV ) ?Mange vite ? Dans quel contexte (table, TV…) ?Grignotages ? Compulsions ? Si oui dans quel contexte ?
Manger plus doucement le soir (pas devant la TV)
Prise en charge diététique
Manger lentement réduit la prise calorique totale
Jie Li, AJCN, 2011
Prise en charge diététique
Manger devant la TV
• Augmente la taille des repasBellisle et al, 2004
• Augmente la densité énergétique des repas
Blass et al, 2006
Les « régimes » font-ils grossir ?(A. Golay, B. Guy-Grand, Ann. Endocrinol. 2002)
Peuvent entraîner une perte de poids rapide… (adaptation métabolique)
Mais échec à long terme (phénomène yoyo)
Et dangereux (Rapport Novembre 2010 ANSES) : risques
• Vitamines et minéraux (choix alimentaire limité)• Osseux• Rénal, hépatique et voies digestivesRénal, hépat que et vo es d gest ves• Cardio-vasculaire• Psychologiques (échec -> mésestime de soi) et comportementales
(restriction cognitive)• Risques spécifiques : femmes enceintes, allaitement, enfant, p. âgé
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Activité physique
Bénéfices :
• Mortalité globale et cardiovasculaire• Diabète et troubles glycorégulation +++• Désordres lipidiques • HTA• Tissu adipeux viscéral• Psychique• Psychique• Cancers
Bouchard Obes Res 1993
Activité physique
Individualisée +++
Bases de la prescriptionActivité physique
Type et préférences
Intensité
Durée
Fréquence
Individualisée +++
Fréquence
Privilégier les exercice d’endurance (vs résistance)
Types d’ activité physique
Privilégier les exercices portés (natation) si complications ostéoarticulaires
Intérêt de la marche ++++ : accessible, facile, individuellePlace du podomètre +++ : évaluation, motivation
Intérêt des activités de groupe (aquagym…)
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Vous organisez une consultation pneumologie pour dépister un SAS etune consultation cardiologique
Mr T…
une consultation cardiologique
Le patient vous demande s’il a besoin de prendre un traitement médicamenteux quant à son bilan lipidique.
Que lui-répondez-vous ?Choisir la bonne réponseChoisir la bonne réponse
a- Ouib– Non
Vous organisez une consultation pneumologie pour dépister un SAS etune consultation cardiologique.
Mr T…
une consultation cardiologique.
Le patient vous demande s’il a besoin de prendre un traitement médicamenteux quant à son bilan lipidique.
Que lui-répondez-vous ?Choisir la bonne réponseChoisir la bonne réponse
a- Ouib– Non
Traitement dyslipidémie
Recommandations AFFSAPS 2005
1 ère intention : règles hygiéno-diététiques pendant 3 mois
• Absence de FDR : LDL < 2.20g/l• 1 FDR : LDL < 1.90g/l
1 ère intention : règles hygiéno diététiques pendant 3 mois
2de intention : statine (sauf si intolérance/hyperTg isolée >4g/L/Tg élevés et LDL dans les cibles)
• 2 FDR : LDL < 1.60g/l• > 2 FDR : LDL < 1.30g/l• ATCD de maladie CV : LDL < 1g/l
Traitement dyslipidémie Recommandations Européennes de prise en charge
des dyslipidémies – EAS / ESC (Juin 2011)
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Traitement HTA
Recommandations HAS 2005
• PA < 140/90 mmHg
• Si Diabète : PA < 130/80 mmHg
• Si Insuffisance rénale :– PA < 130/80 mmHg– Protéinurie < 0.5g/j
Facteurs génétiques
Facteurs environnementauxObésité
abdominale
acides gras libres adiponectine
Dyslipidémie athérogène
production VLDL fonction et masse cellules
I li
captationGlucose (muscle)
athérogène TG, HDL-CLDL oxydées
Hyperglycémie Insulino-résistance
Hypertensionartérielle
Etat pro-inflammatoire
Etat pro-thrombotique
CRP PAI-1
Détérminants de l’IR
Facteurs génétiques Facteurs environnementauxF u g qu F u m u
terrain familial
ethnie
faible poids de naissance SédentaritéSurpoids
Alcool, CO
Adiposité
abdominale
+++
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