Soins primaires en cas de pandémie grippale H5N1Evaluation d’un exercice de simulation dans un Centre de Consultation Dédié
Membres du JuryPrésident du Jury : Monsieur le Professeur Jean-François BERGMANN
Président de Thèse : Madame le Professeur Elisabeth BOUVETMonsieur le Professeur Charles CAULINMonsieur le Professeur Daniel SERENI
DirecteurMonsieur le Docteur Jean-Pierre AUBERT
SIMUGRIP-MG1
Thèse soutenue publiquement par Juliette MAUGIS (BARTHE) le 4 février 2009
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Qu’est-ce qu’une pandémie grippale ?
3 conditions nécessaires (Potter CW, 2001)
Nouveau sous-type de virus Maladie grave Transmission inter-humaine
Pandémie [pãdemi]. n.f. (de pan- « tous », et demos « le peuple »)Epidémie qui s’entend à l’ensemble de la population d’un ou plusieurs continents.
Le Grand Robert de la Langue Française, 2008
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Un risque imminent
Intervalle séparant 2 pandémies = 40 ans (Nguyen-Van-Tam JS, 2003)
La dangerosité d’H5N1 Virus Influenza A au potentiel de mutation élevé Vagues de transmission humaine depuis 2004
403 cas humains (OMS, le 27 janvier 2009)
254 décès Risque de recombinaison avec virus à
transmission inter-humaine
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Impact d’une pandémie
Impact d’une pandémie en France (InVS, 2005)
8,9 à 20,9 millions de malades 91 000 à 212 500 décès 455 500 à 1 060 000 hospitalisations
Impact d’une pandémie à Paris (PBE, 2008)
550 000 cas 5 500 décès 800 hospitalisations / jour
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Surcharge du secteur ambulatoire
95 % des patients grippés pris en charge en ambulatoire 435 000 consultations supplémentaires à Paris 6 200 consultations / jour en moyenne 13 000 consultations / jour au pic
1 975 médecins généralistes à Paris 30 % médecins malades 4,5 consultations / jour / MG valide en moyenne 9,5 consultations / jour / MG valide au pic
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Organisation en cas de pandémie
Patient grippé
Centre de Consultation Dédié(CCD)
Visite au domicile(VAD)
Retour au domicile (RAD)
Hospitalisation (HDV/BDV)
Structure Intermédiaire (SI)
Cabinet de ville
Centre de Coordination Sanitaire et Social
(CCSS)
Plan national de prévention et de lutte « Pandémie Grippale ». 3ème édition. 2007
Fiches de recommandation, organisation des soins en situation de pandémie grippale. 2007
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Implication de médecins du RSPN
Le groupe «Grippe aviaire – Organisation des soins ville-hôpital» Le Réseau de Santé Paris Nord
1 200 professionnels du Nord de Paris (400 MG) 5 départements dont « viroses »
Première réunion : 22 mai 2007
Les inquiétudes soulevées Cabinets parisiens inadaptés Absence de maillage de la population
Un début de réponse Importance des CCD Proposition de localisation dans les bureaux de vote (écoles) Nécessité de tester la faisabilité d’un CCD sur le terrain
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Rencontres du RSPN
Le groupe de pilotage du Plan Blanc Elargi de Paris Application du Plan National à Paris Membres :
DASS 75 et DRASSIF URML et Ordre des médecins Préfecture de Paris et Mairie de Paris AP-HP, SAMU et ambulanciers
Création d’un comité restreint de préparation à l’exercice de simulation d’un Centre de Consultation Dédié (CCD) dans une école du 18ème arrondissement RSPN Mairie du 18ème arrondissement Membres du PBE : DASS, SAMU, URML et Ordre des médecins
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Préparation de l’exercice
Fonctionnement d’un CCD 12 CCD sur le 18ème arrondissement (1 CCD / 15 000 habitants) Localisation dans des écoles 83 consultations / jour Ouverture de 8h à 20h 3 médecins consultants 3 personnels administratifs + 2 personnels d’entretien
Déroulement de l’exercice Le 4 juillet 2008 2 heures de simulation (10h-12h) Les acteurs
34 joueurs, dont 20 patients 10 observateurs
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Déroulement de l’exercice
WC
WC
COUR
JARDIN
Accueil
Salle d’attente
Boxes de consultations
Sortie
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Formulaire Patient
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Exemple de cas clinique
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Objectif de SIMUGRIP-MG1
Evaluer l’exercice de simulation testant un Centre de Consultation Dédié dans le 18ème arrondissement de Paris en cas de pandémie grippale.
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Méthodes d’évaluation
Données qualitatives Recueil des impressions des acteurs et des observateurs
Pendant la simulation Juste après la simulation A distance de la simulation
Photographies
Données quantitatives Analyses des formulaires patients
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Résultats / Accueil
Mauvaise information des patients Retard dans distribution des masques Difficulté à limiter les accompagnants
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Résultats / Salle d’attente
Difficulté de communication interne Médecins vers salle d’attente Salle d’attente vers médecins : nécessité d’appel du SAMU pour un patient
Nécessité d’intervention d’un médecin pour gérer la salle d’attente
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Résultats / Boxes de consultation
Consultations inhabituelles pour les médecins Temps perdu entre 2 patients Impossibilité de s’allonger dans les boxes Masques FFP2 étouffants
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Résultats / Sortie
Bonne communication avec CCSS Zone de transit sans surveillance médicale Gestion du décès d’un patient problématique
Résultats
Durée moyenne des consultations 19 patients reçus par le CCD en 2 h 21 minutes / patient / médecin
Orientation des patients 9 patients hospitalisés (3 prévus par le scénario) 8 patients retournent au domicile (14 prévus par le scénario) 2 patients orientés en SI (2 prévus par le scénario)
Résultats
Prescriptions médicamenteuses 3 prescriptions d’antiviraux
Adaptées dans 2 cas 4 patients n’ont pas reçu d’antiviraux alors qu’ils auraient pu en bénéficier
4 prescriptions d’antibiotiques Adaptée dans 1 cas 3 patients n’ont pas reçu d’antibiotiques alors qu’ils auraient pu en bénéficier
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Discussion
Principaux résultats Aspects positifs
Bonne acceptabilité auprès des Médecins Généralistes Pénibilité des mesures d’hygiènes mais bonne observance Bonne intégration dans le dispositif général
Aspects négatifs Problèmes de communication interne Mauvaise gestion du flux et mauvaise priorisation des patients Mauvaise orientation des patients (excès d’hospitalisation) Gestion d’un décès problématique
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Discussion
Limites de l’étude Limites de l’exercice Absence de « check-list » pour les observateurs Absence de mesure
Du temps d’attente Des durées des consultations
Absence d’intégration des « patients » au débriefing
Peu d’articles sur la réalisation d’exercices impliquant la médecine de ville 3 exercices en France (Doullens, Craponne, Saint-Orens) Peu de retours d’expérience
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Conclusions de SIMUGRIP-MG1
Mise en évidence de nombreux dysfonctionnements Identification des actions correctives à mener
Modification du cahier des charges d’un local CCD Augmentation du personnel d’un CCD Formations en amont
Prise de conscience de la difficulté de gestion de crise
Nécessité de continuer les exercices de simulation Sensibilisation et préparation des médecins Précision de l’organisation de la médecine ambulatoire Intégration au dispositif
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Perspectives
Pour les prochaines simulations Mettre en place un protocole d’évaluation reproductible Augmenter les variables objectives à mesurer Préciser le rôle des observateurs Travailler les retours d’expérience
Aborder systématiquement les points positifs et négatifs Communiquer ++ les résultats
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Pour terminer
« La question n’est pas de savoir si une pandémie grippale surviendra, mais quand elle surviendra »
RG Webster, NEJM, 2006
Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09
Bibliographie Potter CW. A history of influenza. J Appl Microbiol, 2001Oct;91(4):572-9 Nguyen-Van-Tam JS, Hampson AW. The epidemiology and clinical impact of pandemic influenza.
Vaccine 2003;21:1762-8 Organisation mondiale de la santé. H5N1 avian influenza: Timeline of major events. 27 janvier 2009 Doyle A, Bonmarin I, Levy-Bruhl D, Le Strat Y, Desenclos JC. Estimation de l’impact d’une pandémie
grippale et analyse des stratégies. Institut de Veille Sanitaire. Février 2005. Secrétariat Général de la Défense Nationale. Plan national de prévention et de lutte « Pandémie
Grippale ». 3ème édition. 2007. Ministère de la santé et des solidarités. Fiches de recommandation, organisation des soins en situation
de pandémie grippale. Annexe à la circulaire N°DHOS/CGR/2007/130 du 26 mars 2007 relative à la diffusion du guide sur l’organisation des soins en pandémie grippale, à l’élaboration de l’annexe biologique « pandémie grippale » des plans blancs des établissements de santé et à la préparation du dispositif ambulatoire, préhospitalier et médico-social de prise en charge dans le cadre du plan blanc élargi.
Réseau de Santé Paris Nord. Site accessible sur http://www.reseau-paris-nord.com/ Site interministériel de préparation à un risque de pandémie grippale. Site accessible sur
http://www.grippe-aviaire.gouv.fr/ Webster RG, Govorkova EA. H5N1 influenza – continuing evolution and spread. N Engl J Med 2006 ;
355 : 2174-7
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