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1 : R
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Rein et VIH�DIU Prise en charge VIH�
Bujumbura��
Dr Cédric Arvieux - Université Rennes 1�
Remerciements à Marie Hessig et Johann Cailhol pour le prêt de leurs diaporama �
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1 : R
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Objectifs �
• Connaître les principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH�
• Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales �
• Savoir prévenir la survenue de ces anomalies �• Savoir surveiller la fonction rénale et
interpréter les anomalies �• Savoir adapter les posologies des ARV et
principaux médicaments anti-IO �
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1 : R
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Plan�
• Cas clinique 1�• Rappels de physiologie �• Surveillance et outils diagnostiques �• Rein et VIH�• Conduite à tenir en pratique �• Cas clinique 2�
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1 : R
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Cas clinique 1�
• Homme 50 ans�• Consulte pour AEG depuis 2 mois et dysphagie récente �• Examen clinique �
– Poids 42kg (normale 70) �– Candidose buccale �– Discrets oedèmes des membres inférieurs �
• Examens complémentaires �– NFS, ionogramme sanguin, créatininémie �
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1 : R
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Cas clinique 1�
• Résultats �– créatinine: 150 µmol/l (créatinine il y a un an
normale) �– Ionogramme sanguin: Na et K normaux �– NFS:�
• Hb 8g/dl�• Ly 600/mm3�• PNN 1200/mm3�• Plaq 120 000�
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1 : R
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Hypothèses diagnostiques?�
1. VIH stade OMS 4�- AEG, cachexie �- Candidose oesophagienne ��2. Insuffisance rénale sur déshydratation ou
HIVAN�
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1 : R
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Comment explorez-vous cette IRA? �
- Albuminémie: 25g/l�- BU: protéinurie 3+�- Échographie �
- reins de taille normale �- pas de dilatation des CPC �
- Ionogramme urinaire: natriurèse >40�
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1 : R
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Quelle est votre hypothèse pour l’IRA? �
• HIVAN probable �– VIH stade 4 non traité �– Syndrome néphrotique �
• Protéinurie �• Hypoalbuminémie �• IRA �
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1 : R
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CAT ? �
- Estimation fonction rénale �- DFG Cockroft= 37 ml/min �
- Traitement candidose oesophagienne, adapté à la fonction rénale �- Fluconazole �
- DFG entre 10 et 50 ml/mn : 50% de la dose �- è100mg J1 puis 50mg 21j�
- Traitement ARV, adapté à la fonction rénale �- AZT: 300 mg x 2/j ou ABC 600 mg/j�- 3TC: 150 mg x 1/j�- EFV: 600mg en une prise �
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1 : R
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Physiologie rénale: rappels �
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1 : R
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A quoi sert le rein ???? �
• Rôle central = homéostasie �– maintien volume et composition ionique des fluides �
• Excrétion des déchets métaboliques �
• Détoxification�
• Catabolisme des protéines �
• Production d’hormones �
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1 : R
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Les différentes fonctions du rein�
Glomérule Filtration sélective
Tubulo-interstitium Réabsorption-sécrétion
sélective
Vaisseaux Maintien d’une pression
artérielle optimale pour la filtration rénale
Glomérule
Tubule
Vaisseaux
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1 : R
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Les outils de suivi des atteintes rénales �
Filtration glomérulaire �
• Estimation / mesure du débit �de filtration glomérulaire (DFG) �N ~ 100 – 120 mL/min/1,73 m2�
• Estimation / mesure de �la protéinurie (Pu) �N : < 300 mg/j�
Réabsorption / sécrétion tubulaire �
• Estimation des réabsorptions tubulaires (Phosphore (Pi), Glucose) � N : Réabsorption proximale � Pi : ~ 80 - 85 %� Glu : ~ 99 %�
Analyse du sédiment urinaire
Hématurie : N < 5000/mL Leucocyturie : N < 10 000/mL
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Les outils de suivi des atteintes rénales �Estimation du DFG �
Il faut privilégier les formules d’estimation du DFG au calcul de la clairance de la créatinine sur 24 h
• La créatinine plasmatique dépend de :�– La vitesse de production�
• Masse musculaire �• Apport alimentaire (viande, complément alimentaire) �
– L’élimination rénale �• Filtration glomérulaire �• Sécrétion tubulaire �
– inhibée par Cotrimoxazole �– augmentée en situation d’insuffisance rénale avancée �
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Les outils de suivi des atteintes rénales �Estimation du DFG �
1. Cockcroft et Gault: DFG (ml/min) = (140 - âge) x poids x K x k
créatininémie K = 1,23 (homme) ou 1,04 (femme) k = 1,18 (si origine africaine) Poids en kg Age en années Créatininémie en µmol/l
2. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) abrégé:
DFG (ml/min/1.73 m2) = 186.3 x (créatininémie/88.4) -1.154 x poids -0.203 x K x k K = 1 (homme) ou 0,742 (femme) k = 1.212 (si origine africaine) Poids en Kg Créatininémie en µmol/l
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1 : R
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Débit de filtration glomérulaire � Description� Classification�
par traitement�
> 90 mL/min/1,73 m2� Maladie rénale sans IR (Stade 1) �
T si�transplantation �
60 – 90 mL/min/1,73 m2� IR débutante (Stade 2) �
30 – 60 mL/min/1,73 m2� IR modérée (Stade 3) �
15 – 30 mL/min/1,73 m2� IR sévère (Stade 4) �
< 15 mL/min/1,73 m2� IR terminale ou épuration extrarénale (Stade 5) �
D si dialyse,�T si transplantation�
DFG et maladie rénale chronique �
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1 : R
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Les outils de suivi de l’atteinte rénale �Evaluation / mesure de la protéinurie�
• Evaluation de la protéinurie �– Bandelette urinaire �– Faux positif : urines alcalines, ammonium quaternaire �– Faux négatif : protéinurie tubulaire (globuline, etc), Bence Jones �
• Mesure de la protéinurie �– Dosage sur 24 h�
• Recueil contraignant et souvent faux �• Examen fréquemment retardé (ou non réalisé) par le patient �
Ú Utilisation du Rapport protéinurie/créatininurie �• Sur échantillon le matin�• Si exprimé en g/g Ú reflet de la Pu/24 h exprimée en g/j�• Exp : P/C = 1,5 g/g équivalent à Pu = 1,5 g/j�
Yeni. Rapport 2010 : prise en charge des personnes infectées par le VIH
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1 : R
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Facteurs de risque d’atteinte rénale en cas �d’infection par le VIH�
• Infection VIH active �
• Traitement antirétroviral néphrotoxique�
________________ �
• Hépatite C �
• Diabète �
• Hypertension�
• Dyslipidémie �
• Intoxication tabagique �
• Terrain génétique �
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1 : R
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Principes de la prise en charge �d’une néphropathie (quelle qu’en soit l’étiologie) �
• Nephroprotection �– Contrôle de la volémie et de la pression artérielle �
• Valeur cible de PA : 130/80 mmHg �• Régime désodé ± diurétiques si augmentation de la volémie ��
– Contrôle de la protéinurie �• Inhibiteurs du système rénine-angiotensine (IEC, Sartans) à
visée anti-protéinurique (Pu < 0,5 g/j) ��
– Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires �• Tabac, surpoids, cholestérol (valeur cible LDL : 1 g/L) ��
– Limitation des médicaments néphrotoxiques (AINS) et �des produits de contraste iodés�
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Le concept de « néphroprotection »
Atteinte rénale chronique �
Néphroprotection
< 10 mL/min dialyse
15-60 ≥ 60
100 mL/min DFG
< 15
Maladie rénale chronique
Insuffisance rénale modérée à sévère
Insuffisance rénale terminale
100 mL/min DFG
Evénement intercurrent
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1 : R
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Prise en charge des complications de l’insuffisance rénale�
• Anémie Ú fer – Erythropoiétine si possible ��• Phosphocalcique : 25 (OH) vitamine D, apport de calcium �
�
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1 : R
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Pathologies rénales et VIH �
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• Epidémiologie �– 4% des patients VIH+ en Afrique du Sud�– Risque +++ dans population d’origine africaine (gène de susceptibilité �
probable [MYH9 ?] )�
• Terrain�– Infection VIH active et évoluée avec charge virale élevée mais aussi patients �
avec CD4 > 200/mm3�
Atta, Adv CKD, 2010. 52
La néphropathie liée au VIH�NA-VIH n HIVAN�
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1 : R
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HIVAN (2) �
• Physiopathologie �– Maladie du podocyte avec collapsus du floculus glomérulaire �– Dilatations tubulaires microkystiques�– Infiltrat interstitiel lymphocytaire et fibrose �
• Clinique �– Protéinurie abondante (> 3 g/J) �– Diminution rapide du DFG �– Sédiment urinaire normal�
• Diagnostic�– Biopsie rénale si disponible �
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1 : R
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NA-VIH, en l’absence de biopsie rénale �Principaux diagnostics différentiels accessibles �
à une prise en charge spécifique �
• Glomérulonéphrite (GN) immune liée au VHC ��
• GN extramembraneuse du VHB�
• Néphropathie diabétique �
• AINS�
�
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1 : R
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NA-VIH : prise en charge�
• Traitement antirétroviral +++�– A débuter « en urgence », quel que soit le nombre
de CD4�
• Inhibiteur du système rénine-angiotensine (IEC/Sartan) �– Augmentation de la survie rénale dans une étude prospective non �
randomisée chez 44 NA-VIH prouvées histologiquement � (Wei, Kidney Int, 2003. 1462) �
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Éléments étiologiques �
HTA Terrain vasculaire Ú Néphropathie
vasculaire
Pu>1g/J, OMI HTA Hématurie Urines « mousseuses »
Terrain VIH non contrôlé Maladie générale, Diabète
Ú Néphropathie glomérulaire
Hypophosphatémie, acidose rénale Reins de contours bosselés
Lu aseptique Traitements néphrotoxiques (ARV, AINS) Atcd urologiques
Ú Néphropathie tubulo-interstitielle
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1 : R
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Rein, VIH et médicaments �
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1 : R
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Toxicité médicamenteuse des ARV�
�• Tenofovir: tubulopathie avec hypophosphatémie,
diminution DFG �• Atazanavir : �
– lithiases urinaires : douleur aiguë �– cristallisations intra rénales avec parfois insuffisance rénale �
• Mécanisme inflammatoire �
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1 : R
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Que penser du ténofovir �
• Risque de tubulopathie proximale mais très faible � Conséquences possibles: acidose, hyperphosphaturie, hypercalciurie, glycosurie, diminution DFG, protéinurie (peu abondante) �
• Surveillance régulière DFG (et phosphorémie si possible), comparaison valeurs initiales �
• Arrêter si apparition d’une hypophosphorémie ou diminution importante DFG �
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1 : R
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Toxicité rénale des médicaments des IO �
�• Cotrimoxazole: néphrite interstitielle immuno-
allergique, cristaux (urines acides) �• Acyclovir (voie IV trop rapide) �• Sulfadiazine: cristallurie (urines acides) ��
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Adaptation des ARV à la fonction rénale �(source: rapport Yéni 2010) �
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Adaptation des ARV à la fonction rénale �(source: rapport Yéni 2010) �
Pas d’adaptation de dose pour les antiprotéases (Lopinavir) et les non analogues
nucléosidiques (Efavirenz et Nevirapine) �
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Adaptation des médicaments IO à la fonction rénale �
Nom� Élimination/�métabolisation�
Adaptation au DFG �
<10� 10-29� 30-49� >50�
Rifampicine-TB� foie �
isoniazide � foie �
pyrazinamide � Mét toxiques �80% rein�
20-25mg/kgx3/sem�
éthambutol� 15-20mg/kgx3/sem�
Ciprofloxacine PO � rein� 50% posologie N �
Cotrimoxazole PO � rein� 50% posologie N, 0 si <15�
Acyclovir PO � rein� 200mg/j� 400mg/j� 600mg/j� 200mgx5/j�
Fluconazole PO � rein� 50% posologie N ��
Ampho B� rein� Réduire poso ou espacer perfusions �
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Rein
VIH Toxicité directe
VHB, VHC
Vaisseau
IO, méd IO
FDR CV
Autres méd AINS…
ARV
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1 : R
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Recommandations �
• Première visite �– Poids, pression artérielle PA �– Créatinine plasmatique �– Bandelette urinaire (protéinurie, glycosurie) �– Protéinurie/créatininurie si BU positive�
• Suivi �– Poids, pression artérielle PA �– Créatinine plasmatique �
• Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm3 �• Tous les 3-4 mois si CD4 à 50-500/mm3�
– Si traitement antirétroviral par ténofovir �• Protéinurie (bandelette = faux négatifs) Phosphore sérique �
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Cas clinique 2�
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Cas clinique �
• Patient de 55 ans, burundais �• Consulte pour toux et cachexie �• Découverte tuberculose pulmonaire, révélant le VIH�• Bilan initial�
– Cachectique, TA 180/120 mmHg, 45kg, toux sèche �– CD4 = 250/mm3�
– Créatinine 200µmol/l, ionogramme et bilan hépatique normal, anémie 9g/dl�
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Comment investiguez-vous la créatinine élevée ? �
• Interrogatoire: �– antécédent de créatinine élevée ? �– antécédent d’HTA? de diabète ? �
• Examen clinique �– recherche d’oedemes �
• Bandelette urinaire �• Examens paracliniques�
– échographie rénale �– calcémie �
�
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Résultats �
• Antécédents HTA non traitée car non suivie �« on m’a dit que la TA était élevée il y a 15
ans, je n’ai jamais rien pris»�• Pas d’oedèmes �• BU normale �• Hypocalcémie �• Echographie rénale: petits reins, pas
d’obstacle des voies excrétrices, pas de dilatation des cavités pyélo-calicielles �
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S’agit-il d’une insuffisance rénale aiguë ou chronique ?�
• Chronique �– taille des reins �– anémie �– hypocalcémie �
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Quelle est l’étiologie la plus probable de cette anomalie rénale? �
�• Probable IRC sur néphropathie hypertensive �
– antécédent HTA ancienne non traitée �– petits reins �– pas d’anomalie à la BU�
• Nécessité de confirmer sur 3 mois la chronicité de l’anomalie rénale et de l’HTA�
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Comment allez-vous prendre en charge ce patient ? �
• Calcul DFG (CG) � DFG = (140-55) * 45 * 1,23 * 1,18= 27 ml/min�
200�è Stade 4 de la classification MRC �• Tuberculose �
– Quadrithérapie, adaptée à la fonction rénale:�• Isoniazide 4mg/kg/j = 180mg/j�• Rifampicine 10mg/kg/j = 450mg/j�• Pyrazinamide 20mg/kg/3j x = 900mg x 3/sem �• Ethambutol 20mg/kg/3j = 900mg x 3/sem�
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Prise en charge (suite) �
• VIH�– Trithérapie, après 2 mois de ttt anti-tuberculeux,
adaptés à la fonction rénale �• AZT: 150mgX2 en surveillant NFS ou D4T: 15mg/j�• + 3TC: 50mg/j�• + EFV: 600mg en une prise �
• HTA�– antihypertenseur (inhibiteur calcique, IEC..) �
• Mesures associées �– Vitamine D, calcium, régime hypoprotéique, hyposodé �
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Conclusion: le rein est fragile �
• Facteurs liés au VIH�– toxicité virale directe et indirecte �– atteinte rénale des IO �– toxicité médicamenteuse: ARV, IO �
• Facteurs indépendants du VIH�– médicaments autres: ex AINS�– HTA, diabète, FDR cardio-vasculaires �– VHB, VHC �
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Etude MRC au Burundi�
• 4 centres de prise en charge VIH�• 300 patients vus à 3 mois d’intervalle �• BU, créatinine, TA, ionogramme �
≈ 50% anomalie BU et/ou DFG < 90ml/min/1.73m2�
≈ 20% DFG < 90��
• Origine multifactorielle: �- peu de protéinurie �- leucocyturie 18% des anomalies à la BU�- peu d’HTA et diabète �
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Est-ce que vous avez atteint les objectifs ? = Evaluation de l’enseignant ! �
• Connaître les causes principales causes de dysfonction rénale chez les patients VIH �
• Pouvoir expliquer la survenue des complications rénales �
• Savoir prévenir la survenue de ces anomalies �• Savoir surveiller la fonction rénale et interpréter les
anomalies �• Savoir adapter les posologies des ARV et principaux
médicaments anti-IO �
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