Jean-François Payen
CHU Grenoble
Sédation-analgésie
en neuroréanimation
Jean-François Payen, Grenoble
• Sédation profondeHTICSDRA
• Sédation légèrepolytraumatologiesepsischirurgie digestive
• Pas de sédation
NeurologiqueRespiratoire
CirculatoireHépatique
Rénal
Homme 19 ans, Traumatisme crânien Glasgow 8 à la prise en charge SAMUIntoxication alcooliqueMidazolam + FentanylTDM à l’arrivée : lame d’HSAAdmission en réa à H6
A- vous arrêtez la sédationB- vous poursuivez la sédation et mettez en place une PICC- vous faites un Doppler transcrânienD- vous demandez une 2e TDM cérébrale
Testez-vous !
Pour le patient de réanimation polyvalente
• Assurer le confort et lutter contre la douleur
• Assurer la sécurité et faciliter l’adaptation au ventilateur
• Améliorer l’oxygénation tissulaire
Kress, N Engl J Med 2000
Patient calme, coopérant, ou légèrement endormi
Interférence sédation -effecteur
Evaluer la souffrance cérébrale
Lutter contre l’ischémie cérébrale
Arrêt transitoire de la sédation
Poursuite de la sédation
Pour le patient cérébro-lésé
Prévenir les épisodes d’HTICOptimiser PaCO2Optimiser oxygénation cérébralePrévenir convulsionsPrévenir CSD
Une fenêtre de sédation : pour quels patients ?
• Glasgow initial non interprétable : alcool, convulsions, hypothermie
• Discordance entre histoire clinique “grave” et imagerie normale
• Après traitement de la cause de l’aggravation neurologique (anévrisme rompu, hématome sous-dural compressif)
Evaluation clinique :éveilréponse aux ordresperception de l’environnementfonctions cognitivesmotricité
Le plus tôt possible après la phase d’agression cérébrale
En l’absence de signes d’HTIC (DTC, TDM, PIC)
Pour une stratégie diagnostique et thérapeutique
Ni l’imagerie, ni les paramètres paracliniques ne peuvent remplacer l’évaluation clinique
84 patientsRemifentanil± propofol ou midazolam
77 patientsPropofol ou midazolam+ fentanyl ou morphine
Patients cérébro-lésés sans HTIC, VM 1-5 j Objectifs : SAS 1-3, score douleur 1-2
-30 min
Karabinis, Crit Care 2004
Rémifentanil pour l’évaluation neurologique ?
Traitement à part entière de l’HTIC
Impose un monitorage multimodal : DTC, PIC, imagerie, …
Robertson, Anesthesiology 2001
Sedation and analgesia
Neurosédation pour prévention/traitement HTIC
Roberts, Crit Care Med 2011
13 études randomisées380 patients TC Graves
- morphiniques- propofol vs. midazolam- etomidate vs. pentobarbital- propofol vs. morphine- kétamine vs. sufentanil
Midazolam ou propofol, ou les deux ?
67 TC gravesPRIS : insuffisance cardiaque aiguë
troubles du rythmeacidose métaboliquerhabdomyolyse
Cremer, Lancet 2001
Propofol < 5 mg/kg/hMidazolam < 15 mg /h
Quel morphinique ?
Albanèse, Crit Care Med 1999
6 patients TC gravescrossoverBolus sur 6 min :
Sufentanil 1 µg/kgAlfentanil 10 µg/kgFentanyl 100 µg/kg
Anesthesiology 2000
30 TBICross-overMorphine (0.2 mg/kg) vs. fentanyl (2 µg/kg)Bolus over 1 min
Morphine Fentanyl
Engelhard, Acta Anaesthesiol Scand 2004
20 severe TBIPropofol + sufentanilRemifentanil : 0.5 µg/kg, then 0.25 µg/kg/min
remifentanil
Bourgoin, Crit Care Med 2005
13 TC gravesSufentanil vs. Kétamine+ midazolamEn mode AIVOC
A 24h, [C] doublée
Kétamine 5,7 mg/kg/hSufentanil 0,4 µg/kg/hMidazolam 0,09 mg/kg/h
Kétamine
Bar-Joseph, J Neurosurg 2009
30 severe pediatric TBIMidazolam + morphineSustained elevated ICP (>18 mmHg)Ketamine bolus (1-1.5 mg/kg)
-30% ICP
Hertle, Brain 2012
115 brain-injured patients (TBI, SAH, MHS) with craniotomyMulticentreDrugs with >1000 h ECoG recordings
Curares chez le cérébro-lésé
Papazian, N Engl J Med 2010
340 patientsSDRA (P/F < 150)48h cisatracurium
Mortalité après ajustement
Curares en neuroréanimation
• < 10% des patients en réanimation polyvalente Incidence en neuroréanimation?
• Indications: hypothermie (frissons)HTIC avec pathologie respiratoire associée (SDRA)
• Cisatracurium, (pancuronium)
• Durée la plus courte: 2-5 jours
• Monitorage: BIS chez le patient CL ?TOF (1 ou 2 réponses/4)
• Neuromyopathie acquise
• Succinylcholine à proscrire après 48h en réanimation(rocuronium 1,2 mg/kg)
Le Nesdonal en pratique
• jamais en 1ère intention
• si HTIC persistante malgré traitement optimalavec hyperhémie DTC (Vd>40 cm/s)sans défaillance hémodynamique
• dose-test: 5-7mg/kg bolus i.v. (10 mg/kg sur 30 min)
• si réponse + sur la PIC, entretien 2-4 mg/kg/h
• surveillance: PtiO2taux sanguin 20-40 mg/lBIS 5-15
• PAVM, leucopénie
(composé S)
(composé F)
11-deoxycortisol
Cortisol∆∆∆∆ Cortisol (ACTH)
Etomidate chez le cérébro-lésé
Dexmedetomidine chez le cérébro-lésé ?
• Agoniste des récepteurs α2-adrénergiques • Effet sédatif et analgésique indépendant du r- GABA• Effet sympatholytique: �PA �FC• Pas de dépression respiratoire• t1/2= 2 h, non modifiée en cas d’insuffisance rénale• � clairance en cas d’insuffisance hépatique• 0,2 à 1,4 µg/kg/heure
MIDEX et PRODEXsédation jusqu’à 14 j
Dex vs. Midazolam (501 patients)Dex vs. Propofol (500 patients)
analgésie par fentanylréveil quotidien + épreuve VSRASS entre -3 et 0
Jakob, JAMA 2012
P = 0.03
P = 0.24
Hypotension 21% vs. 12%Bradycardie 14% vs. 5%
Neurocrit Care 2008
Enfant de 2 ans, TC graveŒdème cérébral diffus + contusion frontale gauchePIC 25 mmHgOsmothérapie, noradrénalineRémifentanil -> propofol à J2 -> Dex à J5
Dex 2 µg/kg/h -> 4 µg/kg/h pour contrôler l’agitationHTA (140/70 mmHg), FC 60-70/min�Dex et correction des troubles hémodynamiques
La Dex n’est pas indiquée si sédation/analgésie profonde (HTIC, SDRA)La Dex doit être associée à un analgésiqueLes posologies maximales doivent être respectées (<1,4 µg/kg/h)
• Agoniste sélectif des α2 récepteurs
• Maintient le contrôle ventilatoire, accélère le sevrage ventilatoire
• A des propriétés analgésiques et anxiolytiques
• Entraine moins de confusion
• Bradycardie et hypotension
• Contre-indications: défaillance cardiaque, troubles de conductionsédation profonde (HTIC, SDRA)
• Prix
La Dex en quelques lignes
Les instruments de mesure: non validés en neuroréanimation
1) Echelles de vigilance (sédation)
échelle de Richmond (RASS)Sessler, Am J Respir Crit Care Med 2002
Indirect ICP/CPP changes during painful proceduresheart rate/blood pressure changes
Direct Pain scale for severely brain-injured patients?BPS: Payen, Crit Care Med, 2001
Yu, Crit Care Med, 2013
Videopupillometry?
2) Echelles de douleur
Critères Aspects Score
Expression du visage DétenduPlissement du frontFermeture des yeuxGrimace
1234
Tonus des membres supérieurs AucunFlexion partielleFlexion complèteRétraction
1234
Adaptation au respirateur AdaptéDéclenchement ponctuelLutte contre ventilateurNon ventilable
1234
Payen, Crit Care Med, 2001
échelle comportementale de douleur (BPS)
vigilance ventilation
hypnotiques
lésions cérébrales
morphiniques
lésions pulmonaires
arrêt de la sédation indissociable du sevrage de la ventilation
• traiter les douleurs liées aux soins
• éviter l’agitation/sd de sevrage
• distinguer éveil et perception consciente
Objectifs à l’arrêt de la neurosédation
Prérequis : pas d’HTIC > 48hpas d’hypoperfusion cérébrale (DTC)pas d’aggravation TDMpas de défaillance cardio-respiratoirearrêt des curares > 24hpas de convulsion
sédation réveil H24
VO2 (ml/min)
Dépense énergie (kcal/j)
284 ± 44
1833 ± 261
390 ± 85 *
2512 ± 486 *
355 ± 70 *
2304 ± 157 *
Bruder, Crit Care Med 1994
Une HTIC au réveil ne doit pas conduire à la reprise systématique de la neurosédation
Arrêt de la neurosédation : pour quels patients ?
26 patients “lents à se réveiller” après midazolam = GCS < 9 après 36h d’arrêt
13 avec MDZ/1-OHMG
10 réveil complet
13 sans MDZ/1-OHMG
10 lésions neurologiquesméconnues
McKenzie, Crit Care 2005
Cause organique? Hydrocéphalie, lésion intracérébrale inaperçueEtat de mal non convulsif
Le patient comateux
Jaber, Chest 2005Auto-extubationAblation accidentelle de drains, cathéters
Durée de VM, durée de séjour
agitation
Le patient agité
Cammarano, Crit Care Med 1998
withdrawal
no withdrawal
Midazolam > 4 mg/hFentanyl > 200 mcg/hdurée > 7 jPsychotropes, toxicomanie
• agitation, insomnie, anxiétédouleurs diffuses, nausées, crampestachycardie, HTA, vomissements, sueursfièvre, mydriase réactive, polypnée
• Possible avec tous les agents de sédation/analgésie (+ Dex)
Syndrome de sevrage?
Cause organique? Sepsis, hypoxémie, lésion cérébrale,…Rétention urinaire, fécalomeDouleur
Liatsi, Intensive Care Med 2008
Clonidine 0,9 mg
30 patients polytraumatisésPropofol-rémifentanil > 24havec syndrome de sevrage
Clonidine 0,9-1,8 mg ivpuis 1,8-2,5 mg/24h
25 succès
40 patients cérébro-lésésmidazolam + fentanyl (ou sufentanil) pendant ≈14j
Tranxène 3 mg/kg/j pendant 48-72h. Puis stop (H0)Si besoin, buprénorphine 0,1 mg/10 kg iv, puis 0,1 mg/10 kg/j
30/40 patients avec sevrage aux morphiniques (SdS)Délai médian 7 h
H0 SdS SdS+H6 SdS+H12 SdS+H24
FC 83±16 100±21* 92±21 86 ±16 83±14
PAS 147±27 163 ±34* 153±18 150±23 146±20
FR 16 ±3 22±9* 18±6 16±5 17±5
Agit**1[0-6] 2,5[0-11]* 0[0-5] 0,5[0-4] 1[0-6]
Reynaud-Davin, Ann Fr Anesth Réanim 2012
MAIN RESULTS: Twenty-two studies involving 1736 participants were included. The major comparisons were with methadone (5 studies) and clonidine or lofexidine (12 studies). Five studies compared different rates of buprenorphine dose reduction. Severity of withdrawal is similar for withdrawal managed with buprenorphine and withdrawal managed with methadone, but withdrawal symptoms may resolve more quickly with buprenorphine. It appears that completion of withdrawal treatment may be more likely with buprenorphine relative to methadone (RR 1.18; 95% CI 0.93 to 1.49, P = 0.18) but more studies are required to confirm this. Relative to clonidine or lofexidine, buprenorphine is more effective in ameliorating the symptoms of withdrawal, patients treated with buprenorphine stay in treatment for longer (SMD 0.92, 95% CI 0.57 to 1.27, P < 0.001), and are more likely to complete withdrawal treatment (RR 1.64; 95% CI 1.31 to 2.06, P < 0.001). At the same time there is no significant difference in the incidence of adverse effects, but drop-out due to adverse effects may be more likely with clonidine.
AUTHORS' CONCLUSIONS: Buprenorphine is more effective than clonidine or lofexidine for the management of opioid withdrawal. Buprenorphine may offer some advantages over methadone, at least in inpatient settings, in terms of quicker resolution of withdrawal symptoms and possibly slightly higher rates of completion of withdrawal.
Buprenorphine for the management of opioid withdrawal
Gowing L, Cochrane Database Syst Rev 2009
Awissi, Crit Care Med 2013
Alcool: agitation -> hallucinations -> convulsions -> DTbenzodiazépines (diazepam, midazolam, lorazepam)± phénobarbital, halopéridol, clonidine, propofoldex : trop peu de données
Tabac: anxiété, agressivité, insomnie, bradycardiepatch : pas de recommandation possible
Barr, Crit Care Med 2013
Morphine et non morphiniques
Halopéridol: incisif > sédatifBolus 2-5 mg, à répéterSurveillance ECG (QT long dans 3% des cas)Eviter amiodarone, érythromycine
Autres neuroleptiques:Cyamémazine (Tercian®): incisif = sédatif
25-200 mg/j, per os ou i.v.Loxapine (Loxapac®): sédatif
50-300 mg/j en i.m.Lévomépromazine (Nozinan®): sédatif
25-100 mg/j en s.c.
Trachéotomie
Agitation en l’absence de syndrome de sevrage
JAMA 2004
275 patients avec VMRASS, CAM-ICU82% avec confusion mentale en réanimationDoses élevées de lorazepam
Le patient confus, non agité
Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU scale)
1. Début brutal du trouble ou fluctuation sur 24h (échelle RASS)
2. Inattention : examen de dépistage de l’attention• Lettre A aléatoire : ABRACADABRA• Reconnaissance des images
3. Pensée désorganisée
Est-ce qu’une pierre flotte sur l’eau ?Y a t-il des poissons dans la mer ?Un kg pèse-t-il plus que 2 kg ?Pouvez-vous utiliser un marteau pour enfoncer un clou ?
4. Vigilance altérée
Confusion = 1 + 2 + (3 ou 4)
Ely, JAMA 2001
Schweickert Lancet 2009104 patients, médecine, VM >24hsédation intermittente + épreuve VSexercices passifs puis actifs dès J1
Riker, JAMA 2009
54% vs. 77%
375 patients, médecine et chirurgiesédation ≤ 5 j : Dex vs. Midazolamanalgésie par fentanylRASS entre -2 et +1, réveil quotidien CAM-ICU
Dexmedetomidine
Reade, JAMA 2016
71 patients agités et confus = pas d’extubation possibleDex 0,5 µg/kg/h vs. placebo ≤7 jours
101 patients VMHalopéridol (5 mg) vs. Ziprasidone (Seldox®) (40 mg) vs. placeboToutes les 6h, pendant <14j
Neuroleptiques?
Girard, Crit Care Med 2010
Autres neuroleptiques atypiques:
Risperidone (Risperdal®): 1 mg/j per osidem vs. haloperidol (Han, Psychometrics 2004)
Olanzapine (Zyprexia®): 5 mg/j per osidem vs. haloperidol (Skrobik, Intensive Care Med 2004)
• Objectifs spécifiques de la neurosédation : évaluation clinique ou contrôle de la PIC ?
• si fenêtre d’arrêt: rémifentanil
• si HTIC: propofol (+ midazolam) + morphinique + kétamine
• Arrêt définitif indissociable du sevrage ventilatoire
Pour la maison
Homme 19 ans, Traumatisme crânien Glasgow 8 à la prise en charge SAMUIntoxication alcooliqueMidazolam + FentanylTDM à l’arrivée : lame d’HSAAdmission en réa à H6
A- vous arrêtez la sédationB- vous poursuivez la sédation et mettez en place une PICC- vous faites un Doppler transcrânienD- vous demandez une 2e TDM cérébrale
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