Samah Chiry, MD, MSc
Objectifs du college Dépistez la dyslipidémie chez les patients à risque. Chez tous les patients qui font l’objet d’une évaluation
cardiovasculaire, n’oubliez pas le bilan lipidique. En présence d’une dyslipidémie, obtenez une anamnèse
détaillée, examinez et tentez d’identifier des causes modifiables (p. ex. consommation d’alcool, thyroïdopathie).
Assurez-vous que les patients atteint d'une dyslipidémie reçoivent les conseils concernant l’alimentation et les habitudes de vie. Réévaluez périodiquement la compliance aux conseils (en particulier les patients présentant un risque cardiovasculaire global léger ou modéré).
Pour le traitement, ciblez des taux de lipidémie à atteindre en vous basant sur le risque cardiovasculaire global.
Chez les patients qui reçoivent une médication hypolipémiante, réévaluez périodiquement la compliance et les effets indésirables du traitement.
La maladie cardiovasculaire (MCV) au Canada
Un apercu au Canada
Au cours de la dernière décennieBaisse de 40 % ↓ des décès attribuables aux
MCVOn a constaté une amélioration de la maîtrise
des facteurs de risque de MCV (les taux de cholestérol, le tabagisme et la TA) et a une meilleure prise en charge des patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire.
Malgré ces améliorations, la MCV représente toujours le fardeau médical le plus important dans notre société.
Pourquoi le depistage?
William D.
Dépistage de la dyslipidémieDépistage de la dyslipidémie
Homme; directeur de banque; 38 ans
Taille : 180 cm (5 pi 11 po)
Poids 98,5 kgs (217 lb)
IMC : 30,3 kg/m2
Tour de taille : 97 cm
Glycémie à jeun : 5,8 mmol/L
Pression artérielle : 132/95 mm Hg (sans aucun médicament)
Fume ½ paquet de cigarettes par jour
Son père est décédé à la suite d’un IM à l’âge de 59 ans.
Sa mère souffre d’un diabète de type 2.
Est-il indiqué de procéder au dépistage du profil Est-il indiqué de procéder au dépistage du profil lipidique plasmatique de William?lipidique plasmatique de William?
Nom
Patients ciblésHommes ≥ 40 ans
Femmes ≥ 50 ans ou ménopausées
Enfants avec des antécédents familiaux d’hypercholestérolémie ou d’hyperchylomicronémie
Patients ciblés (suite)…
Hypertension Diabète Tabagisme actuel Embonpoint (IMC 27-30 kg/m2)
ou obésité (IMC >30 kg/m2) Antécédents familiaux de
coronaropathie précoce(< 60 ans chez un membre de la famille immédiate)
Maladies inflammatoires(lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis)
Signes manifestes d’athérosclérose
Insuffisance rénale chronique (TFGe < 60 mL/min/1,73 m2)
Infection au VIH en traitement antirétroviral hautement actif
Signes cliniques d’hyperlipidémie (xanthome, xanthélasma, arc lipoïdique précoce)
Dysfonction érectile
Tous les patients adultes présentant les états suivants, sans égard à l’âge :
Le syndrome métaboliqueLe syndrome métabolique est défini comme
l’association de plusieurs anomalies métaboliques, notamment :
- Excès de tissu adipeux viscéral (c.-à-d. embonpoint au tour de taille)
- Dyslipidémie (taux élevé de triglycérides et faible taux de C-HDL)
- Hypertension- Glycémie sérique élevée
Les sujets souffrant du syndrome métabolique sont
susceptibles d’être exposés à un risque cardiovasculaire à long terme plus important
que ne l’indiquerait le Score de risque de Framingham (SRF).
Obésité abdominale (critère du tour de taille)* :
• Europoïdes • Asiatiques du Sud • Chinois • Japonais
Hommes ≥ 94 cm; femmes ≥ 80 cm Hommes ≥ 90 cm; femmes ≥ 80 cmHommes ≥ 90 cm; femmes ≥ 80 cmHommes ≥ 90 cm; femmes ≥ 80 cm
PLUS 2 facteurs parmi les suivants :
•Triglycérides plasmatiques •Pression artérielle•C-HDL
•Glycémie à jeun
> 1,7 mmol/L> 130/85 mm Hg ou traitement hypertenseur- Hommes < 1,03 mmol/L- Femmes < 1,3 mmol/L> 5,6 mmol/L
Fédération internationale du diabète Classification du syndrome métabolique
Evaluation du risque cardiovasculaire
William D.
Évaluation du risque CVÉvaluation du risque CVProfil lipidique de William :
C-HDL : 1,0 mmol/LC-LDL : 3,8 mmol/LCholestérol total : 5,3 mmol/LTriglycérides : 2,2 mmol/LCT/C-HDL : 5,3
SRF : 18,8 %
À votre avis, dans quelle catégorie se situe À votre avis, dans quelle catégorie se situe le risque CV de William?le risque CV de William?
Nom
Évaluation du risqueOptions d’évaluation du risqueScore de risque de Framingham (SRF) - Préférence généralisée → mesure la MCV (validé au
Canada)- Pourrait sous-estimer le risque chez certains patientsScore de risque de Reynolds (SRR)- Mesure la MCV → outil de risque facultatif (comprend
les antécédents familiaux et la hsCRP)
L’évaluation du risque cardiovasculaire (CV) demeure imparfaite.
L’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire (MCV) total est
recommandée.
Facteur de risque Points de risque Points
Hommes Femmes
Âge
30 à 34 0 0
35 à 39 2 2
40 à 44 5 4
45 à 49 7 5
50 à 54 8 7
55 à 59 10 8
60 à 64 11 9
65 à 69 13 10
70 à 74 14 11
75 et + 15 12
C-HDL (mmol/L)
> 1,6 -2 -2
1,3 à 1,6 -1 -1
1,2 à 1,3 0 0
0,9 à 1,2 1 1
< 0,9 2 2
Cholestérol Total
< 4,1 0 0
4,1 à 5,2 1 1
5,2 à 6,2 2 3
6,2 à 7,2 3 4
> 7,2 4 5
Tension artériellesystolique (mm Hg)
Aucuntraitement
TraitementAucun
traitementTraitement
<120 -2 0 -3 -1
120 à 129 0 2 0 2
130 à 139 1 3 1 3
140 à 149 2 4 2 5
150 à 159 2 4 4 6
160 et + 3 5 5 7
Diabète
Oui 3 4
Non 0 0
Fumeur
Oui 4 3
Non 0 0
Total des Points
Total des points
Risque cardiovasculaire sur 10 ans (%)
Hommes Femmes
-3 ou moins <1 <1
-2 1,1 <1
-1 1,4 1,0
0 1,6 1,2
1 1,9 1,5
2 2,3 1,7
3 2,8 2,0
4 3,3 2,4
5 3,9 2,8
6 4,7 3,3
7 5,6 3,9
8 6,7 4,5
9 7,9 5,3
10 9,4 6,3
11 11,2 7,3
12 13,3 8,6
13 15,6 10,0
14 18,4 11,7
15 21,6 13,7
16 25,3 15,9
17 29,4 18,51
18 >30 21,5
19 >30 24,8
20 >30 27,5
21 et + >30 >30
Doubler le pourcentage de risque de maladie cardiovasculaire s’il y a préscence de n’importe quelle maladie cardiovasculaire chez un membre de la famille immédiate de moins de 60 ans.
Chez les hommes de plus de 50 ans et les femmes de plus de 60 ans, exposès à un risque intermédiaire et dontle taux de C-LDL est <3,5mmol/L, le hs-CRP peut êtreutilisé à des fins de stratification du risque → la valeur la plus basse de deux mesures à deux semaines d’intervalle, en l’absence d’une maladie aiguë, constitue la valeur de référence.
Légende
Risquerelatif
Faible
Modéré
Très élevé
Les femmes a risque ??
≥ 1 des facteurs de risques suivants:Tabagisme Diete SedentariteObesite, notamment l’obesite
abdominaleHistoire familiale (♀< 65, ♂ < 55) Tension arterielle (>120/80) Profil lipidique ( cholesterol, LDL ↑,
HDL ↓, triglycerides ↑) Syndrome metabolique Atherosclerose subclinique Maladies inflammatoires ou
collagenoses (SLE, RA) Histoire de preeclampsie, ou diabete
gestationnel
Les femmes a risque optimal
cholesterol total <200 mg/dl ( non traite) TA <120/80 mmHg (non traitee) Glucose a jeun <100 mg/dl (non traite) IMC <25 kg/m2 non fumeuse Activite physique >150 min/sem intensite moderee
ou >75 min/sem intensity vigoureuseDASH-like diet
Considérations spéciales
Critères de baseHommes ≥ 50 ans et femmes ≥ 60 ans Risque modéré de MCV (selon SRF) C-LDL est < 3,5 mmol/LSans maladie aiguë
Valeur de baseLa plus faible de deux valeurs hsCRP, mesurées à
deux semaines d’intervalle
Non requis pour tous les patients
Dépistage de la protéine C-réactive à haute sensibilité (hsCRP)
Le SRF estime le risque sur 10 ans.Les antécédents familiaux font augmenter le
risque : 1,7 fois chez la femme2 fois chez l’homme
Un niveau élevé de la hsCRP pourrait aussi influer sur le risque.
Les niveaux de risque changent avec le temps.
Il faut réévaluer le risque de MCV tous les 3 ans.
Risque à court terme comparativementau risque à long terme
Niveau de risque élevéDonnées démographiques ciblesAdultes diabétiques > 45 (hommes), > 50 (femmes)Athérosclérose documentée de manière probante
Score de risqueSRF ou SRR ≥ 20 %
Aperçu des recommandations en matière de traitement
Offrir des conseils rigoureux concernant une modification importante du mode de vie
Offrir un traitement pharmacologique visant à abaisser le C-LDL.
Dépistage de l’athéroscléroseÉvaluation non effractive de l’athéroscléroseIndice tibio brachialÉpreuve à l’effortÉchographie en mode B de l’artère carotideScore de calcification des artères coronairesTomodensitométrie cardiaque
(tomodensitométrie à faisceau d’électrons [TFE]); coronarographie par tomodensitométrie à multidétecteurs
Le patient qui souffre d’athérosclérose est à RISQUE ÉLEVÉ.
Niveau de risque modéréDonnées démographiques ciblesCanadiens d’âge moyen
Score de risqueSRF de 10 à 19 %Des antécédents familiaux et une hsCRP élevée
influent sur le risque. → Le SRR pourrait être utile.
Aperçu des recommandations en matière de traitement
Offrir des conseils pour une modification importante du mode de vie
Un traitement pharmacologique visant à abaisser le C-LDL sera souvent nécessaire.
Niveau de risque faibleScore de risqueSRF < 10 %Des antécédents familiaux consignés avec soin
pourraient ajouter des facteurs de risque → Le SRR conduit parfois à un reclassement des patients à faible risque
Aperçu des recommandations en matière de traitement
Il faut faire preuve de jugement clinique et agir au moment opportun pour amorcer une pharmocothérapie hypolipidémiante.
L’approche recommendee pour le traitement
William D.
Approche du traitementApproche du traitement
Selon les lignes directrices, le risque de William est modéré
Le traitement de la dyslipidémie est-il indiqué pour William?
Dans l’affirmative, quel serait ce traitement?
Comportements ou mode de vie propices à la santé?
Pharmacothérapie?
Quels sont vos cibles de traitement dans le Quels sont vos cibles de traitement dans le cas de William?cas de William?
Nom
Valeurs cibles de traitement
Valeurs cibles secondaires de traitement(lorsque le taux de C-LDL a atteint la valeur cible)
Risque résiduelLes données cliniques donnent à penser que les
patients qui atteignent les cibles secondaires obtiennent de meilleurs résultats.
Les solutions thérapeutiques comprennent notamment :
- Fibrates → réduction du taux de triglycérides,- Niacine → augmentation du taux de C-HDL,- Augmentation des statines et/ou,- Ajout d’inhibiteurs de l’absorption du cholestérol
(c.-à-d. ézétimibe) pour réduire davantage les taux de C-LDL, d’apo B et de hsCRP.
Modification du mode de vieet des comportements propices à la santé
Ce qui fonctionne…Cessation du
tabagismeAbordez le sujet
clairement.Offrez du counseling et
répétez.Offrez des solutions
médicales.Examinez les moyens
d’aide et les programmes.Offrez du soutien sans
porter de jugement (respectez le choix du patient).
Tenez compte de ce qui motive le patient (famille, raisons, préoccupations).
Consommation d’alcool
• Hommes : 2 consommations par jour, 14/semaine au maximum
• Femmes : 1 consommation par jour, 9/semaine au maximum
• Ces consommations ne doivent pas être prises toutes en une seule fois!
L’intervention visant l’adoption d’un mode de vie sain constitue la thérapie
fondamentale.
Ce qui fonctionne…Activité physique
•On recommande de pratiquer une activité physique modérée de 30 à 60 minutes tous les jours de la semaine → démarrage lent, augmentation graduelle de la fréquence, de la durée et de la régularité.•Envisagez des ordonnances d’exercices
Gestion du poids•Suggérez des solutions alimentaires raisonnables.•Encouragez l’activité physique•Formez une équipe multidisciplinaire.•Envisagez la modification de comportement(c.-à-d. améliorer la motivation).•Évaluez la réceptivité et les obstacles relativement au changement.L’intervention visant l’adoption d’un mode
de vie sain constitue la thérapie fondamentale.
Pharmocothérapie hypolipidémianteChaque réduction du taux de C-LDL de 1,0
mmol/L est associée à une réduction de 20 % à 25 % du risque relatif.
Un traitement énergique visant à réduire le taux de C-LDL est associé à une diminution du risque cardiovasculaire.
Les cliniciens doivent user de jugement lorsqu’ils amorcent un traitement
hypolipidémiant.
Aperçu des médicaments hypolipidémiantsStatines :
réduisent le taux de C-LDL augmentent aussi le taux de HDL réduisent celui des triglycérides
Inhibiteurs des acides biliaires
réduisent le taux de LDL de 10 à 15 %,de l’absorption du cholestérol, ou les deux :
abaissent celui de LDL de 20 % (p. ex. cholestyramine, colestipol, ézétimibe).
Fibrates : permettent de réduire le taux de triglycérides, et de prévenir la
pancréatite chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie (> 10 mmol/L).
augmentent le taux de HDL de 5 à 10 % (p. ex., benzafibrate, fénofibrate, gemfibrozil)
Niacine : augmente le taux de HDL de 15 à 25 %, et réduit le taux de
LDL de 20 %.
Recommandations pour le traitement
C-LDL• La plupart des patients
atteignent la valeur cible de C-LDL à l’aide d’une statine en monothérapie.
• Un petit nombre de patients pourrait toutefois avoir besoin d’ézétimibe, de niacine (20%) et de cholestyramine ou de colestipol (10 a 15%).
• Chez les patients à risque élevé, le traitement doit commencer immédiatement.
C-HDL L’abandon du tabac, la perte
de poids, l’exercice et la consommation modérée d’alcool ↑ le taux de C-HDL.
Impact des médicaments sur C- HDL :
- Les statines ont peut d’effet. - Les fibrates peuvent augmenter
légèrement le taux de C-HDL (5 à 10 %)
- La niacine peut augmenter le taux de C-HDL de 15 à 25 %
Recommandations pour le traitementTriglycéridesAucune valeur cible particulière pour les cas à risque élevé
• Les faibles taux de triglycérides sont associés à un risque de MCV réduit.
• Les médicaments qui abaissent le taux de triglycérides ont entraine une réduction du nombre d’evenements CV. Le médicament administre était le gemfibrozil (Lopid®), il ne doit pas etre administre avec une statine en raison du risque accru de rhabdomyolyse.
• Chez les patients atteints d’hypertriglyceridemie, le traitement diététique, l’exercice et la perte de poids axée sur la restriction des glucides raffinés et d’alcool, en combinaison avec un apport accru en acides gras oméga-3 sont les traitements de première intention.
• Les fibrates permettent parfois de prévenir la pancréatite chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie grave (5 mmol/L à 10 mmol/L)
• Chez les patients a risque élevé qui prennent déjà une statine, un taux élevé de TG (2 a 5mmol/L) peut être réduit par une fibrate ou de la niacine.
Recommandations pour le traitement
Traitement d’association• Statine avec niacine
- Pour un patient atteint de dyslipidémie et présentant aussi un faible taux de C-HDL
• Statine en association avec un fibrate- Un suivi étroit du patient est requis.- Fibrates entrainent une ↑ de la Cr (ajuster la dose en cas d’IR)- Fenofibrate est sécuritaire avec une statine- Gemfibrozil : risque élevé de myotoxicité
• Statine en association avec des acides gras oméga-3- Permet d’abaisser le taux de triglycérides et d’atteindre le
rapport CT/C-HDL chez les patients atteints d’une hypertriglycéridémie modérée.
Innocuité et surveillanceStatines Niacine Fibrates
• Bonne tolérance• Effets indésirables les
plus courants :- Myopathie - Troubles gastro-
intestinaux• Une surveillance
semestrielle (2x par année) ou lors de changement de traitement, des enzymes hépatiques est recommandée.
• Mesure d’ALT au début du traitement et entre 1 et 3 mois.
• La glycémie a jeun et le taux de HbA1C tous les 6 a 12 mois.
• La niacine à libération prolongée (Niaspan) est mieux tolérée que la présentation ordinaire.
• 325 mg d’aspirine de 30 à 60 minutes avant la prise de la niacine atténue les bouffées vasomotrices
• Surveillance des niveaux d’acide urique
• Risque d’une hausse réversible de la Cr plasmatique (15 a 20%)
• Surveillance de la fonction rénale et des paramètres lipidiques → à éviter en cas d’insuffisance rénale ou ajuster la dose
Myopathie avec les statines1. Myalgies (~5 % des patients): douleurs
musculaires qui peuvent s’aggraver lors de l’exercice, peuvent aussi survenir chez les patients sédentaires
→CK peut rester normal → Arrêt recommandé du médicament et reprise
2. Myosite: inflammation des muscles→ CK > 3x la Normale→ soit réduire la dose et surveiller le taux de CK, soit cesser les
statines. 3. Rhabdomyolyse (< 1:100 000 patients):
douleurs musculaires graves, myoglobinurie, IRA→ CK > 10 000 UI/L → Abandon du traitement par une statine et
hospitalisation immédiate
Une orientation vers une clinique spécialisée est justifiée dans les cas suivants :• Intolérance médicamenteuse ou inefficacité
du traitement• Diagnostics complexes• Manque de ressources des laboratoires
utilisés• Athérosclérose inexpliquée• Dyslipoprotéinémies graves• Besoin d’analyses génétiques
Orientation vers une clinique spécialiséeet recours à des analyses plus poussées
Bibliographie Lignes directrices 2009 de la Société canadienne de cardiologie
pour diagnostiquer et traiter la dyslipidémie et prévenir la maladie cardiovasculaire chez l’adulte. Recommandations de 2009.
ATP IV, CVD risk assessment, and dyslipidemia : update 2012
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