Samah Chiry, MD, MSc

Objectifs du college Dépistez la dyslipidémie chez les patients à risque. Chez tous les patients qui font l’objet d’une évaluation

cardiovasculaire, n’oubliez pas le bilan lipidique. En présence d’une dyslipidémie, obtenez une anamnèse

détaillée, examinez et tentez d’identifier des causes modifiables (p. ex. consommation d’alcool, thyroïdopathie).

Assurez-vous que les patients atteint d'une dyslipidémie reçoivent les conseils concernant l’alimentation et les habitudes de vie. Réévaluez périodiquement la compliance aux conseils (en particulier les patients présentant un risque cardiovasculaire global léger ou modéré).

Pour le traitement, ciblez des taux de lipidémie à atteindre en vous basant sur le risque cardiovasculaire global.

Chez les patients qui reçoivent une médication hypolipémiante, réévaluez périodiquement la compliance et les effets indésirables du traitement.

La maladie cardiovasculaire (MCV) au Canada

Un apercu au Canada

Au cours de la dernière décennieBaisse de 40 % ↓ des décès attribuables aux

MCVOn a constaté une amélioration de la maîtrise

des facteurs de risque de MCV (les taux de cholestérol, le tabagisme et la TA) et a une meilleure prise en charge des patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire.

Malgré ces améliorations, la MCV représente toujours le fardeau médical le plus important dans notre société.

Pourquoi le depistage?

William D.

Dépistage de la dyslipidémieDépistage de la dyslipidémie

Homme; directeur de banque; 38 ans

Taille : 180 cm (5 pi 11 po)

Poids  98,5 kgs (217 lb)

IMC : 30,3 kg/m2

Tour de taille : 97 cm

Glycémie à jeun : 5,8 mmol/L

Pression artérielle : 132/95 mm Hg (sans aucun médicament)

Fume ½ paquet de cigarettes par jour

Son père est décédé à la suite d’un IM à l’âge de 59 ans.

Sa mère souffre d’un diabète de type 2.

Est-il indiqué de procéder au dépistage du profil Est-il indiqué de procéder au dépistage du profil lipidique plasmatique de William?lipidique plasmatique de William?

Nom

Patients ciblésHommes ≥ 40 ans

Femmes ≥ 50 ans ou ménopausées

Enfants avec des antécédents familiaux d’hypercholestérolémie ou d’hyperchylomicronémie

Patients ciblés (suite)…

Hypertension Diabète Tabagisme actuel Embonpoint (IMC 27-30 kg/m2)

ou obésité (IMC >30 kg/m2) Antécédents familiaux de

coronaropathie précoce(< 60 ans chez un membre de la famille immédiate)

Maladies inflammatoires(lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis)

Signes manifestes d’athérosclérose

Insuffisance rénale chronique (TFGe < 60 mL/min/1,73 m2)

Infection au VIH en traitement antirétroviral hautement actif

Signes cliniques d’hyperlipidémie (xanthome, xanthélasma, arc lipoïdique précoce)

Dysfonction érectile

Tous les patients adultes présentant les états suivants, sans égard à l’âge :

Le syndrome métaboliqueLe syndrome métabolique est défini comme

l’association de plusieurs anomalies métaboliques, notamment :

- Excès de tissu adipeux viscéral (c.-à-d. embonpoint au tour de taille)

- Dyslipidémie (taux élevé de triglycérides et faible taux de C-HDL)

- Hypertension- Glycémie sérique élevée

Les sujets souffrant du syndrome métabolique sont

susceptibles d’être exposés à un risque cardiovasculaire à long terme plus important

que ne l’indiquerait le Score de risque de Framingham (SRF).

Obésité abdominale (critère du tour de taille)* :

• Europoïdes • Asiatiques du Sud • Chinois • Japonais

Hommes ≥ 94 cm; femmes ≥ 80 cm Hommes ≥ 90 cm; femmes ≥ 80 cmHommes ≥ 90 cm; femmes ≥ 80 cmHommes ≥ 90 cm; femmes ≥ 80 cm

PLUS 2 facteurs parmi les suivants :

•Triglycérides plasmatiques •Pression artérielle•C-HDL

•Glycémie à jeun

> 1,7 mmol/L> 130/85 mm Hg ou traitement hypertenseur- Hommes < 1,03 mmol/L- Femmes < 1,3 mmol/L> 5,6 mmol/L

Fédération internationale du diabète Classification du syndrome métabolique

Evaluation du risque cardiovasculaire

William D.

Évaluation du risque CVÉvaluation du risque CVProfil lipidique de William :

C-HDL : 1,0 mmol/LC-LDL : 3,8 mmol/LCholestérol total : 5,3 mmol/LTriglycérides : 2,2 mmol/LCT/C-HDL : 5,3

SRF : 18,8 %

À votre avis, dans quelle catégorie se situe À votre avis, dans quelle catégorie se situe le risque CV de William?le risque CV de William?

Nom

Évaluation du risqueOptions d’évaluation du risqueScore de risque de Framingham (SRF) - Préférence généralisée → mesure la MCV (validé au

Canada)- Pourrait sous-estimer le risque chez certains patientsScore de risque de Reynolds (SRR)- Mesure la MCV → outil de risque facultatif (comprend

les antécédents familiaux et la hsCRP)

L’évaluation du risque cardiovasculaire (CV) demeure imparfaite.

L’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire (MCV) total est

recommandée.

Facteur de risque Points de risque Points

Hommes Femmes

Âge

30 à 34 0 0

35 à 39 2 2

40 à 44 5 4

45 à 49 7 5

50 à 54 8 7

55 à 59 10 8

60 à 64 11 9

65 à 69 13 10

70 à 74 14 11

75 et + 15 12

C-HDL (mmol/L)

> 1,6 -2 -2

1,3 à 1,6 -1 -1

1,2 à 1,3 0 0

0,9 à 1,2 1 1

< 0,9 2 2

Cholestérol Total

< 4,1 0 0

4,1 à 5,2 1 1

5,2 à 6,2 2 3

6,2 à 7,2 3 4

> 7,2 4 5

Tension artériellesystolique (mm Hg)

Aucuntraitement

TraitementAucun

traitementTraitement

<120 -2 0 -3 -1

120 à 129 0 2 0 2

130 à 139 1 3 1 3

140 à 149 2 4 2 5

150 à 159 2 4 4 6

160 et + 3 5 5 7

Diabète

Oui 3 4

Non 0 0

Fumeur

Oui 4 3

Non 0 0

Total des Points

Total des points

Risque cardiovasculaire sur 10 ans (%)

Hommes Femmes

-3 ou moins <1 <1

-2 1,1 <1

-1 1,4 1,0

0 1,6 1,2

1 1,9 1,5

2 2,3 1,7

3 2,8 2,0

4 3,3 2,4

5 3,9 2,8

6 4,7 3,3

7 5,6 3,9

8 6,7 4,5

9 7,9 5,3

10 9,4 6,3

11 11,2 7,3

12 13,3 8,6

13 15,6 10,0

14 18,4 11,7

15 21,6 13,7

16 25,3 15,9

17 29,4 18,51

18 >30 21,5

19 >30 24,8

20 >30 27,5

21 et + >30 >30

Doubler le pourcentage de risque de maladie cardiovasculaire s’il y a préscence de n’importe quelle maladie cardiovasculaire chez un membre de la famille immédiate de moins de 60 ans.

Chez les hommes de plus de 50 ans et les femmes de plus de 60 ans, exposès à un risque intermédiaire et dontle taux de C-LDL est <3,5mmol/L, le hs-CRP peut êtreutilisé à des fins de stratification du risque → la valeur la plus basse de deux mesures à deux semaines d’intervalle, en l’absence d’une maladie aiguë, constitue la valeur de référence.

Légende

Risquerelatif

Faible

Modéré

Très élevé

Les femmes a risque ??

≥ 1 des facteurs de risques suivants:Tabagisme Diete SedentariteObesite, notamment l’obesite

abdominaleHistoire familiale (♀< 65, ♂ < 55) Tension arterielle (>120/80) Profil lipidique ( cholesterol, LDL ↑,

HDL ↓, triglycerides ↑) Syndrome metabolique Atherosclerose subclinique Maladies inflammatoires ou

collagenoses (SLE, RA) Histoire de preeclampsie, ou diabete

gestationnel

Les femmes a risque optimal

cholesterol total <200 mg/dl ( non traite) TA <120/80 mmHg (non traitee) Glucose a jeun <100 mg/dl (non traite) IMC <25 kg/m2 non fumeuse Activite physique >150 min/sem intensite moderee

ou >75 min/sem intensity vigoureuseDASH-like diet

Considérations spéciales

Critères de baseHommes ≥ 50 ans et femmes ≥ 60 ans Risque modéré de MCV (selon SRF) C-LDL est < 3,5 mmol/LSans maladie aiguë

Valeur de baseLa plus faible de deux valeurs hsCRP, mesurées à

deux semaines d’intervalle

Non requis pour tous les patients

Dépistage de la protéine C-réactive à haute sensibilité (hsCRP)

Le SRF estime le risque sur 10 ans.Les antécédents familiaux font augmenter le

risque : 1,7 fois chez la femme2 fois chez l’homme

Un niveau élevé de la hsCRP pourrait aussi influer sur le risque.

Les niveaux de risque changent avec le temps.

Il faut réévaluer le risque de MCV tous les 3 ans.

Risque à court terme comparativementau risque à long terme

Niveau de risque élevéDonnées démographiques ciblesAdultes diabétiques > 45 (hommes), > 50 (femmes)Athérosclérose documentée de manière probante

Score de risqueSRF ou SRR ≥ 20 %

Aperçu des recommandations en matière de traitement

Offrir des conseils rigoureux concernant une modification importante du mode de vie

Offrir un traitement pharmacologique visant à abaisser le C-LDL.

Dépistage de l’athéroscléroseÉvaluation non effractive de l’athéroscléroseIndice tibio brachialÉpreuve à l’effortÉchographie en mode B de l’artère carotideScore de calcification des artères coronairesTomodensitométrie cardiaque

(tomodensitométrie à faisceau d’électrons [TFE]); coronarographie par tomodensitométrie à multidétecteurs

Le patient qui souffre d’athérosclérose est à RISQUE ÉLEVÉ.

Niveau de risque modéréDonnées démographiques ciblesCanadiens d’âge moyen

Score de risqueSRF de 10 à 19 %Des antécédents familiaux et une hsCRP élevée

influent sur le risque. → Le SRR pourrait être utile.

Aperçu des recommandations en matière de traitement

Offrir des conseils pour une modification importante du mode de vie

Un traitement pharmacologique visant à abaisser le C-LDL sera souvent nécessaire.

Niveau de risque faibleScore de risqueSRF < 10 %Des antécédents familiaux consignés avec soin

pourraient ajouter des facteurs de risque → Le SRR conduit parfois à un reclassement des patients à faible risque

Aperçu des recommandations en matière de traitement

Il faut faire preuve de jugement clinique et agir au moment opportun pour amorcer une pharmocothérapie hypolipidémiante.

L’approche recommendee pour le traitement

William D.

Approche du traitementApproche du traitement

Selon les lignes directrices, le risque de William est modéré

Le traitement de la dyslipidémie est-il indiqué pour William?

Dans l’affirmative, quel serait ce traitement?

Comportements ou mode de vie propices à la santé?

Pharmacothérapie?

Quels sont vos cibles de traitement dans le Quels sont vos cibles de traitement dans le cas de William?cas de William?

Nom

Valeurs cibles de traitement

Valeurs cibles secondaires de traitement(lorsque le taux de C-LDL a atteint la valeur cible)

Risque résiduelLes données cliniques donnent à penser que les

patients qui atteignent les cibles secondaires obtiennent de meilleurs résultats.

Les solutions thérapeutiques comprennent notamment :

- Fibrates → réduction du taux de triglycérides,- Niacine → augmentation du taux de C-HDL,- Augmentation des statines et/ou,- Ajout d’inhibiteurs de l’absorption du cholestérol

(c.-à-d. ézétimibe) pour réduire davantage les taux de C-LDL, d’apo B et de hsCRP.

Modification du mode de vieet des comportements propices à la santé

Ce qui fonctionne…Cessation du

tabagismeAbordez le sujet

clairement.Offrez du counseling et

répétez.Offrez des solutions

médicales.Examinez les moyens

d’aide et les programmes.Offrez du soutien sans

porter de jugement (respectez le choix du patient).

Tenez compte de ce qui motive le patient (famille, raisons, préoccupations).

Consommation d’alcool

• Hommes : 2 consommations par jour, 14/semaine au maximum

• Femmes : 1 consommation par jour, 9/semaine au maximum

• Ces consommations ne doivent pas être prises toutes en une seule fois!

L’intervention visant l’adoption d’un mode de vie sain constitue la thérapie

fondamentale.

Ce qui fonctionne…Activité physique

•On recommande de pratiquer une activité physique modérée de 30 à 60 minutes tous les jours de la semaine → démarrage lent, augmentation graduelle de la fréquence, de la durée et de la régularité.•Envisagez des ordonnances d’exercices

Gestion du poids•Suggérez des solutions alimentaires raisonnables.•Encouragez l’activité physique•Formez une équipe multidisciplinaire.•Envisagez la modification de comportement(c.-à-d. améliorer la motivation).•Évaluez la réceptivité et les obstacles relativement au changement.L’intervention visant l’adoption d’un mode

de vie sain constitue la thérapie fondamentale.

Pharmocothérapie hypolipidémianteChaque réduction du taux de C-LDL de 1,0

mmol/L est associée à une réduction de 20 % à 25 % du risque relatif.

Un traitement énergique visant à réduire le taux de C-LDL est associé à une diminution du risque cardiovasculaire.

Les cliniciens doivent user de jugement lorsqu’ils amorcent un traitement

hypolipidémiant.

Aperçu des médicaments hypolipidémiantsStatines :

réduisent le taux de C-LDL augmentent aussi le taux de HDL réduisent celui des triglycérides

Inhibiteurs des acides biliaires

réduisent le taux de LDL de 10 à 15 %,de l’absorption du cholestérol, ou les deux :

abaissent celui de LDL de 20 % (p. ex. cholestyramine, colestipol, ézétimibe).

Fibrates : permettent de réduire le taux de triglycérides, et de prévenir la

pancréatite chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie (> 10 mmol/L).

augmentent le taux de HDL de 5 à 10 % (p. ex., benzafibrate, fénofibrate, gemfibrozil)

Niacine : augmente le taux de HDL de 15 à 25 %, et réduit le taux de

LDL de 20 %.

Recommandations pour le traitement

C-LDL• La plupart des patients

atteignent la valeur cible de C-LDL à l’aide d’une statine en monothérapie.

• Un petit nombre de patients pourrait toutefois avoir besoin d’ézétimibe, de niacine (20%) et de cholestyramine ou de colestipol (10 a 15%).

• Chez les patients à risque élevé, le traitement doit commencer immédiatement.

C-HDL L’abandon du tabac, la perte

de poids, l’exercice et la consommation modérée d’alcool ↑ le taux de C-HDL.

Impact des médicaments sur C- HDL :

- Les statines ont peut d’effet. - Les fibrates peuvent augmenter

légèrement le taux de C-HDL (5 à 10 %)

- La niacine peut augmenter le taux de C-HDL de 15 à 25 %

Recommandations pour le traitementTriglycéridesAucune valeur cible particulière pour les cas à risque élevé

• Les faibles taux de triglycérides sont associés à un risque de MCV réduit.

• Les médicaments qui abaissent le taux de triglycérides ont entraine une réduction du nombre d’evenements CV. Le médicament administre était le gemfibrozil (Lopid®), il ne doit pas etre administre avec une statine en raison du risque accru de rhabdomyolyse.

• Chez les patients atteints d’hypertriglyceridemie, le traitement diététique, l’exercice et la perte de poids axée sur la restriction des glucides raffinés et d’alcool, en combinaison avec un apport accru en acides gras oméga-3 sont les traitements de première intention.

• Les fibrates permettent parfois de prévenir la pancréatite chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie grave (5 mmol/L à 10 mmol/L)

• Chez les patients a risque élevé qui prennent déjà une statine, un taux élevé de TG (2 a 5mmol/L) peut être réduit par une fibrate ou de la niacine.

Recommandations pour le traitement

Traitement d’association• Statine avec niacine

- Pour un patient atteint de dyslipidémie et présentant aussi un faible taux de C-HDL

• Statine en association avec un fibrate- Un suivi étroit du patient est requis.- Fibrates entrainent une ↑ de la Cr (ajuster la dose en cas d’IR)- Fenofibrate est sécuritaire avec une statine- Gemfibrozil : risque élevé de myotoxicité

• Statine en association avec des acides gras oméga-3- Permet d’abaisser le taux de triglycérides et d’atteindre le

rapport CT/C-HDL chez les patients atteints d’une hypertriglycéridémie modérée.

Innocuité et surveillanceStatines Niacine Fibrates

• Bonne tolérance• Effets indésirables les

plus courants :- Myopathie - Troubles gastro-

intestinaux• Une surveillance

semestrielle (2x par année) ou lors de changement de traitement, des enzymes hépatiques est recommandée.

• Mesure d’ALT au début du traitement et entre 1 et 3 mois.

• La glycémie a jeun et le taux de HbA1C tous les 6 a 12 mois.

• La niacine à libération prolongée (Niaspan) est mieux tolérée que la présentation ordinaire.

• 325 mg d’aspirine de 30 à 60 minutes avant la prise de la niacine atténue les bouffées vasomotrices

• Surveillance des niveaux d’acide urique

• Risque d’une hausse réversible de la Cr plasmatique (15 a 20%)

• Surveillance de la fonction rénale et des paramètres lipidiques → à éviter en cas d’insuffisance rénale ou ajuster la dose

Myopathie avec les statines1. Myalgies (~5 % des patients): douleurs

musculaires qui peuvent s’aggraver lors de l’exercice, peuvent aussi survenir chez les patients sédentaires

→CK peut rester normal → Arrêt recommandé du médicament et reprise

2. Myosite: inflammation des muscles→ CK > 3x la Normale→ soit réduire la dose et surveiller le taux de CK, soit cesser les

statines. 3. Rhabdomyolyse (< 1:100 000 patients):

douleurs musculaires graves, myoglobinurie, IRA→ CK > 10 000 UI/L → Abandon du traitement par une statine et

hospitalisation immédiate

Une orientation vers une clinique spécialisée est justifiée dans les cas suivants :• Intolérance médicamenteuse ou inefficacité

du traitement• Diagnostics complexes• Manque de ressources des laboratoires

utilisés• Athérosclérose inexpliquée• Dyslipoprotéinémies graves• Besoin d’analyses génétiques

Orientation vers une clinique spécialiséeet recours à des analyses plus poussées

Bibliographie Lignes directrices 2009 de la Société canadienne de cardiologie

pour diagnostiquer et traiter la dyslipidémie et prévenir la maladie cardiovasculaire chez l’adulte. Recommandations de 2009.

ATP IV, CVD risk assessment, and dyslipidemia : update 2012