Réseau GPIC, cancérologie :
de l’action à l’amélioration des taux
Dr Pierre BERGER,
Institut paoli-calmettes
GPIC
GPIC
Groupe pour la Prévention
des Infections en Cancérologie
Groupe collaboratif de la Fédération UNICANCER
17 CLCC
La raison d’être du GPIC
Unir nos compétences et nos expériences
Diminuer plus efficacement les IAS
Chez les patients atteints de cancer
Agréger nos données
� Indicateurs communs
� Actions de prévention communes
� Initier des travaux de recherche clinique
� Actions de formation spécifiques en cancérologie
Les constats historiques
4
Les constats historiques
Tous les CLCC :
organisaient une surveillance des ISO ciblée prioritaire
Pratiquaient la chirurgie mammaire
Questionnaire complémentaire SURVISO (ISO RAISIN)
Nombreux échanges � limiter les « interprétations »
Prise en compte facteurs de risques :
� spécifiques à la chirurgie carcinologique
� spécifiques à la chirurgie mammaire
� plus généraux…
� Analyses uni- multivariées
score pronostique…
Projet de surveillance commune
élaboré dès 2007
GPIC - Enquête SURVISO 2008 9
14 CLCC participants1820 chirurgies
Angers 99 Nancy 191
Bordeaux 137 Nantes 94
Caen 224 Paris 116
Dijon 103 Reims 99
Lyon 166 Rouen 97
Marseille 101 Toulouse 101
Montpellier 147 Villejuif 145
1743 fiches CCLIN exploités dans ces résultats
Exclusion de 57 fiches (++ chirurgies non carcinolo giques)
GPIC - Enquête SURVISO 2008 10
Distribution des tauxobservés d'ISO par centre
A B C D E F G H I J K L M N0
2
4
6
8
10
N=17434,4%
(IC95% 3,5%-5,5%)
Tau
x d'
ISO
(%
)
76 ISO / 1686
4,5%
(IC95% 3,6 %– 5,6%)
4,1% pour les ISO 30
GPIC - Enquête SURVISO 2008
11
Antécédentsn=1686
• Autre cancer 323 19%
• Chimiothérapie 300 18%
• Radiothérapie 224 13%
• Actes diag. invasifs 1220 73%
si oui, nombre : 1 (631), 2 (414), 3+ (170)
• Chirurgie 172 10%
GPIC - Enquête SURVISO 2008
12
Codes CCAMn=1686
Exérèses partielles 898 53%
Mastectomies totales 522 31%
Mastectomies totales élargies 2 <1%
Reconstructions 263 16%
(1er, 2ème temps)
Autres 1 <1%
Analyse multivariée
Variables OR IC 95% p
ATCD Radiothérapie 1,90 0,93 – 3,88 0,077
Chirurgie même sein 3, 69 1,38 – 9,90 0,009
ASA 3-4 1,28 0,52 – 3,14 0,586
Chirurgie > 30 mn 2,22 0,77 – 6,36 0,139
NNISS 1-2 1,29 0,64 – 2,58 0,473
Drainage per op 0,92 0,51 – 1,65 0,774
Ponctions / Lymphocèles post op 2,27 1,33 – 3,84 0,002
Score pronostique
Nombre de facteurs de risque N ISO 30 IC 95%
Aucun 1186 1,9% 1,2 – 2,9
1 ou 2 488 9,2% 6,8 – 12,1
Disparités dans les CLCC concernant :
- la prise en charge des ponctions itératives
- pratiques antibioprophylaxie chirurgicale en cas de
reprises chirurgicales
���� Sécurisation des ponctions : port de masques
systématiques, formation des internes…
���� Antibioprophylaxie
pour les reprises chirurgicales < 30 jours
Conclusions SURVISO 2008
Suivi d’une grande nouvelle enquête SURVISO à distance…
Enquête SURVISO-GPIC
2011
18
Types d’intervention
intégrant la notion de curage
chirurgie initiale 1ère reprise 2ème reprise total Exérèse partielle sans curage 1,163 48 5 1,216 Exérèse totale sans curage 226 12 1 239 RMI 118 2 1 121 Plastie 293 0 0 293 Reconstruction 2aire 170 0 0 170 Curage avec/sans exérèse 761 18 1 780 2,731 80 8 2,819
Enquête SURVISO-GPIC 2011 19
Actes invasifs
post-opératoires & curage
Le curage est associé à davantage de ponctions
d’hématome et de lymphocèle
Ponction d’hématome Ponction de lymphocèle
non oui non oui
Pas de curage 1998 (98%) 41 (2%) 1732 (85%) 307 (15%)
Curage 750 (96%) 30 (4%) 462 (59%) 318 (41%)
Test du Chi 2 p=0.005 p<0.001
Enquête SURVISO-GPIC 2011 20
ISO dans les 30 jours
suivant la chirurgie
• 79 ISO à 30 jours (il s’agit de la définition des ISO, seules sont
prises en compte les fiches initiales des CCLIN)
– Incidence : 2.86 % (IC95% : 2.27 – 3.55 %)
[SURVISO 2008 : 4.1% , IC95% 3.2-5.2%]
– Délai médian de survenue : 16 [4-30] jours
– Variabilité selon le centre : 0 à 4.76%
Réduction de 30%
Enquête SURVISO-GPIC 2011 21
0%0,77%
0,96% 0,98%1,68%
2%
2,22%
2,5%
2,61%3,17%
3,26%
4,03% 4,05%4,37%
4,76%
0
2
4
6
8
10
12
A B C D E F G H I Total J K L M N O
Tau
x d'
ISO
à 3
0 jo
urs
(%,
IC95
%)
ISO à 30 jours par centre
79 ISO30 / 2766 chirurgiesTaux d’ISO30 = 2.86 %
(IC95% [2.27-3.55])
Enquête SURVISO-GPIC 2011 22
ISO à 30 jours par centre
2008 / 2011
Taux d’ISO30 2011 2.86 %
(IC95% [2.27-3.55])
0
2
4
6
8
10
12
14
16
A B C D E F G H I Total J K L M N O P Q
Tau
x d'
ISO
à 3
0 jo
urs
(%,
IC95
%)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
A B C D E F G H I Total J K L M N O P Q
Tau
x d'
ISO
à 3
0 jo
urs
(%,
IC95
%)
Taux d’ISO30 2008 4.1 %
(IC95% [3.20-5.15])
Réduction de 30%
23
OR ajusté [95%IC]
Atcdt de chimiothérapie non oui
1 1.20 [0.77-1.88]
Atcdt de radiothérapie non oui
1 1.19 [0.83-1.73]
ASA 1 ASA 2 ASA 3-4
1 1.14 [0.69-1.87] 2.50 [1.21-5.17]
Durée d’intervention (+ 30 min) 1.02 [0.94-1.12] Type d’intervention Tumorectomie sans curage sans ATBP Tumorectomie sans curage avec ATBP Mastectomie sans curage RMI Plastie Reconstruction 2aire Curage +/- tumorectomie sans ATBP Curage +/- tumorectomie avec ATBP Mastectomie avec curage +/- ATBP
1
0.56 [0.18-1.73] 0.92 [0.34-2.49] 3.64 [1.41-9.41] 1.71 [0.64-4.54] 1.47 [0.48-4.45] 4.57 [2.12-9.84] 1.42 [0.56-3.62] 1.12 [0.48-2.58]
Ponction d’hématome non oui
1 3.21 [1.34-7.73]
Ponction de lymphocèle non < 13 jours > 13 jours
1 3.07 [1.73-5.46] 2.90 [1.61-5.22]
Analyse multivariée 2011
Enquête SURVISO-GPIC 2011 24
• Staphylococcus : 58
– Dont Staphylococcus aureus : 51
• Streptococcus : 4
• E. coli : 4
• Klebsiella : 3
• Pseudomonas aeruginosa : 2
• Autre : 5
Germes impliqués dans les ISO
Réduction du taux d’ISO de 30 % :
Les reprises chirurgicales < J30 n’apparaissent plus
comme FR dans l’analyse multivariée ! (ATBp ??)
Et… nouvelles pistes de travail !
���� RMI
���� Curage
���� Toujours les ponctions post-opératoires…
Conclusions SURVISO 2011
A suivre… d’une grande nouvelle enquête …
����RMI ? Chirurgies prothétiques +++
10
2
3
Oui Donnée manquante Non
Etat des lieux : ponctions…
Estimez vous que les ponctions post–op se passent dans de
bonnes conditions dans votre établissement?
PROPOSITIONS
• Préparation cutanée
– Désinfection en 4 temps ?
• Matériel
– Set à usage unique
• Organisation
– Formation des internes pour sensibilisation aux bonnes pratiques
– Protocole
– Cadences trop rapides et opérateur dépendant
– Salle dédiée
• Information patient et médecins traitants
Réorientation de la surveillance prioritaire
���� Chirurgies avec mise en place d’implants
���� Caractère +++ délétère
Certains CLCC proposent désormais
un dépistage ± décolonisation de S. aureus
Evaluer la place des stratégies de dépistage ?
Choix et perspectives…
ISO sein et les CCLIN…
Questionnaire 2014…
Conclusions
Réponse positive et collective aux recommandations RAISIN
(diminution de plus de 25% des ISO)
Ces éléments sont valorisés par certains Centres : DPC / EPP
De l’action
….à l’amélioration des taux
… continue !
A venir… une grande nouvelle enquête ����RMI
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