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Tamponnement intra-utérin par ballonnetRessource d'apprentissage

Jhpiego est une organisation internationale de santé à but non lucratif affiliée à l’Université Johns Hopkins. Depuis près de 40 ans, Jhpiego a renforcé les capacités des agents de santé de première ligne en concevant et en mettant en œuvre des solutions efficaces, de faible coût et pragmatiques afin de renforcer l’offre de services de soins de santé au profit des femmes et de leurs familles. En appliquant des innovations sanitaires basées sur des preuves à la pratique quotidienne, Jhpiego travaille à aplanir les obstacles à l’offre de soins de santé de qualité au profit des populations les plus vulnérables du monde Publié par: Jhpiego Corporation Brown’s Wharf 1615 Thames Street Baltimore, Maryland 21231-3492, USA www.jhpiego.org © Jhpiego Corporation, 2016. Tous droits réservés .

Contributeurs Blami Dao

Kusum Thapa

Lauren Arrington

Patricia Gomez

Willy Shasha

Sheena Currie

John Varallo

Susheela Engelbrecht

Erica Chin

Tamponnement intra-utérin par ballonnet Ressource d'apprentissage iii

Table des matières Comment utiliser ce manuel d'apprentissage 1

Présentation Powerpoint sur le tamponnement intra-utérin par ballonnet 8

Outil de travail pour le TIUB 40

Liste de contrôle pour la démonstration du TIUB 43

Liste de contrôle de la documentation 44

Évaluation des connaissances 48

Réponses de l'évaluation des connaissances 52

Étude de cas n° 1 : Prise en charge de l'HPP sans le TIUB 60

Étude de cas n° 1 : Réponses 55

Étude de cas n° 2 : Prise en charge de l'HPP avec le TIUB 63

Étude de cas n° 2 : Réponses 64

Références 66

iv Tamponnement intra-utérin par ballonnet Ressource d'apprentissage

Comment utiliser ce manuel d'apprentissage Cette ressource d'apprentissage a été conçue pour fournir un ensemble d'outils d'apprentissage qui peuvent être utilisés dans le cadre de la formation des professionnels de santé sur l'utilisation du tamponnement intra-utérin par ballonnet (TIUB) pour la gestion de l'hémorragie du post-partum (HPP). Elle peut être utilisée comme une activité de formation à part entière ou elle peut être intégrée à un programme de formation plus important sur l'HPP et les urgences obstétricales. Quelle que soit la manière dont le matériel est utilisé, les méthodes d'apprentissage recommandées décrites ci-dessous doivent orienter toute utilisation de ces ressources.

Tamponnement intra-utérin par ballonnet : Un outil utile L'HPP est une urgence obstétricale et est une cause majeure de morbidité maternelle nécessitant une réponse rapide. Lorsqu'une femme présente une HPP, le TIUB peut être inséré dans son utérus, puis gonflé avec du liquide Une fois gonflé en s’adaptant à la taille de l'utérus, le ballonnet exerce une pression sur la paroi utérine. Lorsque la pression exercée par le TIUB dépasse la pression des vaisseaux sanguins capillaires, les saignements cessent souvent parce que le flux sanguin est réduit et la coagulation est facilitée. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande l'utilisation du TIUB en tant que traitement de deuxième ligne pour l'HPP due à une atonie utérine lorsque la compression bimanuelle et les utérotoniques ne parviennent pas à faire cesser l'hémorragie. Les taux de réussite du TIUB peuvent atteindre 97%, ce qui permet d'éviter le recours à une intervention chirurgicale. Cependant, lorsque les saignements persistent après l'insertion correcte du TIUB, le traitement définitif, qui peut comprendre une intervention chirurgicale, doit démarrer. Même en cas d'échec du TIUB, il permet de réduire les saignements et de gagner du temps pour préparer d'autres interventions ou le transport de la patiente vers un établissement de soins de santé où un traitement chirurgical est disponible. De nombreux types de dispositifs de TIUB sont disponibles pour le tamponnement utérin, dont beaucoup sont très coûteux. Des dispositifs de TIUB à faible coût peuvent être fabriqués à partir du matériel qui est généralement disponible dans les centres de santé, même dans les environnements à faibles ressources. Le matériel nécessaire pour assembler et insérer un dispositif de TIUB peu coûteux est le suivant : un préservatif, un cathéter de Foley, du fil de suture, une poche de transfusion IV avec une solution saline, un tube contrôleur IV, un spéculum de Sims et deux forceps à anneaux. Les dispositifs de TIUB assemblés avec ces ressources sont aussi efficaces que les dispositifs plus coûteux. Le TIUB peut être facilement mis en place par les prestataires avec une formation minimale pour limiter l'hémorragie continue de l'utérus ; par conséquent, tous les prestataires de soins de santé maternelle doivent savoir comment utiliser ce dispositif salvateur.

Tamponnement intra-utérin par ballonnet Ressource d'apprentissage 1

Contenu de cette ressource d'apprentissage Présentation PowerPoint du TIUB : Cette présentation contient la composante des connaissances de la formation. Après la présentation, le formateur doit démontrer le processus étape par étape d'assemblage, d'insertion et de retrait du dispositif de TIUB. Ensuite, les apprenants doivent être divisés en petits groupes et disposer de suffisamment de temps pour pratiquer l'utilisation de la liste de contrôle du TIUB en guise de guide. Cette présentation peut être consultée en ligne ou par le biais d'une clé USB ou d'un lecteur flash Poster illustré sur le TIUB : Ce poster décrit les étapes d'assemblage, d'insertion, de suivi et de retrait du TIUB ; en outre, il fournit des informations sur la façon de décider si le TIUB a « échoué » et si des interventions supplémentaires sont nécessaires. Il doit être affiché de manière à être visible dans la salle de formation et il convient d'y faire référence tout au long de l'activité de formation. À la fin de chaque activité de formation, le poster doit rester dans le centre de santé. Vidéo du TIUB : Cette vidéo d'animation montre aux apprenants le processus d'assemblage et d'insertion du TIUB. La vidéo doit être diffusée pendant la formation et partagée avec les prestataires après la formation via des plates-formes numériques dès que cela est possible. Livret d'apprentissage : Le livret est conçu pour être la principale ressource d'apprentissage, tant pour les formateurs que pour les apprenants. Contrairement à d'autres ressources d'apprentissage, il n'y a qu'un seul livret pour les formateurs et pour les apprenants. Cela a été fait intentionnellement pour simplifier l'accès aux ressources de formation et faciliter le transfert continu de l'apprentissage entre les collègues au niveau de l'établissement. Ce livret contient un formulaire papier de toutes les ressources d'apprentissage, y compris les références à la vidéo sur l'utilisation du TIUB. Ce livret d'apprentissage contient les éléments suivants :

Études de cas / Jeux de rôle : Les études de cas sont conçues pour évaluer et faciliter les compétences de prise de décisions cliniques. Elles peuvent être lues ou démontrées à travers une simulation clinique. Lorsque les études de cas sont démontrées par le biais d’une simulation, les apprenants doivent être sélectionnés pour jouer les rôles de la patiente et du prestataire, sachant que le formateur jouera le rôle de narrateur.

Étude de cas / Jeu de rôle n°1 : Cette étude de cas est conçue pour évaluer la prise de décision clinique autour de la gestion actuelle de l'HPP et doit être effectuée avant l'apprentissage du dispositif de TIUB. L'étude de cas est conçue pour susciter une discussion sur la façon dont les apprenants doivent gérer une HPP sans TIUB.

Étude de cas / Jeu de rôle n°2 : Cette étude de cas est conçue pour simuler le TIUB en situation clinique. Elle doit être effectuée après la démonstration de l'utilisation correcte du TIUB.

2 Tamponnement intra-utérin par ballonnet Ressource d'apprentissage

Miniatures des diapositives PowerPoint : Des copies de diapositives PowerPoint sont présentées dans le livret d'apprentissage. Les apprenants peuvent utiliser les miniatures des diapositives à suivre et prendre des notes pendant la présentation, ou les miniatures des diapositives peuvent remplacer la projection de la présentation lorsqu'un projecteur n'est pas disponible.

Questions et réponses de l'évaluation des connaissances : Ces questions sont conçues pour évaluer la rétention et la compréhension des informations présentées pendant la présentation PowerPoint et la pratique simulée. Cette évaluation doit avoir lieu au début de l'atelier pour évaluer les connaissances préalables des participants, puis à nouveau à la fin de l'atelier pour évaluer l'amélioration des connaissances. Il convient de répondre individuellement aux questions d'évaluation des connaissances et d'examiner / de discuter en tant que groupe à la fin de l'atelier.

Listes de contrôle pour la démonstration du TIUB : Cette liste de contrôle doit être utilisée pour pratiquer les compétences nécessaires pour utiliser le TIUB de manière efficace pendant et après la formation initiale. Cette liste de contrôle peut également servir de source d'orientation pendant la pratique clinique.

Liste de contrôle de la documentation : Cette liste de contrôle sert à rappeler aux prestataires de soins de santé les informations essentielles qu'ils doivent documenter dans le dossier de la patiente lors de tout recours au TIUB. Cette documentation facilite une communication efficace entre les prestataires de soins de santé et permet d'assurer un suivi ainsi que l'amélioration du dispositif.

Aide-mémoire sur le TIUB : Une version plus petite du poster du TIUB est incluse dans le livret d'apprentissage de chaque participant.

Les objectifs d'apprentissage de la journée À la fin de la formation, les apprenants seront en mesure de :

1. Décrire les indications et les contre-indications du tamponnement intra-utérin par ballonnet

2. Assembler un condom cathéter pour un tamponnement utérin

3. Décrire les étapes de l'insertion du tamponnement intra-utérin par ballonnet.

4. Faire une démonstration de l'insertion du tamponnement intra-utérin par ballonnet sur un modèle anatomique

5. Décrire la péri-procédure de surveillance et de soins des patientes qui recourent au TIUB.

6. Décrire les étapes du dégonflage et du retrait du tamponnement intra-utérin par ballonnet.

7. Faire la démonstration du dégonflage et du retrait du tamponnement intra-utérin par ballonnet sur un modèle anatomique

8. Décrire les complications potentielles et la manière de les résoudre.

9. Décrire les signes indiquant que le TIUB a « échoué » et qu'une intervention chirurgicale immédiate est très probablement nécessaire.


Qui doit être formé à l'utilisation du TIUB ? Le TIUB doit toujours être appliqué selon les lignes directrices nationales. Le TIUB ne doit être utilisé que dans les établissements de soins et par des prestataires de soins de santé, tels que les sages-femmes et les médecins agrées par le ministère de la Santé. Les autres membres de l'équipe de soins de santé doivent également être formés à la manière de trouver le matériel nécessaire pour poser le TIUB et assembler le cathéter du préservatif pour le tamponnement utérin.

Méthode d'apprentissage Cette ressource d'apprentissage est conçue pour soutenir l'apprentissage axé sur les compétences des prestataires de soins de santé. L'apprentissage basé sur les compétences favorise des approches qui assurent que les apprenants acquièrent les connaissances et les compétences essentielles pour atteindre les objectifs d'apprentissage de la formation et aide l'apprenant jusqu'à ce qu'elle / il puisse démontrer ses capacités en respectant les normes définies pour la formation. Le processus d'apprentissage se poursuit au-delà de la fin de la formation initiale jusqu'à ce que chaque apprenant soit capable de démontrer la maîtrise de la compétence. Cette ressource de formation fournit un apprentissage basé sur les compétences aussi bien pendant la formation initiale que pendant la pratique continue. Une formation de site intégrale en établissement est recommandée pour veiller à ce que toute l'équipe de soins de santé soit impliquée et que toutes les fournitures nécessaires pour la pose du TIUB soient disponibles. Lorsque la formation à la pose du TIUB est effectuée comme une activité indépendante, le formateur doit organiser des séances de formation en petits groupes lorsque l'unité n'est pas occupée. Lorsque cette ressource est intégrée dans une activité de formation plus large, par exemple, la gestion de l'HPP ou les soins obstétricaux d'urgence de base, une formation de site intégrale ne sera peut-être pas possible. Dans les deux cas, des mentors cliniques basés dans l'établissement devront être choisis pour diriger la pratique basée sur la simulation dans l'établissement au cours des exercices cliniques et fournir des conseils et un soutien aux prestataire nouvellement formés à l'utilisation du TIUB avec une patiente, jusqu'à ce qu'ils soient suffisamment à l'aise et confiants pour assurer l'intervention. Pendant une pratique simulée, le ratio idéal formateur vs. apprenant est de 1:4.

Sélection du formateur et préparation de la formation Les formateurs doivent être des prestataires de soins de santé qui ont été formés à la pose du TIUB et qui sont expérimentés et confiants pour l'appliquer dans un cadre clinique. En préparant la formation, le formateur doit examiner tous les documents de formation et se familiariser avec les travaux de recherche sur le TIUB. Les formateurs doivent également posséder des compétences de formation et être familiers avec la formation des adultes et les principes d'apprentissage basés sur les compétences. Les liens vers les références sur la formation au TIUB sont fournis dans la section Ressources supplémentaires ci-dessous.


Pendant la planification d'une activité de formation, le formateur doit être familier avec les ressources disponibles dans l'établissement où les apprenants pratiquent et comprendre les lignes directrices de pratique locale qui ont une incidence sur l'utilisation du TIUB. Pour encourager le transfert de l'apprentissage sur le lieu de travail, le formateur doit assurer la disponibilité des médicaments et des fournitures nécessaires pour l'utilisation du TIUB.

Fournitures nécessaires pour la formation

Livrets d'apprentissage pour le formateur et tous les apprenants

Matériel de projection pour la Présentation PowerPoint et la vidéo (ordinateur, projecteur, écran) ; sinon utilisez les diapositives imprimées contenues dans le livret.

Poster aide-mémoire

Présentation PowerPoint

Animation vidéo

Marqueurs

Tableau à feuilles mobiles

Le matériel du TIUB (un kit pour chaque groupe de deux participants) : préservatifs, cathéter de Foley, fil de suture, une poche de transfusion IV avec une solution saline, un tube contrôleur, un spéculum de Sims et deux forceps à anneaux.

Gants d'examen pour tous les participants

Gants d'examen à hauteur du coude pour tous les participants

Des échantillons de médicaments utérotoniques et d'antibiotiques.

Un modèle de dossier médical d’une patiente obtenu dans l’établissement de l’apprenant pour pratiquer la documentation

Simulateurs – MamaU et / ou des bouteilles d'eau vides de 25 cl Exemple de calendrier de formation Ce modèle de formation comprend toutes les activités recommandées dans le cadre d'une formation sur le TIUB. Selon la situation, ces activités peuvent être réparties en plusieurs sessions. Programme :

Introduction (10 minutes)

Évaluation initiale des connaissances (10 minutes)

Étude de cas / Jeu de rôle n°1 - Quelle est votre pratique actuelle ? (20 minutes)

Présentation PowerPoint du TIUB (30–45 minutes)


Présentation

Questions de discussion :

− De quoi auriez-vous besoin pour réaliser cette intervention dans votre établissement ?

− Dans quelle partie du dossier médical de la patiente documenterez-vous la procédure de TIUB ?

− Comment pratiquerez-vous cette compétence pour atteindre et maintenir votre savoir-faire ?

Animation vidéo (5 minutes)

Démonstration par le formateur

PAUSE (15 minutes)

Pratique simulée : (60 minutes)

Chaque apprenant réalise la procédure tout en recevant des conseils et une rétroaction de la part du formateur.

Ensuite, en groupe de deux participants, un apprenant utilise la liste de contrôle pour fournir des orientations et une rétroaction à un autre apprenant pendant qu'il ou elle effectue la procédure. Puis les apprenants changent de rôle.

Étude de cas / Jeu de rôle n°2 - Que feriez-vous maintenant ? (15 minutes)

Évaluation des connaissances (15 minutes)

Analyse des réponses et discussion (10 minutes)

Discussion sur les prochaines étapes – Comment pouvez-vous pratiquer et utiliser cette compétence ? Élaborer un plan d'apprentissage. (15 minutes)

Acquérir la compétence Cette ressource d'apprentissage est conçue pour faire partie d'un processus continu d'apprentissage et de pratique. Une seule formation sur le TIUB ne suffit pas pour qu'un prestataire soit compétent dans la fourniture des services liés au TIUB. La définition des compétences en matière de TIUB doit être discutée par l'équipe dirigeant la formation, les administrateurs des établissements, et les membres du ministère de la Santé. Avant de pratiquer un TIUB en milieu clinique, les apprenants doivent démontrer leur compétence pendant la simulation. Elle peut être définie comme un score de 90% sur une évaluation des compétences dans un environnement simulé et d'au moins 85 % sur l'évaluation des connaissances. Les apprenants qui ont ensuite admissibles à utiliser le TIUB avec supervision dans le cadre clinique doivent être évalués et reçoivent un score d'évaluation des compétences d'au moins 90% avant de pratiquer de manière indépendante. Les évaluations des compétences en matière de TIUB peuvent être réalisées en utilisant la « liste de contrôle : Tamponnement intra-utérin par ballonnet. » Cette liste de contrôle comporte 24 points.


Quatre points peuvent être donnés lorsque chaque étape est réalisée correctement (4x24=96), puis 4 autres points peuvent être donnés pour la performance globale.

Ressources supplémentaires Effective In-Service Training Techniques, Frequency, Settings and Media: Evidence from an Integrative Review of the Literature http://reprolineplus.org/system/files/resources/FINAL_IST_Technical%20report.pdf

Effective Teaching Skills: A Blended Learning Approach – Facilitator’s Guide http://reprolineplus.org/system/files/resources/ets_facilitator_guide_formatted.pdf

Effective Teaching: A Guide for Educating Healthcare Providers – Reference Manual http://reprolineplus.org/system/files/resources/EffectiveTeaching_full.pdf

Tindell K, Garfinkel R, Abu-Haydar E, Ahn R, Burke TF, Conn K, Eckardt M. 2013. Uterine balloon tamponade for the treatment of postpartum haemorrhage in resource-poor settings: a systematic review. BJOG. 120: 5–14. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-0528.2012.03454.x/epdf

World Health Organization. 2012. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva, Switzerland: WHO. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf

Conseils supplémentaires N'hésitez pas à contacter l'unité de SMI de Jhpiego pour toute question commentaire ou préoccupation concernant cette ressource d'apprentissage.


Tamponnement intra-utérin par ballonnet

Un atelier pour les agents de santé de première ligne


Objectifs d'apprentissage

1. Décrire les indications et les contre-indications du tamponnement intra-utérin par ballonnet.

2. Assembler un dispositif de tamponnement intra-utérin par ballonnet.

3. Décrire les étapes de la technique du tamponnement intra-utérin par ballonnet.

4. Réaliser une procédure de tamponnement intra-utérin par ballonnet sur un modèle anatomique

5. Expliquer comment surveiller le tamponnement intra-utérin par ballonnet.


Hémorragie du post-partum

Toutes les femmes qui accouchent sont exposées au risque de développer une HPP! Perte de sang > 500 cc dans les 24 heures suivant la

naissance de l'enfant 1ère cause de mortalité maternelle dans les pays en

développement (Afrique et Asie : 30%, OMS 2012) Évitable dans la majorité des cas L'atonie utérine en est la principale cause. Le décès peut survenir dans les deux heures suivant

l'HPP en l'absence de traitement d'urgence!


Prise en charge générale de l'HPP

1. Demander de l'aide!2. Masser l'utérus.3. Mettre en place une voie IV. 4. Assurer que la vessie est vide.5. Administrer un utérotonique : ocytocine,

misoprostol, syntométrine ou ergométrine.6. Identifier la cause (les 4 T : thrombine, tissu,

tonus, traumatisme).


Prise en charge de l'HPP provoquée par l'atonie

TAMPONNEMENT INTRA-UTÉRIN PAR BALLONNET + / - Vêtement antichoc non pneumatique (NASG)

PRÉVENTION : GATPA*

MASSAGE UTÉRIN / PLUS D'OCYTOCIQUESÉtablir la cause

COMPRESSION BIMANUELLE

CHIRURGIECOMPRESSION PAR SUTURE ; TECHNIQUE DE B-LYNCH

LIGATURE DES ARTÈRES UTÉRINES ET OVARIENNES HYSTÉRECTOMIE

DÉCHI-RURES

RÉTENTION PLACENTAIRE

ATONIE DE 75% COAGULOPATHIE

* GATPA + Gestion active de la troisième phase de l'accouchement ; NASG = Vêtement antichoc non-pneumatique


À quel moment utiliserez-vous le TIUB dans votre établissement ?

Le tamponnement intra-utérin par ballonnet (TIUB) est l'une des étapes d'un plan de prise en charge

complet de l'HPP.

Il convient de toujours suivre les lignes directrices nationales et d'intégrer le TIUB dans les soins

lorsque cela est approprié.


1983 1992 2001 2003

Évolution du tamponnement utérin

Goldrath a utilisé un cathéter de Foley pour faire cesser les saignements utérins

Bakri a utilisé le tamponnement par ballonnetpour traiter l'HPP

Première étudepubliéesur le ballonnet de Bakri

Akhter a utiliséle préservatif pourle tamponnement utérin


Mécanisme d'action

1. Augmentation de la pression intra-utérine qui est supérieure à la pression des vaisseaux sanguins capillaires

2. Compression du site de saignement par le préservatif gonflé

3. Contractions provoquées par la présence du préservatif à l'intérieur de l'utérus (en raison de la libération de prostaglandines ?)

Source : Keski-Nisula L, Heiskanen P, Heinonen S. 2011. Extra-membraneous pregnancy, prolonged ruptured membranes and circumvallate placenta. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica. 90:1170‒1171.


Indications

Hémorragie du post-partum provoquée par une atonie, lorsque le massage utérin et la compression bimanuelle ont échoué à faire cesser les saignements

Lorsqu'un contrôle temporaire de l'HPP est nécessaire avant d'orienter la patiente vers un niveau de soins supérieur


Contre-indications

Saignements artériels nécessitant une exploration chirurgicale ou une embolisation par angiographie

Cas nécessitant une hystérectomie Anomalie utérine non traitée, cancer du col de l'utérus

ou de l'utérus Infections utérines Coagulation intravasculaire disséminée Site chirurgical qui empêcherait le dispositif de contrôler

l'hémorragie de manière efficace Absence de prestataire formé


Kits de tamponnement utérin

Kits coûteux Facilement disponibles Différents types de

ballonnets À usage unique

Kits peu coûteux Basés sur l'utilisation d'un

préservatif Matériel disponible dans

la majorité des établissements de santé

Doivent être assemblés


Dispositifs de tamponnement à ballonnet coûteux

Bakri 250 USD par dispositif

Sengstaken–Blakemore220 USD pour deux dispositifs

Dispositif hydrostatique de Rusch77 USD par dispositif (environ £ 50)

BT-CATH200 USD par dispositif

Source : Georgiou C. 2009. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG. 116:748–757.


Unité CT d'Akhter ≤ 5 USD Unité CT du Massachusetts General Hospital (MGH) < 5 USD

Dispositifs peu coûteux de tamponnement par ballonnet


Kit de tamponnement à ballonnet fabriqué à partir de matériel facilement disponible dans la plupart des

centres de santé

Une pince à

anneaux

Un spéculum de Sims

Un soluté salé

isotonique

Un perfuseur

Une sonde de

Foley

Du fil de suture

Un préservatif


Avez-vous tout ce qu’il faut pour utiliser le TIUB dans votre établissement ?

Avez-vous tout le matériel nécessaire pour utiliser le kit ?

Des prestataires qualifiés Du personnel qui sait comment apporter un

appui ? Un système de documentation ? Que se passe-t-il en cas de rupture de stock ?


Étape 1 : Préparation

Demander de l'aide! Obtenir un kit de TIUB ou assembler les éléments du kit. Expliquer à la femme quel est son état et ce que vous

allez faire. Administration des antibiotiques prophylactiques : 2 g

d'ampicilline ou 2 g de céphalosporine IV. Assurer que la vessie est vide. Assurer que l'atonie est à l'origine des saignements et

qu'il ne s'agit pas de lacérations ou d'une rétention placentaire.


Assembler le tamponnement intra-utérin à ballonnet

Placer le préservatif sur la sonde de Foley en laissant une partie du préservatif dépasser de l'extrémité du cathéter.

À l'aide d'une suture ou d'un fil stérile, nouer l'extrémité inférieure du préservatif sur la sonde de Foley.

Le lien doit être suffisamment serré pour empêcher la fuite de la solution saline, mais ne doit pas bloquer la sonde et empêcher l'entrée de la solution salée.


Étape 2 : Pose transvaginale (après l'accouchement vaginal)

Vérifier l'absence de tout fragment placentaire, de saignement artériel ou de lacérations dans l'utérus.

Exposer l'ouverture du col avec un spéculum de Sims et saisir la lèvre antérieure du col avec une pince à éponge ou une pince à anneaux.

Insérer le préservatif attaché à la sonde sous contrôle visuel direct, et en utilisant la pince, vérifier que la totalité du préservatif est insérée au-delà du canal cervical et dans l'orifice interne.


Étape 2 : Pose transvaginale (suite)


Étape 3 : Gonflage

Gonfler le TIUB en connectant l'ouverture de la sonde urinaire à la poche de perfusion.

Gonfler le préservatif avec une solution saline de 300–500 ml.

Fermer le cathéter lorsque le volume souhaité est atteint et que les saignements sont contrôlés.

Si le TIUB initial ne parvient pas à arrêter les saignements au bout de 15 minutes, abandonner la procédure et procéder à une intervention chirurgicale d'urgence.


Étape 3 : Gonflage (suite)

Laisser le préservatif en place pendant 12–24 heures une fois que les saignements sont contrôlés et que l'état de la patiente est stable.

Surveiller la patiente de près ; réanimer et/ou traiter le choc au besoin.

Inscrire une marque au stylo sur l'abdomen au niveau du fond utérin. Surveiller la montée du fonds utérin (signe de saignements invisibles).

Poursuivre la transfusion d'utérotoniques pendant 6–8 heures.


Étape 3 : Gonflage (suite)


Pose pendant un accouchement par césarienne : Pose transabdominale

Vérifier l'absence de tout fragment placentaire, de saignement artériel ou de lacérations dans l'utérus.

Déterminer le volume utérin à l'aide d'un examen per opératoire direct.

Par le haut (via l'accès de l'incision de la césarienne), mettre le préservatif en partie dans la cavité utérine.


Pose pendant un accouchement par césarienne : Pose transabdominale (suite)

Demander à un/e assistant/e de tirer la sonde de Foley à travers le col et le canal vaginal, et assurer que le préservatif est intégralement à l'intérieur de la cavité utérine.

Fermer l'incision selon la procédure normale en prenant soin d'éviter de perforer le préservatif pendant la suture.

Gonfler le préservatif en connectant l'ouverture de la sonde urinaire à la poche de perfusion contenant la solution saline.


Étape 4 : Dégonflage

Lorsque l'état de la patiente est stable (après 12–24 heures), dégonfler lentement le préservatif en laissant échapper 200 ml de solution saline par heure.

Regonfler le préservatif à son niveau précédent en cas de saignement pendant le dégonflage. (Des saignements persistants ou récurrents sont un signe qu'il faut adopter une option de traitement alternative). Regonfler le préservatif comme mesure temporaire, puis envisager une intervention chirurgicale.

Le TIUB peut être laissé en place pendant 24 heures maximum.


Étape 4 : Dégonflage (suite)


Surveillance de la patiente

Surveiller étroitement pendant les 6 heures suivantes. Les informations suivantes doivent être relevées toutes les

15 minutes pendant les deux premières heures, puis toutes les 30 minutes au cours des 2 heures suivantes, puis toutes les heures au cours de 2 heures suivantes : Pression artérielle Pouls Production d'urine Pâleur et hémorragie active Tonus utérin

Le dispositif ne doit pas rester à l'intérieur du corps plus de 24 heures.


Documentation

Lors de la pose de chaque tamponnement utérin, il convient de consigner les données suivantes dans le dossier de la patiente : Résultat de la pose Perte de sang avant et après la pose du TIUB Volume de liquide utilisé pour remplir le préservatif L'intervalle de temps entre l'insertion et l'arrêt des saignements L'heure de début du dégonflage et l'heure de retrait total du

dispositif Le type de prestataire qui a placé le dispositif - infirmière, sage-

femme ou médecin


Pratique de cette compétence et préparation à l'urgence

Formation pratique : Assemblage et insertion du TIUB sur des modèles

anatomiques Examen des rôles du personnel pendant l'urgence

Préparer l'établissement : À assembler les kits et à les entreposer de manière à

y avoir facilement accès en cas d'urgence Prévoir un plan permettant de savoir que le stock de

consommables est réduit et assurer l'achat de nouveaux consommables


Efficacité du tamponnent intra-utérin par ballonnet

Le taux de réussite peut atteindre 97%.

Lorsqu'il est réussi, le TIUB peut réduire de manière significative le recours à la chirurgie.

Sur la base du taux de réussite, l'Organisation mondiale de la santé recommande le TIUB comme traitement de deuxième intention lorsque l'administration d'utérotoniques et la compression bimanuelle ont échoué.


Approche exhaustive de réduction de l'HPP

PROMOTION D'UN ENSEMBLE COMPLET D'INTERVENTIONS VISANT A PRÉVENIR ET À GÉRER L'HPP

Éducation : Planification des naissances / préparation aux complications ; promotion des SPN ; promotion de l'accouchement en établissement de santé en

présente de personnel qualifiéNaissances en établissement de santé : •Gestion correcte du travail et de l'accouchement, y compris le partographe •Administration en routine d'utérotoniques immédiatement après l'accouchement (de l'ocytocine de préférence ; sinon, du misoprostol)•Disponibilité et qualité des utérotoniques•Vigilance post-partum concernant l'HPP •Gestion appropriée de l’HPP

Transport : •Dose initiale d'utérotonique•Utilisation du TIUB •Vêtement antichoc avec dispositif pneumatique

Accouchement à domicile : •Formation à la détection de l'HPP •Formation à l'utilisation du misoprostol•Distribution à l'avance de misoprostol pour auto-administration après l'accouchement•Formation sur la conduite à tenir en cas de saignements prolongés


Pour résumer

Le TIUB permet de traiter l'HPP due à une atonie utérine lorsque les utéroniques et la compression bimanuelleéchouent à faire cesser les saignements.

Cela réduit le recours à une intervention chirurgicale et à une transfusion sanguine et peut être utilisé pendant le transfert.

Le TIUB doit faire partie du kit d'urgence de l'HPP : des gants stériles, une poche de perfusion IV avec une solution saline, un perfuseur, deux pinces à anneaux, des ciseaux, un préservatif, un spéculum de Sims, une sonde de Foley et du fil de suture.


Pour résumer (suite)

Avant l'insertion du TIUB, assurez-vous qu'il ne reste pas de placenta ou de fragments de placenta dans l'utérus et qu'il n'y a aucune lacération.

Si le TIUB initial ne parvient pas à arrêter les saignements au bout de 15 minutes, procédez à une intervention chirurgicale d'urgence.

Ne pas recourir au TIUB en cas de saignement artériel, de cancer du col de l'utérus ou de cancer de l'utérus, de risque de rupture de l'utérus, d'anomalies utérines ou de coagulation intravasculaire disséminée


Références

Akhter S, Begum MR, Kabir Z, Rashid M, Laila TR, Zabeen F. 2003. Use of a condom to control massive postpartum haemorrhage. MedGen-Med. 5:38.

Bakri YN. 1992. Uterine tamponade drain for hemorrhage secondary to placenta previa-accreta. IJGO. 37(4):302–303.

Cook® Medical Incorporated, Bakri YN. Postpartum balloon: the simple solution for postpartum hemorrhage. www.cookmedical.com

Georgiou C. 2009. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG.1166:748–757.

Goldrath MH. 1983. Uterine tamponade for the control of acute uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol. 147(8):869–72.

Gurung BS, Dongol Y, Tuladhar H. 2014. Condom tamponade in the mangagement of massive obstetric hemorrhage: an experience at a teaching hospital. NJOG. 9(1):41–47.

Keski-Nisula L, Heiskanen P, Heinonen S. 2011. Extra-membraneous pregnancy, prolonged ruptured membranes and circumvallate placenta. Acta Obstet Gynecol Scand. 90:1170–1171.


Références (suite)

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Thapa K, Malla B, Pandey S, Amatya S. 2010. Intrauterine condom tamponade in management of post partum haemorrhage. J Nepal Health Res Counc. 16:19–22.

Tindel K, Garfinkel R, Abu-Haydar E, Ahn R, Burke TF, Conn K, Echardt M. 2013. Uterine balloon tamponade for the treatment of postpartum haemorhage in resource-poor settings: a systematic review. BJOG.120:5–14.

Walvekar V, Virkud A, Majumder R. 2012. Management of postpartum hemorrhage in low resource settings. In: Arulkumaran S et al., eds. A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage: An Essential Clinical Referenced for Effective Management, 2nd ed. London: Sapiens Publishing.

World Health Organization. 2012. WHO Recommendations on Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: WHO. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf


Outil de travail pour le TIUB


Liste de contrôle pour la démonstration du TIUB (À utiliser par le formateur à la fin du module par l'apprenant pour une pratique continue dans l'établissement). *Certaines tâches peuvent être effectuées par un/e assistant/e formé/e. Il peut s'agir de préparer le matériel, de mettre en place le tamponnement par ballonnet ou de relier le cathéter de Foley au dispositif IV. Assurez-vous de pratiquer toutes les étapes afin de pouvoir réaliser chacune d'elle de manière indépendante.

Apprenant : Date d'observation :

Étape / tâche Cas

Préparation

1. Préparez le matériel nécessaire. Tous les instruments et tout le matériel doivent être stériles ou désinfectés à haut niveau. Connectez la poche de perfusion qui sera utilisée pour gonfler le préservatif au cathéter intraveineux.

2. Expliquez à la femme (et à la personne qui la soutient) ce qui va se passer, restez à son écoute et répondez attentivement à ses questions et à ses préoccupations.

3. Fournissez un soutien émotionnel et un réconfort continus, dans la mesure du possible.

4. Assurez-vous que la vessie est vide. Procédez au cathétérisme de la vessie si nécessaire.

5. Administrez des antibiotiques prophylactiques : 2 grammes d'ampicilline ou 2 grammes de céphalosporines IV.

6. Mettez en place des barrières de protection individuelle.

Compétence / activité exécutée de manière satisfaisante

Insertion et gonflage du préservatif

1. Lavez-vous les mains et les avant-bras soigneusement, puis enfilez des gants désinfectés à haut niveau ou des gants chirurgicaux stériles (utilisez des gants qui arrivent au coude si possible).

2. Placez le préservatif sur le cathéter de Foley en laissant une partie du préservatif dépasser de l'extrémité du cathéter.

3. À l'aide d'une suture ou d'un fil stérile, nouez l'extrémité inférieure du préservatif sur le cathéter de Foley. Le lien doit être suffisamment serré pour empêcher la fuite de la solution saline, mais ne doit pas bloquer le cathéter et empêcher l'entrée de l'eau.

Mettre un « √ » dans la case si l'étape/la tâche est exécutée de manière satisfaisante, un « X » si elle n’est pas exécutée de manière satisfaisante ou P/O si elle n’est pas observée.

Satisfaisant : Effectue l'étape ou la tâche conformément à la procédure ou aux directives standard

Insatisfaisant : N’effectue pas l'étape ou la tâche conformément à la procédure ou aux directives standard

Pas observé : L’étape ou la tâche n’a pas été exécutée par le participant pendant l’évaluation faite par le formateur/l'enseignant


Étape / tâche Cas

4. Placez un spéculum de Sims le long de la paroi vaginale postérieure. Fixez la partie antérieure du col avec l'éponge ou le forceps à anneaux. En utilisant une technique aseptique, placez l'extrémité du préservatif le plus loin possible à l'intérieur de la cavité utérine, au-delà du canal cervical et de l'orifice interne à l'aide d'un forceps.

5. Connectez le cathéter de Foley au dispositif IV qui a été relié à la poche de transfusion. Gonflez le préservatif avec une solution saline de 300–500 ml.


Suivi et traitement continus

1. Si le tamponnement ne parvient pas à arrêter les saignements dans les 15 minutes, abandonnez la procédure et procédez à une intervention chirurgicale d'urgence Le TIUB doit rester en place en attendant l'intervention chirurgicale.

2. Poursuivez la perfusion IV de 20 IU d'ocytocine dans une solution saline de 1000 ml, 60 gouttes/minute pendant 6–8 heures pour éviter une atonie utérine.

3. Continuer à surveiller la patiente toutes les 15 minutes pendant les deux premières heures (signes vitaux, débit urinaire, tonus utérin, saignements vaginaux). Réanimez et/ou traitez le choc au besoin. Pendant les 3–4 heures suivantes, surveillez toutes les 30 minutes. Pendant les 5–6 heures suivantes, surveillez la patiente toutes les heures.

4. Inscrivez une marque au stylo sur l'abdomen au niveau du fond utérin. Toute augmentation de la taille de l'utérus au-dessus de cette marque, toute variation de la fréquence du pouls, de la pression artérielle, de la fréquence respiratoire et de la production d'urine en l'absence de saignement vaginal manifeste suggère que le sang s'accumule dans la cavité utérine au-dessus du ballonnet.

5. Laissez le préservatif en place pendant 12–24 heures une fois que les saignements sont contrôlés et que l'état de la patiente est stable.

6. Préparez le transport de la patiente vers un établissement de santé de niveau supérieur lorsque la prise en charge chirurgicale n'est pas disponible sur place.


Tâches postérieures à la procédure

1. Retirez l'équipement de protection individuelle et les gants, puis jetez les gants dans un récipient étanche ou dans un sac en plastique.

2. Lavez-vous les mains et les avant-bras soigneusement.


Dégonflage

1. Lorsque les saignements ont cessé et que l'état de la patiente est stable depuis au moins 12 heures, dégonflez lentement le préservatif en laissant échapper 200 ml de solution saline par heure.

2 3 4 5 6

2. Regonflez le préservatif à son niveau précédent en cas de saignement pendant le dégonflage. Vous devrez alors envisager une intervention chirurgicale.

3 4 5 6 7



Étape / tâche Cas

Documentation

1. Documentez les pertes de sang avant et après la pose du tamponnement intra-utérin par ballonnet.

2. Documentez l'heure de l'insertion du tamponnement par ballonnet et la quantité de fluide insérée dans le ballonnet.

3. Documentez l'heure de début du dégonflage et l'heure du retrait total du tamponnement intra-utérin par ballonnet.



Liste de contrôle de la documentation Étape / tâche Cas

Assurez-vous d'inscrire les informations suivantes dans le dossier médical

Spécialité du prestataire de santé qui place le ballonnet Le nom et les doses des antibiotiques administrés La perte de sang estimée (ml) avant le placement du tamponnement par ballonnet

Le volume de solution saline utilisé (mL) pour gonfler le préservatif L'intervalle de temps entre l'insertion et le gonflage du TIUB et l'arrêt des saignements (en minutes)

Le fait ou non que la patiente a été transférée vers un établissement de soins de niveau supérieur après l'arrêt des saignements

Le nom de l'établissement dans lequel la patiente a été transférée La durée pendant laquelle le tamponnement est resté en place (en heures) Le fait ou non que les saignements ont repris après le dégonflage du dispositif



Évaluation des connaissances sur l'Atelier consacré au tamponnement intra-utérin par ballonnet Instructions : Entourer la lettre correspondante à la meilleure réponse à chaque question.

HPP 1. Quel énoncé sur l'hémorragie du post-partum (HPP) est correct ?

a. L'HPP est la principale cause de décès maternels en Afrique et en Asie. b. L'atonie est la cause la plus fréquente de l'HPP. c. En cas d'HPP, lorsqu'une gestion appropriée n'est pas mise en place, la mère risque de

décéder dans les 2 heures suivant l'accouchement. d. Tout ce qui précède.

Indications et contre-indications 2. Le tamponnement intra-utérin par ballonnet (TIUB)

a. Est indiqué en cas d'atonie utérine comme traitement de première intention de l'HPP b. Peut être utilisé pour gagner du temps en attendant de transférer la patiente vers des soins

plus avancés c. Doit être effectué avant la compression bimanuelle pour traiter l'HPP d. Est indiqué en cas d'HPP provoquée par des lésions cervicales ou vaginales et d'hémorragie

abondante causée par une coagulation intravasculaire disséminée 3. Les contre-indications au TIUB sont tous les points suivants sauf :

a. L'absence de prestataire formé b. La CID (coagulation intravasculaire disséminée) c. Les cas nécessitant une intervention chirurgicale d. L'atonie utérine après l'échec du massage utérin, de la compression bimanuelle et de

l'administration d'utérotoniques

Dispositifs de TIUB 4. Il existe actuellement deux types de marchés pour l'ocytocine dans les pays en développement :

a. Dispositifs coûteux et peu coûteux b. Dispositifs artisanaux et à usage unique c. Dispositifs à usage unique et multiple d. Dispositifs à usage multiple et auto-administrés


5. Tous les énoncés suivant sont vrais à propos des dispositifs de TIUB à faible coût sauf : a. Ils peuvent être assemblés dans la majorité des centres de santé dans les pays à faibles

ressources b. Leur assemblage nécessite un haut niveau d'expertise c. Ils peuvent être assemblés par la majorité des agents de santé d. Ils peuvent être assemblés avec un préservatif, un cathéter de Foley, du fil de suture, un

dispositif IV et une poche de transfusion contenant une solution saline

6. Les dispositifs de TIUB à faible coût : a. Ne sont pas aussi efficaces que les autres dispositifs b. Sont aussi efficaces que les dispositifs coûteux c. Peuvent être utilisés plusieurs fois après avoir été stérilisés d. Tout ce qui précède

Préparation 7. La préparation du placement du TIUB consiste à :

a. Vérifier que la vessie de la mère est pleine de sorte que le tamponnement par ballonnet fonctionne efficacement

b. Décourager la mère de poser des questions pour faciliter la pose efficace du dispositif c. Administrer des antibiotiques à large spectre avant la procédure et vérifier que la vessie de la

mère est vide d. Assurer que les saignements sont dus à des lacérations vaginales ou cervicales

Insertion 8. Pendant l'insertion du TIUB :

a. Inspectez le col avec un spéculum de Sims, puis assurez que le préservatif est inséré au fond de l'utérus à l'aide des forceps.

b. Placez le spéculum de Sims le long de la paroi vaginale postérieure. c. Pour une pose rapide, insérer le TIUB manuellement pendant que le col est ouvert

immédiatement après l'accouchement. d. Gonflez le préservatif avant son insertion.


Gonflage 9. tous les énoncés suivants sont vrais à propos du gonflage du préservatif, sauf :

a. La quantité recommandée de solution saline est 300–500 ml b. Le gonflage est mieux réalisé en utilisant une seringue de 60-ml c. Une poche de transfusion connectée à un tube contrôleur est la meilleure façon de remplir le

préservatif. d. Le cathéter doit être fermé lorsque le volume souhaité est atteint et que les saignements sont

contrôlés.

Dégonflage 10. Lorsque les saignements sont contrôlés par le TIUB, le dispositif devra rester en place pendant

12 heures. Quel énoncé sur le dégonflage est correct ? a. Dégonflez le préservatif en laissant échapper 200 ml de solution saline toutes les 30 minutes

une fois que l'état de la patiente est stable depuis au moins 6 heures b. Dégonflez le préservatif en laissant échapper 200 ml de solution saline toutes les heures une

fois que l'état de la patiente est stable depuis au moins 12 heures c. Dégonflez le préservatif en laissant échapper 100 ml de solution saline toutes les heures une

fois que les saignements se sont stabilisés. d. Dégonflez le préservatif en laissant échapper la totalité de la solution saline en 10 minutes

une fois que l'état de la patiente est stable depuis au moins 12 heures

Surveillance de la patiente 11. Quel énoncé sur la surveillance de la patiente est correct ?

a. Une patiente équipée d'un TIUB doit être surveillée tous les 15 minutes pendant les deux premières heures

b. La surveillance porte sur les signes vitaux, les saignements vaginaux et le tonus utérin c. La procédure a échoué lorsque les saignements se poursuivent 15 minutes après la pose du

TIUB d. Tout ce qui précède


Efficacité 12. La réussite du TIUB :

a. Est basée sur l'arrêt des saignements dans les 5–15 minutes suivant le gonflage du préservatif b. Est 50–60% efficace lorsque la technique appropriée est utilisée c. Est plus probable lorsque le TIUB est le traitement de première intention de l'HPP d. Est basée sur l'expulsion des produits placentaires retenus dans les 5–15 minutes suivant le

gonflage du préservatif

Transfert de la patiente 13. Une mère qui a bénéficié d'un TIUB :

a. Doit être transférée si les saignements n'ont pas cessé au bout de 15 minutes b. Doit être transférée si les saignements ont cessé et si elle se trouve dans un centre de soins

primaires c. Doit faire l’objet d’un formulaire de transfert complet à chaque fois qu'elle est transférée vers

un établissement de niveau supérieur d. Tout ce qui précède


Évaluation des connaissances sur l'Atelier consacré au tamponnement intra-utérin par ballonnet Instructions : Entourer la lettre correspondante à la meilleure réponse à chaque question.

HPP 1. Quel énoncé sur l'hémorragie du post-partum (HPP) est correct ?

a. L'HPP est la principale cause de décès maternels en Afrique et en Asie. b. L'atonie est la cause la plus fréquente de l'HPP. c. En cas d'HPP, lorsqu'une gestion appropriée n'est pas mise en place, la mère risque de

décéder dans les 2 heures suivant l'accouchement. d. Tout ce qui précède.

Indications et contre-indications 2. Le tamponnement intra-utérin par ballonnet (TIUB)

a. Est indiqué en cas d'atonie utérine comme traitement de première intention de l'HPP b. Peut être utilisé pour gagner du temps en attendant de transférer la patiente vers des soins

plus avancés c. Doit être effectué avant la compression bimanuelle pour traiter l'HPP d. Est indiqué en cas d'HPP provoquée par des lésions cervicales ou vaginales et d'hémorragie

abondante causée par une coagulation intravasculaire disséminée

Réponse : B Le tamponnement intra-utérin par ballonnet (TIUB) n'est pas le traitement de première intention de l'HPP. Le TIUB est une intervention qui fait partie d'un plan de gestion global de l'HPP. La prévention de l'HPP accompagnée de la gestion active de la troisième phase de l'accouchement (GATPA) par une accoucheuse qualifiée, ainsi que la préparation à la naissance et aux complications sont les normes de soins pour toutes les femmes. Lorsque l'HPP est due à une atonie utérine et qu'un massage utérin, que la compression bimanuelle et que les utérotoniques ne parviennent pas la faire cesser, le TIUB doit être considéré comme une intervention qui peut réduire les saignements et faire gagner du temps pour transférer la patiente vers un niveau de soins supérieur. (Gurung et al. 2014; OMS 2012). La coagulation intravasculaire disséminée est une contre-indication à l'utilisation du TIUB car ce traitement n'est pas approprié dans ce cas. Le traitement de première ligne des lacérations vaginales et cervicales est la réparation des lacérations pour contrôler les saignements.

Réponse : D L'HPP est la cause directe la plus fréquente de mortalité maternelle dans le monde (OMS 2012). L'HPP se produit généralement lorsque l'utérus ne parvient pas à se contracter après la naissance (atonie utérine) et à éviter les saignements. L'HPP doit être préalablement traitée avec un massage fundique et l'administration d'utérotoniques (Georgiou 2009). L'HPP peut être traitée mais doit être identifiée et soignée très tôt pour éviter des conséquences potentiellement mortelles. Lorsqu'elle n'est pas traitée en urgence, l'HPP peut provoquer un décès dans les deux heures suivant sa survenue (Walvekar et al. 2012).


3. Les contre-indications au TIUB sont tous les points suivants sauf : a. L'absence de prestataire formé b. La CID (coagulation intravasculaire disséminée) c. Les cas nécessitant une intervention chirurgicale d. L'atonie utérine après l'échec du massage utérin, de la compression bimanuelle et de

l'administration d'utérotoniques

Dispositifs de TIUB 4. Il existe actuellement deux types de marchés pour l'ocytocine dans les pays en développement :

a. Dispositifs coûteux et peu coûteux b. Dispositifs artisanaux et à usage unique c. Dispositifs à usage unique et multiple d. Dispositifs à usage multiple et auto-administrés

Réponse : A Il existe de nombreux types de dispositifs de TIUB. Ils comprennent le ballonnet de Bakri, le cathéter de Foley, le tube de Sengstaken-Blakemore, le ballonnet de Rusch et le condom de cathéter. Tous les dispositifs conviennent à une utilisation unique et leur coût varie de moins de 5 USD pour un codom de cathéter à 250 USD pour un ballonnet de Bakri balloon (Georgiou 2009).

Réponse : D Les contre-indications du TIUB sont la coagulation intravasculaire disséminée, l'hémorragie artérielle nécessitant une exploration chirurgicale ou une embolisation angiographique, les cas nécessitant une hystérectomie, une anomalie utérine non traitée, un site chirurgical qui interdirait le dispositif de contrôler les saignements de manière efficace et l'absence de prestataire qualifié. L'atonie utérine après l'échec du massage utérin, de la compression bimanuelle et de l'administration d'utérotoniques est une indication du TIUB (Gurung et al. 2014).


5. Tous les énoncés suivant sont vrais à propos des dispositifs de TIUB à faible coût sauf : a. Ils peuvent être assemblés dans la majorité des centres de santé dans les pays à faibles

ressources b. Leur assemblage nécessite un haut niveau d'expertise c. Ils peuvent être assemblés par la majorité des agents de santé d. Ils peuvent être assemblés avec un préservatif, un cathéter de Foley, du fil de suture, un

dispositif IV et une poche de transfusion contenant une solution saline

6. Les dispositifs de TIUB à faible coût : a. Ne sont pas aussi efficaces que les autres dispositifs b. Sont aussi efficaces que les dispositifs coûteux c. Peuvent être utilisés plusieurs fois après avoir été stérilisés d. Tout ce qui précède

Réponse : B Les dispositifs de TIUB à faible coût se sont révélés être aussi efficaces que les dispositifs coûteux. Une étude montre que le TIUB à faible coût est une option acceptable pour le tamponnement par ballonnet standard dans les pays à faibles ressources. Une revue systèmatique de plusieurs études sur le TIUB a montré qu'il avait traité avec succès 186 cas sur les 193 dans lesquels le dispositif avait été utilisé Les TIUB sont des produits à usage unique qui doivent être éliminés après utilisation (Georgiou 2009; Tindell et al. 2013).

Réponse : B Les dispositifs de TIUB à faible coût peuvent être assemblés par la majorité des travailleurs de santé dans les pays à faibles ressources. Le matériel nécessaire est généralement disponible facilement dans le centre de santé et consiste en un préservatif, un cathéter de Foley, du fil de suture, un dispositif IV et une poche de transfusion contenant une solution saline. Pour placer le dispositif, un spéculum de Sims et deux forceps à anneaux sont également nécessaires. En suivant une formation, les travailleurs de la santé peuvent assembler le dispositif (Gurung et al. 2013; Tindell et al. 2013).


Préparation 7. La préparation du placement du TIUB consiste à :

a. Vérifier que la vessie de la mère est pleine de sorte que le tamponnement par ballonnet fonctionne efficacement

b. Décourager la mère de poser des questions pour faciliter la pose efficace du dispositif c. Administrer des antibiotiques à large spectre avant la procédure et vérifier que la vessie de la

mère est vide d. Assurer que les saignements sont dus à des lacérations vaginales ou cervicales

Insertion 8. Pendant l'insertion du TIUB :

a. Inspectez le col avec un spéculum de Sims, puis assurez que le préservatif est inséré au fond de l'utérus à l'aide des forceps.

b. Placez le spéculum de Sims le long de la paroi vaginale postérieure. c. Pour une pose rapide, insérer le TIUB manuellement pendant que le col est ouvert

immédiatement après l'accouchement. d. Gonflez le préservatif avant son insertion.

Réponse : A Pendant l'insertion du TIUB, il est important d'utiliser une technique qui facilite une bonne visualisation du col de sorte à bien placer le TIUB et à réduire le risque d'infection. Par conséquent, le col doit être inspecté et visualisé avec un spéculum de Sims. La partie antérieure du col est ensuite fixée avec une éponge ou forceps à anneaux. En tenant le col, placez le condom cathéter le plus loin possible à l'intérieur de la cavité utérine, au-delà du canal cervical et de l'orifice interne avec l'aide d'un forceps pour maintenir une technique aseptique (Rathore et al. 2012).

Réponse : C Pendant la préparation de la pose du TIUB, vous devez vérifier que les saignements sont dus à une atonie et non pas à des lacérations ou à une rétention placentaire. La vessie de la patiente doit être vide. Placez un cathéter si nécessaire, puis administrez des antibiotiques prophylactiques : 2 grammes d'ampicilline IV ou 2 grammes de céphalosporine IV. Les autres étapes clés dans la préparation de l'insertion d'un TIUB consistent à expliquer la procédure à la femme et à la personne qui la soutient, à lui demander si elle a des questions ou des préoccupations, à l'écouter et à lui répondre attentivement, et à apporter un soutien et un réconfort affectif en continu


Gonflage 9. tous les énoncés suivants sont vrais à propos du gonflage du préservatif, sauf :

a. La quantité recommandée de solution saline est 300–500 ml b. Le gonflage est mieux réalisé en utilisant une seringue de 60-ml c. Une poche de transfusion connectée à un tube contrôleur est la meilleure façon de remplir le

préservatif. d. Le cathéter doit être fermé lorsque le volume souhaité est atteint et que les saignements sont

contrôlés.

Réponse : B Une fois mis en place, le TIUB doit être rempli avec une solution saline de 300–500 mL. Pour cela, l'extémité du cathéter de Foley doit être connecté à un dispositif IV et à une poche de perfusion. Une fois que le TIUB est en place, la solution saline doit couler dans le préservatif en passant par le cathéter de Foley. Une poche de transfusion IV est préférable à une seringue de 60 ml parce qu'elle permet une transfusion plus rapide de la solution saline et peut contribuer à faciliter la prise en charge rapide de l'HPP. Si les saignements ne sont pas contrôlés au bout de 15 minutes suivant le gonflage initial du TIUB, abandonnez la procédure et procédez à une intervention chirurgicale d'urgence (Akhter et al. 2003 ; Thapa et al. 2010).


Dégonflage 10. Lorsque les saignements sont contrôlés par le TIUB, le dispositif devra rester en place pendant

12 heures. Quel énoncé sur le dégonflage est correct ? a. Dégonflez le préservatif en laissant échapper 200 ml de solution saline toutes les 30 minutes

une fois que l'état de la patiente est stable depuis au moins 6 heures b. Dégonflez le préservatif en laissant échapper 200 ml de solution saline toutes les heures une

fois que l'état de la patiente est stable depuis au moins 12 heures c. Dégonflez le préservatif en laissant échapper 100 ml de solution saline toutes les heures une

fois que les saignements se sont stabilisés. d. Dégonflez le préservatif en laissant échapper la totalité de la solution saline en 10 minutes

une fois que l'état de la patiente est stable depuis au moins 12 heures

Réponse : B Le TIUB doit rester en place pendant au moins 12 heures une fois que les saignements sont contrôlés et que l'état de la patiente est stable. Lorsqu'une prise en charge chirurgicale est impossible dans votre établissement, le transport de toutes les patientes nécessitant la pose d'un TIUB doit être organisé vers un établissement de soins de niveau supérieur. Pendant que le TIUB est en place, la patiente doit continuer à recevoir des transfusions d'utérotonque de 20 IU d'ocytocine dans une solution saline de 1000 ml à 60 gouttes/minute pendant les 6–8 prochaines heures. Continuez à surveiller la patiente de près pendant les 6 prochaines heures : toutes les 15 minutes pendant les deux premières heures, puis toutes les 30 minutes au cours de la 3e et de la 4e heure, puis toutes les heures au cours de la 5e et de la 6e heure. Surveillez les signes vitaux, la production d'urine, le tonus utérin et les saignements vaginaux pendant chaque évaluation. Une fois que l'état de la patiente est stable depuis au moins 12 heures, dégonflez le préservatif en laissant échapper 200 ml de solution saline toutes les heures. Si les saignements reprennent pendant le dégonflage du préservatif, il convient de le regonfler à son niveau précédent.


Surveillance de la patiente 11. Quel énoncé sur la surveillance de la patiente est correct ?

a. Une patiente équipée d'un TIUB doit être surveillée tous les 15 minutes pendant les deux premières heures

b. La surveillance porte sur les signes vitaux, les saignements vaginaux et le tonus utérin c. La procédure a échoué lorsque les saignements se poursuivent 15 minutes après la pose du

TIUB d. Tout ce qui précède

Efficacité 12. La réussite du TIUB :

a. Est basée sur l'arrêt des saignements dans les 5–15 minutes suivant le gonflage du préservatif b. Est 50–60% efficace lorsque la technique appropriée est utilisée c. Est plus probable lorsque le TIUB est le traitement de première intention de l'HPP d. Est basée sur l'expulsion des produits placentaires retenus dans les 5–15 minutes suivant le

gonflage du préservatif

Réponse : A La pose du TIUB est considérée réussie lorsque les saignements cessent dans les 5–15 minutes suivant le gonflage du préservatif. Les taux de réussite du TIUB avoisinnent les 80–90% lorsque le TIUB est utilisé avec la technique appropriée. Le TIUB est considéré comme un traitement de deuxième intention de l'HPP. La première mesure à prendre en cas d'HPP due à une atonie utérine est d'administrer un traitement médical à base d'utérotoniques, de faire un massage utérin et une compression bimanuelle. Lorsque le TIUB ne parvient pas à faire cesser les saignements, une intervention chirurgicale doit être la prochaine étape. Le TIUB est le traitement de l'atonie utérine ; il n'entraînera pas l'expulsion des produits placentaires retenus.

Réponse : D Pendant que le TIUB est en place, continuez à surveiller la patiente de près : toutes les 15 minutes pendant les deux premières heures en vérifiant les signes vitaux, la production d'urine, le tonus utérin et les saignements vaginaux. Après les deux premières heures, les signes vitaux, la production d'urine, le tonus utérin et les saignements vaginaux doivent être évalués toutes les heures. Si le tamponnement ne parvient pas à arrêter les saignements dans les 15 minutes suivant son insertion initiale, abandonnez la procédure et procédez à une intervention chirurgicale d'urgence. Laissez le TIUB en place en attendant la préparation de l'intervention chirurgicale.


Transfert de la patiente 13. Une mère qui a bénéficié d'un TIUB :

a. Doit être transférée si les saignements n'ont pas cessé au bout de 15 minutes b. Doit être transférée si les saignements ont cessé et si elle se trouve dans un centre de soins

primaires c. Doit faire l’objet d’un formulaire de transfert complet à chaque fois qu'elle est transférée vers

un établissement de niveau supérieur d. Tout ce qui précède

Réponse : D Le transfert vers un établissement de niveau supérieur est toujours indiqué lorsque la patiente est traitée dans un centre de soins primaires. Lorsque les saignements n'ont pas cessé au bout de 15 minutes, le processus de transfert doit démarrer immédiatement. Lors de chaque transfert, un formulaire de transfert doit être complété—indiquant les informations suivantes : la quantité de sang perdu, les médicaments et les traitements administrés, le calendrier de naissance, la libération du placenta, le début des saignements abondants et les mesures prises pour gérer l'hémorragie.


Étude de cas / Jeu de rôle n°1 : Prise en charge de l'HPP sans le TIUB Vous êtes un prestataire de soins de santé dans la salle de travail d'un centre de santé qui se trouve à 20 kilomètres de l'hôpital de district. Ama arrive dans votre service à 13 heures alors que le travail a commencé. Elle est accompagnée de son époux. Il s'agit de son quatrième enfant. Vous encouragez Ama à bouger librement pendant le travail. À 1h30 du matin, Ama a envie de pousser, et lorsque vous l'examinez, vous constatez que son col est complètement dilaté et que le rythme cardiaque fœtal est de 136 battements / minute. Elle décide de s'accroupir pendant la deuxième phase et à 1h45 elle donne naissance à une petite fille vivante qui pleure spontanément. Vous aidez Ama à se mettre au lit et placez le nouveau-né sur sa poitrine en les recouvrant toutes deux d'un drap. Son époux sourit et embrasse le nourrisson.

Que faites-vous ensuite ?

Après avoir effectué la GATPA, vous vérifiez le placenta et constatez qu'il est complet, vous palpez l'utérus et constatez qu'il est bien contracté, et vous ne voyez aucune déchirure périnéale ou vaginale. Lorsque vous retournez voir Ama 15 minutes plus tard, vous constatez un flot important de sang contenant des caillots suivi par des saignements modérés à abondants stables. Son utérus est souple et elle déclare n'avoir aucune douleur. Des saignements abondants se poursuivent après avoir retiré les caillots de sang.


Vous posez le diagnostic d'HPP due à une atonie utérine. Malgré vos efforts, son utérus demeure atonique et les saignements se poursuivent. Son placenta est intact et elle ne présente aucune lacération.

Quelles sont vos options ? (Le TIUB n'est pas disponible dans votre établissement.)

Quel est le résultat probable ?


Réponses de l'étude de cas / jeu de rôle n°1 : Prise en charge de l'HPP sans le TIUB Vous êtes un prestataire de soins de santé dans la salle de travail d'un centre de santé qui se trouve à 20 kilomètres de l'hôpital de district. Ama arrive dans votre service à 13 heures alors que le travail a commencé. Elle est accompagnée de son époux. Il s'agit de son quatrième enfant. Vous encouragez Ama à bouger librement pendant le travail. À 1h30 du matin, Ama a envie de pousser, et lorsque vous l'examinez, vous constatez que son col est complètement dilaté et que le rythme cardiaque fœtal est de 136 battements / minute. Elle décide de s'accroupir pendant la deuxième phase et à 1h45 elle donne naissance à une petite fille vivante qui pleure spontanément. Vous aidez Ama à se mettre au lit et placez le nouveau-né sur sa poitrine en les recouvrant toutes deux d'un drap. Son époux sourit et embrasse le nourrisson.


La gestion active de la troisième phase de l'accouchement (GATPA) : 1) une minute après l'accouchement, palpez l'abdomen pour exclure la présence d'un ou de plusieurs bébés supplémentaires ; 2) administrez un médicament utérotonique 1 minute après la naissance du bébé (l’ocytocine 10 UI IM est le médicament utérotonique de choix) ; 3) effectuez la traction contrôlée du cordon ; et 4) vérifiez le tonus utérin et, si l'utérus n'est pas bien contracté, effectuez un massage utérin.

Après avoir effectué la GATPA, vous vérifiez le placenta et constatez qu'il est complet, vous palpez l'utérus et constatez qu'il est bien contracté, et vous ne voyez aucune déchirure périnéale ou vaginale. Lorsque vous retournez voir Ama 15 minutes plus tard, vous constatez un flot important de sang contenant des caillots suivi par des saignements modérés à abondants stables. Son utérus est souple et elle déclare n'avoir aucune douleur. Des saignements abondants se poursuivent après avoir retiré les caillots de sang.


Procédez à une évaluation rapide, traitez le choc s'il est détecté, vérifiez le tonus de l'utérus et faites un massage s'il n'est pas bien contracté / souple, administrez de l'ocytocine 10 UI IM (ou un autre médicament utérotonique) ou une IV si une IV est en place, commencez une perfusion et transfusez des cristalloïdes isotoniques. Vérifiez la vessie et aidez la patiente à la vider si elle est distendue (utilisez un cathéter uniquement si elle ne peut pas uriner) ; vérifiez à nouveau le placenta et les lacérations, posez un diagnostic et gérez la situation selon le diagnostic.

Vous posez le diagnostic d'HPP due à une atonie utérine. Malgré vos efforts, son utérus demeure atonique et les saignements se poursuivent. Son placenta est intact et elle ne présente aucune lacération.

Quelles sont vos options ? (Le TIUB n'est pas disponible dans votre établissement.)


Des médicaments utérotoniques supplémentaires ou une voie d'administration différente (IV vs IM), une compression bimanuelle de l'utérus, une compression de l'aorte, un vêtement antichoc non pneumatique (NASG), transfert vers un niveau de soins supérieur.

Quel est le résultat probable ?

Intervention chirurgicale / décès


Étude de cas / jeu de rôle n°2 — Prise en charge de l'HPP avec le TIUB Vous êtes un prestataire de soins de santé dans un centre de santé local. Il est 7 heures du matin et vous venez d'arriver au travail. Vous assurez les soins à Thokozani, qui a donné naissance à un petit garçon en bonne santé à 5 heures du matin. Il s'agit de son premier enfant et il est bien allaité. Elle présentait une déchirure périnéale du second degré qui a été réparée et les saignements se sont stabilisés. Son placenta a été libéré spontanément grâce à la GATPA et était intact. Elle est accompagnée de sa sœur et vous attendez que son mari arrive pour faire une séance de conseils de planification familiale post-partum avant de la laisser rentrer chez elle. Ses signes vitaux sont stables. Vous prenez également soin d'une femme en plein travail. Tout à coup, sa sœur accourt vers vous et vous dit, « Thokozani saigne abondamment et elle semble perdre connaissance ! » Que faites-vous ? L'utérus de Thokozani est souple et vous constatez que sur le lit, son drap est imbibé de sang. Vous massez le fonds utérin et deux caillots de la taille d'une balle de baseball sont expulsés, suivis par des saignements. Lorsque vous avez à nouveau vérifié le placenta, ce dernier était complet. La lacération semble bien traitée et ne semble pas saigner ; sa vessie n'est pas distendue. Vous administrez 800 mcg de misoprostol sublingual. Elle semble perdre connaissance et sa pression artérielle de 90/50, et son pouls est à 120. Vous tentez la compression bimanuelle. Les utérotoniques et la compression bimanuelle n'ont pas permis d'arrêter les saignements et l'utérus n'est toujours pas ferme. Vous demandez de l'aide Que faites-vous ? Dans quelles circonstances vous ne devez pas placer un TIUB ? Le TIUB est en place et a été gonflé à l’aide d'une solution saline de 500 ml. Combien de temps faut-il pour que les saignements s'arrêtent ? Que devez-vous faire si les saignements ne s'arrêtent pas dans ce délai ? Les saignements cessent dans les 10 minutes. Comment devez-vous continuer à surveiller Thokozani ? Combien de temps le TIUB doit-il rester en place ? Douze heures se sont écoulées sans aucun saignement. Quelle est votre prochaine étape ? Pendant que vous dégonflez le préservatif, les saignements reprennent. Que faites-vous ?


Réponses de l'étude de cas / jeu de rôle n°2 — Prise en charge de l'HPP avec le TIUB Vous êtes un prestataire de soins de santé dans un centre de santé local. Il est 7 heures du matin et vous venez d'arriver au travail. Vous assurez les soins à Thokozani, qui a donné naissance à un petit garçon en bonne santé à 5 heures du matin. Il s'agit de son premier enfant et il est bien allaité. Elle présentait une déchirure périnéale du second degré qui a été réparée et les saignements se sont stabilisés. Son placenta a été libéré spontanément grâce à la GATPA et était intact. Elle est accompagnée de sa sœur et vous attendez que son mari arrive pour faire une séance de conseils de planification familiale post-partum avant de la laisser rentrer chez elle. Ses signes vitaux sont stables. Vous prenez également soin d'une femme en plein travail. Tout à coup, sa sœur accourt vers vous et vous dit, « Thokozani saigne abondamment et elle semble perdre connaissance ! » Que faites-vous ? Procédez à une évaluation rapide, traitez le choc s'il est détecté, vérifiez le tonus de l'utérus et faites un massage s’il n’est pas bien contracté / souple, administrez de l'ocytocine 10 UI IM (ou un autre médicament utérotonique) ou une IV si une IV est en place, commencez une perfusion et transfusez des cristalloïdes isotoniques. Vérifiez la vessie et aidez la patiente à la vider si elle est distendue (utilisez un cathéter uniquement si elle ne peut pas uriner) ; vérifiez à nouveau le placenta et les lacérations, posez un diagnostic et gérez la situation selon le diagnostic. L'utérus de Thokozani est souple et vous constatez que sur le lit, son drap est imbibé de sang. Vous massez le fonds utérin et deux caillots de la taille d'une balle de baseball sont expulsés, suivis par des saignements. Lorsque vous avez à nouveau vérifié le placenta, ce dernier était complet. La lacération semble bien traitée et ne semble pas saigner ; sa vessie n'est pas distendue. Vous administrez 800 mcg de misoprostol sublingual. Elle semble perdre connaissance et sa pression artérielle de 90/50, et son pouls est à 120. Vous tentez la compression bimanuelle Les utérotoniques et la compression bimanuelle n'ont pas permis d'arrêter les saignements et l'utérus n'est toujours pas ferme. Vous demandez de l'aide Que faites-vous ? Placez un TIUB (les apprenants doivent suivre les étapes de la pose d'un TIUB selon la liste de contrôle) et surveiller la patiente en continu. Dans quelles circonstances vous ne devez pas placer un TIUB ? Chez les patientes post-partum allergiques à tout composant du dispositif, et dans des situations cliniques où le tamponnement est peu susceptible d'être efficace (par exemple, en cas de saignements de vaisseaux pelviens ou d'un traumatisme cervical ou vaginal, d'anomalies utérines qui empêchent l'efficacité du


tamponnement par ballonnet ; de suspicion de rupture utérine ; de cancer du col de l’utérus ; et d'infection purulente du vagin, du col ou de l'utérus). Le TIUB est en place et a été gonflé à l'aide d'une solution saline de 500 ml. Combien de temps faut-il pour que les saignements s'arrêtent ? Que devez-vous faire si les saignements ne s'arrêtent pas dans ce délai ? Si les saignements ne cessent pas dans les 15 minutes, procédez à une intervention chirurgicale, laissez le TIUB en place en attendant l'intervention chirurgicale. Les saignements cessent dans les 10 minutes. Comment devez-vous continuer à surveiller Thokozani ? Combien de temps le TIUB doit-il rester en place ? Les réponses doivent suivre les recommandations présentées dans la liste de contrôle. Continuez à surveiller la patiente toutes les 15 minutes pendant les deux premières heures (signes vitaux, débit urinaire, tonicité utérine, saignements vaginaux). Réanimer et/ou traiter le choc au besoin. Heures 3–4, Surveiller toutes les 30 minutes. Heures 5–6, Surveiller toutes les heures.

Inscrivez une marque au stylo sur l'abdomen au niveau du fond utérin. Toute variation de la fréquence du pouls, de la pression artérielle, de la fréquence respiratoire et de la production d'urine en l'absence de saignement vaginal manifeste suggère que le sang s'accumule dans la cavité utérine au-dessus du ballonnet.

Laissez le préservatif en place pendant 12–24 heures une fois que les saignements sont contrôlés et que l'état de la patiente est stable. Préparez le transport de la patiente vers un établissement de santé de niveau supérieur lorsque la prise en charge chirurgicale n'est pas disponible sur place.

Poursuivez la perfusion d'utérotoniques : 20 IU d'ocytocine dans une solution saline de 1000 ml, 60 gouttes/minute pendant 6–8 heures pour éviter une atonie utérine. Douze heures se sont écoulées sans aucun saignement. Quelle est votre prochaine étape ? Lorsque les saignements ont cessé et que l'état de la patiente est stable depuis au moins 12 heures, dégonflez lentement le préservatif en laissant échapper 200 ml de solution saline par heure. Pendant que vous dégonflez le préservatif, les saignements reprennent. Que faites-vous ? Regonflez le TIUB, puis transférez la patiente vers un niveau de soins supérieur


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