REMPLISSEZ CE FORMULAIRE À L’ENCRE ET EN MAJUSCULES.
Type de demande Délivranced’unelicence
Modificationd’unelicence: N°delicenceoudedossier
Cochezicis’ils’agitd’unremplacementd’unrépondant
1 Identification de l’entreprise
Nomdel’entreprise
Autresnomsdel’entreprise(raisonssociales)
Autresnomsdel’entreprise(raisonssociales)
NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse physique du siège social de l’entreprise (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Bureau/appartement
Municipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Poste Ind.rég. N°detélécopieur(facultatif)
Ind.rég. N°decellulaire(facultatif) Courriel(facultatif)
Cochez cette case si vous demandez un traitement prioritaire.
Nom de l’entreprise
Inscrivezlenomfigurantsurladéclarationd’immatriculationousurlecertificatdeconstitution,lesstatuts,leslettrespatentes,etc.Exemple:0000-0000Québecinc.
Autres noms de l’entreprise (raisons sociales)
InscrivezlesautresnomsutilisésauQuébecreliésàvosactivitésdeconstruction,etfigurantsurladéclara-tiond’immatriculationenregistréeauRegistrairedesentreprisesduQuébec.
NEQ (numéro d’entreprise du Québec)
Indiquezvotrenumérod’entrepriseduQuébec(NEQ)quevousavezdemandéauRegistrairedesentreprises(lenumérodébutepar11).Sinon,joignezunecopieducertificatdeconstitutionoudelaconventionentreactionnaires.
N° de licence ou de dossier
Inscrivezvotrenumérodelicences’ils’agitd’unedemandedemodificationd’unelicenceexistanteouencorevotrenumérodedossiersivousleconnaissez.
Remplacement d’un répondant
Cochezcettecasesivousfaitesunedemandedemodificationdelicencepourleremplacementd’unrépondantquiaquittél’entrepriseouquiestdécédé.
Personne morale:Entrepriseforméeparcertificatdeconstitution,statuts,lettrespatentes,etc.,notammentsouslerégimedelaLoisurlescompagniesouselonlaLoicanadiennesurlessociétésparactions.Touteentrepriseincorporéeestunepersonnemo-rale.Lespersonnesdétenantdesactionsdelapersonnemorales’appellentactionnaires.
RÉSERVÉ À LA CMEQ
N°dedemande
1-
C
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E
D
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ATraitement prioritaire
Pourqu’unedemandesoitconsidéréecommeprioritaire,ledemandeurdoitrespecterles2critèressuivants:
Présenterunedemandecomplètequicomprendleformulairededemandedûmentcomplété,lemontantadéquat,lecautionnementdelicence,etc.;
Détenirlesqualificationsrequisesdanslesdomainesousous-catégoriesdemandés(aucunexamenrequis).
F
F
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DEmANDE D’uNE licENcE D’ENTREPRENEuRPersonne morale
RéservéàlaCMEQ
1.1 Déclarations obligatoires de l’entreprise
Au cours des 5 dernières années, l’entreprise a-t-elle été déclarée coupable :d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlaprotectionduconsommateur(OPC)?................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlasantéetlasécuritéautravail(CSST)?................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlesrelationsdutravail,laformationprofessionnelleetlagestiondelamain-d’oeuvredansl’industriedelaconstruction(CCQ)?....................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoidel’impôtsurlerevenu?............................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxed’accise(TPS)?........................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlesimpôts?........................................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurleministèreduRevenu?........................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxedeventeduQuébec?................................................................. Oui Non
d’uneinfractionàtouteautreloifiscale?.......................................................................................... Oui Non
1.2 Indiquez la ou les sous-catégories demandées de l’annexe III
Exécutiondetravauxdeconstruction(annexeIIIseulement)
Sous-catégorien° Sous-catégorien°
Sous-catégorien° Sous-catégorien°
Sous-catégorien° Sous-catégorien°
Déclarations obligatoires (questions)
Important:Vousdevezrépondreàtouteslesquestions.
les actes criminels Lapersonnemoraledoitindiquersielleaétédéclaréecoupable,danslescinqdernièresannées,detoutactecriminel,qu’ilsoitreliéounonàl’industriedelaconstruction.
Faireunefaussedéclarationconstitueuneinfraction.LaCMEQpeutentouttempsvérifieretobtenirlesrenseigne-mentsnécessairesàl’applicationdelaLoisurlebâtiment.Àceteffet,desententesaveclaSûretéduQuébecetlasociétéÉquifaxCanadainc.ontnotammentétéconclues.
L’annexeIIIsetrouvesurlesiteWebdelaCMEQauwww.cmeq.org>QUALIFICATIONDESMEMBRES.
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2 Identification des dirigeants
2.1 Identification
M. Mme
Personnemorale/société(Annexe2obligatoireàremplir)
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entrepriseoudelasociété
NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Municipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
2.2 Statut
Actionnaire %desactionsavecdroitdevote Administrateur(MembreduCA)
Dirigeant(Ex.:Vice-président,président,secrétaire-trésorier, Gestionnaireàpleintemps nonmembreduCA,etc.)
ANNÉE mOiS JOuR
Dirigeant
Dirigeant:Unadministrateur,undirigeant,unactionnairedétenant20%ouplusdesactionsavecdroitdevoteouungestionnaireàpleintemps.Ilpeuts’agirégalementd’unepersonnefaisantpartiedel’exécutifduconseild’administration(président,vice-président,secrétaireoutrésorier)ouencoreledirecteurgénéral(oufonctionéquivalente).
m., mme, Personne morale/société
CochezM.,MmeouPersonnemorale/société.Cochezunseuldecesstatuts.SivouscochezPersonnemorale/société,vousdevezobligatoirementremplirl’annexeIIdeceformulaire.
Date de naissance
Siledirigeantestunepersonnephysique,ilestimportantd’indiquerladatedenaissance.
Nom de l’entreprise ou de la société
Siledirigeantestunepersonnemoraleousociété,ilestimportantd’indiquerlenomjuridiquequifiguresurladéclarationd’immatriculationdelapersonnemoraleousociétéainsiquesonNEQ.
Gestionnaire à plein temps
Personnequiparticipeàlagestion,àl’administration,àladirectionouàl’organisationdesaffairesd’uneentrepriseetdontladuréedetravail,auseindecetteentreprise,correspondàlajournéeetàlasemainedetravailétabliesdanscetteentreprise.Ildemandeàêtredétenteurd’aumoinsundomainedequalification.
Actionnaire
Dansunecompagnie,unactionnaireestunepersonnephysiqueoumoralequiestpropriétairedesactionsémisesparcelle-ci,sanségardàleurcatégorie.Lesactionssontlestitresnégociablesémisparunecompagnie.Cettesectionconcerneuniquementlesactionnairesquiont20%etplusdesactionsavecdroitdevote.
Statut
Indiquezsiledirigeantestactionnaire(etsonpourcentaged’actionsavecdroitdevote),dirigeant,administrateurougestionnaireàpleintemps.
Nom à la naissance et prénom
S’ils’agitd’unepersonnephysique,ilestimportantd’indiquerlenomàlanaissance.
RéservéàlaCMEQ
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12.3 Qualification du répondant
Domaine de qualification Moyen d’évaluation
Administration Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Gestiondelasécurité Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Gestiondeprojets Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues etdechantiers
Exécutiondetravauxdeconstruction(annexesIetIIseulement)Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Dansquellelanguedésirez-vouspasserlesexamens? Français Anglais
Les frais des examens, les frais des formations à reconnaître et ceux du dossier professionnel ne sont jamais remboursables.
Répondant – important
Pourvousqualifiercommerépondant,remplissezlasectionsuivante.Pourrem-pliradéquatementsonrôle,lerépondantdoitseportergarantauprèsdelaCMEQdelagestionadéquatedel’entreprise,desonimplication,desaprobitéetdesescompétences,pourleoulesdomainesqu’ilqualifie.Référez-vousau«Guidedurépondant»disponibleauwww.cmeq.orgpourplusdedétails.
Domaine de qualification
Cochezleoulesdomainesdequali-ficationpourlesquelslaRégieferauneévaluationdescompétencespuiscochezpourchaquedomainelemoyend’évaluationchoisi.Sivousdemandezplusdehuitsous-catégories,faitesunecopiedelapagepourcompléter.
Exécution de travaux de construction (annexes i et ii seulement)
Lorsquevouscochezlacase«Exécu-tiondetravauxdeconstruction»,vousdevezindiquerleoulesnumérosdessous-catégoriesdesannexesIetIIdemandées.
Dossier professionnel
Vousdevezfaireladémonstration,documentationàl’appui,quevousavezlesconnaissancesetleshabiletésrequisespourchaquedomaineetpourchaquesous-catégoriesoumiseàcetteévaluation.Consultezledocument«Dossierprofessionnel»disponibleauwww.rbq.gouv.qc.capouruneinforma-tioncomplète.
compétences déjà reconnues
Sivousavezdéjàfaitreconnaîtrecertainesdevoscompétences,vouspourrezêtreexemptédelesfaireévaluerdenouveau,souscertainesconditions.
Spécifications pour les sous-catégories 1.4 à 1.7
Afinquel’uneoul’autredessous-catégories1.4à1.7soitaccordéesurlalicence,lacompétencedoitêtredémontréesurdeuxvolets,parexemplepourGestiondelasécurité1.4sETGestiondeprojetsetdechantiers1.4g.Ainsi,selonledomainequevousvoulezrépondre,ilfautinscrire1.4set1.4g(leslettrescorrespondentaudomaine).
Formation à reconnaître
SivouscochezlacaseFormationàreconnaître,joignezunecopiedudiplômeoudel’attestationcorrespondantaudomainepourlequelestdemandéelareconnaissance.ConsultezleRegistredesprogrammesreconnusauxfinsd’exemptionàunexamen;laréussitedel’undecesprogrammesvousexempted’unoudeplusieursexamens.SivotrediplômenefaitpaspartieduregistredelaRégie,vousnepouvezbénéficierd’uneformationàreconnaître.Vousdevrezsoitpasserlesexamensoudemanderuneexemptionparledépôtdudossierprofessionnel.
Examen
Encochantcettecase,vousrecevrezuneconvocationécriteprécisantladate,l’heureetlelieudesexamens.Lorsquevousdéposezvotredemandedelicence,vousdevezêtreprêtàpasserlesexamens.Aucunretardoureportàuneséanced’examenn’estaccepté,saufdansunesituationhorsdevotrecontrôle.VousdevezaviserlaDirectiondelaQualificationprofessionnnelleparunelettremotivéesinonvotrede-mandedereportpourraitêtrerefusée.
IndiquezégalementsivousdésirezpasserlesexamensdelaRégieenfrançaisouenanglaisàdéfautdequoivousserezconvoquéàpasserlesexamensenfrançais.
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E F G H
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2 Identification des dirigeants (suite)
2.1 Identification
M. Mme
Personnemorale/société(Annexe2obligatoireàremplir)
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entrepriseoudelasociété
NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Municipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
2.2 Statut
Actionnaire %desactionsavecdroitdevote Administrateur(MembreduCA)
Dirigeant(Ex.:Vice-président,président,secrétaire-trésorier, Gestionnaireàpleintemps nonmembreduCA,etc.)
1 2.3 Qualifications du répondant
Domaine de qualification Moyen d’évaluation
Administration Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Gestiondelasécurité Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Gestiondeprojets Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues etdechantiers
Exécutiondetravauxdeconstruction(annexesIetIIseulement)Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Sous-catégorien° Examen Formationàreconnaître Dossierprofessionnel Compétencesdéjàreconnues
Dansquellelanguedésirez-vouspasserlesexamens? Français Anglais
Les frais des examens, les frais des formations à reconnaître et ceux du dossier professionnel ne sont jamais remboursables.
ANNÉE mOiS JOuR
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RéservéàlaCMEQ
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PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN.Référez-vous au besoin aux infobulles des pages précédentes.
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important
Vousdevezrépondreàtouteslesquestions.
les actes criminels
Lesdirigeantsdoiventindiquers’ilsontétédéclaréscoupables,danslescinqdernièresannées,detoutactecriminel,qu’ilsoitreliéounonàl’industriedelaconstruction.
Faireunefaussedéclarationconstitueuneinfraction.LaCMEQpeutentouttempsvérifieretobtenirlesrenseignementsnécessairesàl’applicationdelaLoisurlebâtiment.Àceteffet,desententesaveclaSûretéduQuébecetlasociétéÉquifaxCanadainc.ontétéconclues.
A
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2.4 Déclaration obligatoire des dirigeants
Parmi les dirigeants que vous avez énumérés précédemment, l’un d’eux a-t-il été déclaré coupable au cours des 5 dernières années :d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoidel’impôtsurlerevenu?............................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxed’accise(TPS)?........................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlesimpôts?........................................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurleministèreduRevenu?....................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxedeventeduQuébec?................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàtouteautreloifiscale?......................................................................................... Oui Non
Veuillezinscrirelenomdudirigeantconcerné:
Au cours des 3 dernières années, l’un des dirigeants de l’entreprise a-t-il déclaré une faillite personnelle ?......................................................................................... Oui Non
Veuillezinscrirelenomduoudesdirigeantsconcernés:
Au cours des 3 dernières années, l’un des dirigeants de l’entreprise était-il dirigeant d’une autre entreprise ayant déclarée faillite ?............................................ Oui Non
Veuillezinscrirelenomduoudesdirigeantsconcernés:
Est-ce que l’un des dirigeants de l’entreprise a été dirigeant d’une société ou personne morale dans les 12 mois précédant la cessation d’activités d’entrepreneur de cette société ou de cette personne morale ?...................................................................................................... Oui Non
Sioui,indiquezsurunefeuilleenannexelenomdelasociétéoudelapersonnemorale,sonnumérodelicenceetlacausedelacessation.
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PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN.
Nom à la naissance et prénom
S’ils’agitd’unepersonnephysique,ilestimportantd’indiquerlenomàlanaissanceetladatedenaissance.
Nom de l’entreprise
S’ils’agitd’unepersonnemoraleousociété,ilestimportantd’indiquerlenomjuridiquedelapersonnemoraleousociétéainsiquesonNEQ.
Actionnaires
LapersonnemoraledoitfourniràlaCMEQlesnomsdetoussesactionnaires,leuradresseetleurdatedenaissance.
m., mme, Personne morale/société
CochezM.,MmeouPersonnemorale/société.Cochezunseuldecesstatuts.
% des actions
Indiquezlepourcentaged’actionsvotantesquedétientl’actionnaire.LesactionsvotantessontcellesdéclaréesauRegistrairedesentreprisesduQuébec(REQ).
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RéservéàlaCMEQ
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3 Identification des actionnaires détenant moins de 20 % des actions et ayant droit de vote
Cochez cette case si vous faites une demande de modification de licence seulement et qu’il n’y a aucun changement pour les actionnaires détenant moins de 20 % des actions et ayant droit de vote.
Si vous avez coché cette case, passez à la section 4.
L’entreprise a-t-elle des actionnaires détenant moins de 20 % des actions avec droit de vote ? Oui NonSi vous avez répondu Non, passez à la section 4.
3.1 Identification de l’actionnaire
M. Mme Personnemorale/société
% des actions
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN.
ANNÉE mOiS JOuR
RéservéàlaCMEQ
RéservéàlaCMEQ
RéservéàlaCMEQ
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3.1 Identification de l’actionnaire
M. Mme Personnemorale/société
% des actions
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)3.1 Identification de l’actionnaire
M. Mme Personnemorale/société
% des actions
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)3.1 Identification de l’actionnaire
M. Mme Personnemorale/société
% des actions
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN.
ANNÉE mOiS JOuR
ANNÉE mOiS JOuR
ANNÉE mOiS JOuR
important
Vousdevezrépondreàtouteslesquestions.
les actes criminels
Lesactionnairesdoiventindiquers’ilsontétédéclaréscoupables,danslescinqdernièresannées,detoutactecriminel,qu’ilsoitreliéounonàl’industriedelaconstruction.
Faireunefaussedéclarationconstitueuneinfraction.LaCMEQpeutentouttempsvérifieretobtenirlesrenseigne-mentsnécessairesàl’applicationdelaLoisurlebâtiment.Àceteffet,desententesaveclaSûretéduQuébecetlasociétéÉquifaxCanadainc.ontnotammentétéconclues.
RéservéàlaCMEQ
A
A
CMEQ/Octobre2011•Demanded’unelicenced’entrepreneur–Personnemorale Page 9 de 22
3.1 Identification de l’actionnaire
M. Mme Personnemorale/société
% des actions
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
3.2 Déclaration obligatoire
Parmi les actionnaires que vous avez énumérés précédemment, l’un d’eux a-t-il été déclaré coupable au cours des 5 dernières années :d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoidel’impôtsurlerevenu?............................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxed’accise(TPS)?........................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlesimpôts?........................................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurleministèreduRevenu?....................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxedeventeduQuébec?................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàtouteautreloifiscale?......................................................................................... Oui Non
Veuillezinscrirelenomduoudesactionnairesconcernés:
PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN.
ANNÉE mOiS JOuR
Nom à la naissance et prénom
S’ils’agitd’unepersonnephysique,ilestimportantd’indiquerlenomàlanaissanceetladatedenaissance.
Nom de l’entreprise
S’ils’agitd’unepersonnemoraleousociété,ilestimportantd’indiquerlenomjuridiquedelapersonnemoraleousociétéainsiquesonNEQ.
Actionnaires
LapersonnemoraledoitfourniràlaCMEQlesnomsdetoussesactionnaires,leuradresseetleurdatedenaissance.
m., mme, Personne morale/société
CochezM.,MmeouPersonnemorale/société.Cochezunseuldecesstatuts.
RéservéàlaCMEQ
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CMEQ/Octobre2011•Demanded’unelicenced’entrepreneur–Personnemorale Page 10 de 22
4 Identification des actionnaires détenant des actions sans droit de vote
Cochez cette case si vous faites une demande de modification de licence seulement et qu’il n’y a aucun changement pour les actionnaires détenant des actions sans droit de vote.
Si vous avez coché cette case, passez à la section 5.
L’entreprise a-t-elle des actionnaires détenant des actions sans droit de vote ? Oui NonSi vous avez répondu Non, passez à la section 5.
4.1 Identification de l’actionnaire
M. Mme Personnemorale/société
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN.
ANNÉE mOiS JOuR
RéservéàlaCMEQ
RéservéàlaCMEQ
CMEQ/Octobre2011•Demanded’unelicenced’entrepreneur–Personnemorale Page 11 de 22
4.1 Identification de l’actionnaire
M. Mme Personnemorale/société
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
4.1 Identification de l’actionnaire
M. Mme Personnemorale/société
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN.
ANNÉE mOiS JOuR
ANNÉE mOiS JOuR
4.2 Déclaration obligatoire
Parmi les actionnaires que vous avez énumérés précédemment, l’un d’eux a-t-il été déclaré coupable au cours des 5 dernières années :d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoidel’impôtsurlerevenu?............................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxed’accise(TPS)?........................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlesimpôts?........................................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurleministèreduRevenu?....................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxedeventeduQuébec?................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàtouteautreloifiscale?......................................................................................... Oui Non
Veuillezinscrirelenomduoudesactionnairesconcernés:
important
Vousdevezrépondreàtouteslesquestions.
les actes criminels
Lesactionnairesdoiventindiquers’ilsontétédéclaréscoupables,danslescinqdernièresannées,detoutactecriminel,qu’ilsoitreliéounonàl’industriedelaconstruction.
Faireunefaussedéclarationconstitueuneinfraction.LaCMEQpeutentouttempsvérifieretobtenirlesrenseigne-mentsnécessairesàl’applicationdelaLoisurlebâtiment.Àceteffet,desententesaveclaSûretéduQuébecetlasociétéÉquifaxCanadainc.ontnotammentétéconclues.
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CMEQ/Octobre2011•Demanded’unelicenced’entrepreneur–Personnemorale Page 12 de 22
PHOTOCOPIEZ ET AJOUTEZ DES PAGES AU BESOIN.
5 Identification des prêteurs - Chaque prêteur doit remplir l’annexe 1 « Déclaration du prêteur »
Cochez cette case si vous faites une demande de modification de licence seulement et qu’il n’y a aucun changement pour les prêteurs.
Si vous avez coché cette case, passez à la section 6.
L’entreprise a-t-elle des prêteurs ? Oui NonSi vous avez répondu Non, passez à la section 6.
5.1 Identification du prêteur
M. Mme Personnemorale/société
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
ANNÉE mOiS JOuR
Nom à la naissance et prénom
S’ils’agitd’unepersonnephysique,ilestimportantd’indiquerlenomàlanaissanceetladatedenaissance.
Nom de l’entreprise
S’ils’agitd’unepersonnemoraleousociété,ilestimportantd’indiquerlenomjuridiquedelapersonnemoraleousociétéainsiquesonNEQ.
Prêteurs
Vousdevezidentifiertouslesprê-teurs,autermed’uncontratdeprêtd’argent,autresquelesinstitutionsbancaires,lescaissespopulairesetlescaissesd’économie,lescompagniesd’assurance,lessociétésdefiducieoud’épargne.Deplus,cettedispositionnevisepaslescomptesclientsdesfournis-seursdeservicesetdematériaux,lesavancesdesactionnaires,lesmargesetlescartesdecrédit,oulescrédits-bails.
L’entreprise(personnemorale)doitfourniràlaCMEQlalistedesesprêteurs.
Chaqueprêteurdoitremplirl’annexe1«Déclarationduprêteur».
Leprêtquiestprévuauxnouvellesdispositionsneconcernequeleprêtd’argent,cequiexclutleprêtdebiens.
m., mme, Personne morale/société
CochezM.,MmeouPersonnemorale/société.Cochezunseuldecesstatuts.
A
B
C
D
D
CBA
RéservéàlaCMEQ
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5.1 Identification du prêteur
M. Mme Personnemorale/société
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)5.1 Identification du prêteur
M. Mme Personnemorale/société
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
RéservéàlaCMEQ
RéservéàlaCMEQ
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ANNÉE mOiS JOuR
ANNÉE mOiS JOuR
6 Cautionnement original de licence obligatoire
Nomdelacompagniedelacaution N°ducautionnement
S’il s’agit d’une demande de licence et que vous avez choisi SEULEMENT les sous-catégories 1.1.1 et/ou 1.1.2 à la section 2 du formulaire, vous n’avez pas à fournir un cautionnement de licence.
5.2 Déclaration obligatoire du prêteur
Parmi les prêteurs énumérés précédemment, l’un d’eux a-t-il été déclaré coupable au cours des 5 dernières années :d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoidel’impôtsurlerevenu?............................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxed’accise(TPS)?........................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlesimpôts?........................................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurleministèreduRevenu?....................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxedeventeduQuébec?................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàtouteautreloifiscale?......................................................................................... Oui Non
Veuillezinscrirelenomduprêteurconcerné:
important
Vousdevezrépondreàtouteslesquestions.
les actes criminels
Lesprêteursdoiventindiquers’ilsontétédéclaréscoupables,danslescinqdernièresannées,detoutactecriminel,qu’ilsoitreliéounonàl’industriedelaconstruction.
Faireunefaussedéclarationconstitueuneinfraction.LaCMEQpeutentouttempsvérifieretobtenirlesrenseignementsnécessairesàl’applicationdelaLoisurlebâtiment.Àceteffet,desententesaveclaSûretéduQuébecetlasociétéÉquifaxCanadainc.ontnotammentétéconclues.
cautionnement
Inscrivezlenomdelacaution(nomdelacompagnieoudel’associationquiémetlecautionnement)etlenuméroquifiguresurvotredocumentattestantvotrecautionnement.L’originald’uncautionnementdelicenceparentrepre-neurdeconstructionestexigéetdoitêtredéposéàlaCMEQparl’entrepriseouparlacautionelle-même.
Référez-vousaudépliant«Lecautionnementdelicence»aubesoin.
A
B
B
A
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7 Déclaration formelle du répondant
Jedéclarequejedemandelalicenceoulamodificationdelalicencepourlecomptedelapersonnemoraleidentifiéeàlapartie1etquejesuisdésignéeparcelle-cipoursignercettedemande.
Jedéclarequejesuisrépondantouquejedésiremequalifieràcetitrepourlapersonnemoraleidentifiéeàlapartie1.
Jedéclarequetouslesrenseignementsfournisdanscettedemandeincluantsesannexessontvéridiquesetcompletsetfontétatdelasituationréelledel’entreprise,desesdirigeantsetsesactionnaires.
Nom Prénom
Signature Date
Faire une fausse déclaration constitue une infraction.
LaRégiedubâtimentpeutentouttempsvérifieretobtenirlesrenseignementsnécessairesàl’applicationdelaLoisurlebâtiment.Àceteffet,desententesaveclaSûretéduQuébecetlasociétéÉquifaxCanadainc.ontnotammentétéconclues.
Paiement
Lemontanttotalestpayableparchèqueoumandatfaitàl’ordredelaCorporationdesmaîtresélectriciensduQuébec.SivousconnaissezvotrenumérodedossieràlaCMEQ,inscrivez-leaudosdevotrechèque.Leschèquespostdatésnesontpasacceptés.N’envoyezpasd’argentcomptant.
L’originaldevotreformulaire,votrepaiementettouslesdocumentsàjoindredoiventêtreacheminésàl’adresseci-dessous:
CMEQDirectiondelaQualificationprofessionnelle5925,boul.DécarieMontréal(Québec)H3W3C9
SivousdésirezremettrevotredemandeenpersonneausiègesocialdelaCMEQ,votrepaiementpourraêtrefaitparchèque,parmandat,parcartededébit,enargentcomptantouparcartedecrédit.
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8 Documents à joindre
Pour éviter des délais de traitement, joignez tous les documents requis. Unedemandeincomplètepourraitvousêtreretournée.
Documentoriginal ducautionnementdelicence
Formulairedûmentrempliaveclessignaturesoriginales
Fournirunnumérod’enregistrementduQuébec(NEQ)valide
Chèqueaumontantexact,àl’ordredelaCorporationdesmaîtresélectriciensduQuébec
Votrediplômesivousfaitesunedemandedeformationàreconnaîtreàlasection2.3.ConsultezleRegistre desprogrammesreconnusauxfinsd’exemptionàunexamenauwww.cmeq.org>QUALIFICATIONDESMEMBRES.
Sivousfaitesunedemanded’évaluationdevotredossierprofessionnel(section2.3),consultezledocument «Dossierprofessionnel:Qualificationpardossierprofessionneld’unrépondantpourunelicenced’entrepreneur oudeconstructeur-propriétaire»,disponibleauwww.rbq.gouv.qc.ca,pourconnaîtretouslesdocuments àjoindreoucommuniquezavecleCentrederelationclientèlepourrecevoirunecopiedudocument.
CopieducertificatdelibérationabsoluesivousavezréponduouiàlaquestionBdelasection2.4
LettreexplicativesivousavezréponduouiàlaquestionDdelasection2.4
Sivousdemandezuntraitementprioritaire,payezledoubledesfrais
Protection des renseignements personnels
LesrenseignementspersonnelsquevoustransmettezàlaCMEQdemêmequeceuxquiserontconsignésàvotredossierdemeurentconfidentiels,àl’exceptiondesrenseignementsdiffusésdansleRegistredesdétenteursdelicencequipeutêtreconsultésurlesiteWebdelaRBQauwww.rbq.gouv.qc.ca.LaCMEQpourrautilisercesrenseignementspourl’administrationetl’applicationdelaLoisurlebâtiment.Seulslesemployésaffectésàl’applicationdecetteloiaurontaccèsàcesrenseignements,danslamesureoùceux-cisontnécessairesàl’exercicedeleursfonctions.
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1. Déclaration du prêteur - Section à remplir par le prêteur
Si le prêteur est une personne morale ou une société, vous devez remplir aussi la section « Identification des dirigeants du prêteur» pour chacun de ses dirigeants. Sinon remplissez la section « signature ».
M. Mme Personnemorale/société
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
Aucoursdes5dernièresannées,leprêteurmentionnéci-dessusa-t-ilétédéclarécoupable:
d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoidel’impôtsurlerevenu?............................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxed’accise(TPS)?........................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlesimpôts?........................................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurleministèreduRevenu?....................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxedeventeduQuébec?................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàtouteautreloifiscale?......................................................................................... Oui Non
RéservéàlaCMEQ
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ANNExE 1
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1.1 Identification des dirigeants du prêteur (Si le prêteur est une personne morale ou une société)
M. Mme Personnemorale/société
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
Aucoursdes5dernièresannées,cedirigeanta-t-ilétédéclarécoupable:
d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoidel’impôtsurlerevenu?............................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxed’accise(TPS)?........................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlesimpôts?........................................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurleministèreduRevenu?....................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxedeventeduQuébec?................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàtouteautreloifiscale?......................................................................................... Oui Non
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RéservéàlaCMEQ
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1.1 Identification des dirigeants du prêteur (Si le prêteur est une personne morale ou une société)
M. Mme Personnemorale/société
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
Aucoursdes5dernièresannées,cedirigeanta-t-ilétédéclarécoupable:
d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoidel’impôtsurlerevenu?............................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxed’accise(TPS)?........................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlesimpôts?........................................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurleministèreduRevenu?....................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxedeventeduQuébec?................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàtouteautreloifiscale?......................................................................................... Oui Non
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2. Signature
Signature originale et obligatoire du prêteur ou du dirigeant du prêteur
Jedéclarequetouslesrenseignementsfournisfontétatdelasituationréelleduprêteuretdesesdirigeantset,danslecasoùleprêteurestunepersonnemoraleousociété,jesuisautoriséàsigneraunomduprêteur.
Nom Prénom
Signatureoriginaleobligatoireduprêteuroududirigeantduprêteur Date
Protection des renseignements personnels
LesrenseignementspersonnelsquevoustransmettezàlaCMEQdemêmequeceuxquiserontconsignésàvotredossierdemeurentconfidentiels,àl’exceptiondesrenseignementsdiffusésdansleRegistredesdétenteursdelicencequipeutêtreconsultésurlesiteWebdelaRBQauwww.rbq.gouv.qc.ca.LaCMEQpourrautilisercesrenseignementspourl’administrationetl’applicationdelaLoisurlebâtiment.Seulslesemployésaffectésàl’applicationdecetteloiaurontaccèsàcesrenseignements,danslamesureoùceux-cisontnécessairesàl’exercicedeleursfonctions.
RéservéàlaCMEQ
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1. Identification des dirigeants de la personne morale ou la société identifiée à la section 2 de ce formulaire
Nomdecettepersonnemoraleousociété
1.1 Identification des dirigeants
M. Mme Personnemorale/société
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
Aucoursdes5dernièresannées,cedirigeanta-t-ilétédéclarécoupable:
d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoidel’impôtsurlerevenu?............................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxed’accise(TPS)?........................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlesimpôts?........................................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurleministèreduRevenu?....................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxedeventeduQuébec?................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàtouteautreloifiscale?......................................................................................... Oui Non
ANNExE 2
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2. Signature
Jedéclarequetouslesrenseignementsfournisdanscetteannexesontvéridiquesetcompletsetfontétatdelasituationréelledelapersonnemoraleoulasociétéidentifiéeàlasection2duformulaire.
Nom Prénom
Signatureoriginaleobligatoiredudirigeantdelapersonnemoraleoudelasociété Date
1.1 Identification des dirigeants
M. Mme Personnemorale/société
Nomàlanaissance Prénom Datedenaissance
Nomdel’entreprise NEQ(numérod’entrepriseduQuébec)
Adresse du domicile si personne physique ou adresse physique du siège social si personne morale/société (Une case postale seule n’est pas acceptée.)
N° Rue Appartement
Ville,villageoumunicipalité Province Codepostal
Ind.rég. N°detéléphone Ind.rég. N°detélécopieur Ind.rég. N°detéléphone(cellulaire)
Aucoursdes5dernièresannées,cedirigeanta-t-ilétédéclarécoupable:
d’unactecriminel?............................................................................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoidel’impôtsurlerevenu?............................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxed’accise(TPS)?........................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlesimpôts?........................................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurleministèreduRevenu?....................................................................... Oui Non
d’uneinfractionàlaLoisurlataxedeventeduQuébec?................................................................ Oui Non
d’uneinfractionàtouteautreloifiscale?......................................................................................... Oui Non
ANNÉE mOiS JOuR
Protection des renseignements personnels
LesrenseignementspersonnelsquevoustransmettezàlaCMEQdemêmequeceuxquiserontconsignésàvotredossierdemeurentconfidentiels,àl’exceptiondesrenseignementsdiffusésdansleRegistredesdétenteursdelicencequipeutêtreconsultésurlesiteWebdelaRBQauwww.rbq.gouv.qc.ca.LaCMEQpourrautilisercesrenseignementspourl’administrationetl’applicationdelaLoisurlebâtiment.Seulslesemployésaffectésàl’applicationdecetteloiaurontaccèsàcesrenseignements,danslamesureoùceux-cisontnécessairesàl’exercicedeleursfonctions.
RéservéàlaCMEQ
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