Recommandations dans le Recommandations dans le traitement de l’asthmetraitement de l’asthme
JM DEGREEF
Recommandations d expertsRecommandations d experts
Gina 2004
Gina2006
Asthme allergie SPLF 2007
Epidémiologie de l’asthme en Epidémiologie de l’asthme en FranceFrance
Adolescents : 10 à 18% d’asthmatiques (1)
Adultes : 5,1% d’asthmatiques (1)
Gradient de prévalence : (1)
– Est – Ouest (prévalence plus basse à l’est)– Nord – Sud (prévalence plus basse au sud)
117 308 patients en ALD (2)
(1) Godard P et al. Epidémiologie. In: Godard P et al. Asthmologie. Editions Masson, Collection Abrégés. Paris, 2000: 5 – 21
(2) HAS. Guide – Affection longue durée : Insuffisance respiratoire chronique grave secondaire à un asthme. 2006
Diminution des hospitalisations Diminution des hospitalisations pour asthme pour asthme (1)(1)
(1) InVS. Hospitalisations pour asthme en France métropolitaine, 1998 – 2002. Evaluation à partir des données du PMSI. 2007
Forte baisse de la mortalité Forte baisse de la mortalité liée à l’asthme liée à l’asthme (1)(1)
(1) Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès (INSERM). Effectifs des décès dus à l’asthme: 1998 – 2004. Disponible sur: http://www.cepidc.vesinet.inserm.fr/
L’asthme, une priorité de L’asthme, une priorité de santé publique santé publique (1)(1)
60 000 à 100 000 hospitalisations/an
1 000 décès/an chez les moins de 65 ans
7 millions de journées d’arrêt de travail/an
1 milliard d’euros de dépenses de santé
(1) N. Roche, P. Godard. Le colloque : « Prise en charge de l’asthme : quel bilan à la fin du plan asthme? »: Introduction et points clés. Rev Mal Respiratoire Vol 22 - N° 2-C3 - Avril 2005 p. 7 - 12
Coût de l’asthme en FranceCoût de l’asthme en France Coût de l’asthme en France : 1.1 Milliard d’euros en 1994
En 2001, ces dépenses peuvent être estimées à 1.5 milliards d’euros
(1) Ministère de l’emploi et de la solidarité. Programme d’action, de prévention et de prise en charge de l’asthme (2002-2005)
En synthèseEn synthèse Prévalence de l’asthme en France : 5,1% pour les
adultes, de 10 à 18 % pour les adolescents (1)
Diminution des hospitalisations de 18% en 5 ans (51 256 en 2002) (1)
Diminution de la mortalité de près de 55% depuis 1996 (1 100 décès attribuables à l’asthme en 2004) (2)
Coûts de l’asthme : 1,5 milliards d’euros en 2002 (3)
38% liés à l’hospitalisation 37% liés à l’absentéisme et/ou invalidité
Définir la gravité des épisodes Définir la gravité des épisodes d’asthme d’asthme (1)(1)
Crise Accès paroxystique de symptômes de durée brève (< 1 jour)
Exacerbation Episode de dégradation progressive sur quelques jours,
d’un ou plusieurs signes cliniques, ainsi que des paramètres fonctionnels d’obstruction bronchique
Asthme aigu grave Pouls >110, FR ≥ 25, impossibilité de terminer ses phrases
en un seul cycle respiratoire, DEP ≤ 50% de la valeur théorique ou de la meilleure valeur connue, bradycardie, hypotension, silence auscultatoire, cyanose, confusion ou coma, épuisement
(1) ANAES. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. 2004
Classification de l’asthme Classification de l’asthme selon severiteselon severite
IntermittentPersistant
légerPersistant
modéréPersistant
sévère
Symptômes < 1/sem > 1/sem, < 1/j Quotidiens Quotidiens
Exacerbations
Brèves
Affectent l’activité
physique et le sommeil
Affectent l’activité
physique et le sommeil
Fréquentes
Symptômes nocturnes
≤ 2/mois > 2/mois > 1/sem Fréquents
Activités physiques
Normales Normales Normales Limitées
VEMS ou DEP ≥ 80 % ≥ 80 % 60 – 80 % ≤ 60 %
VEMS ou DEP
(variabilité)< 20 % < 20 – 30 % > 30 % > 30 %
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.
Evolution vers le contrôle Evolution vers le contrôle (1)(1) la sévérité de l’asthme varie au cours du temps et dépend à
la fois de la sévérité de la maladie mais aussi de la réponse au traitement.
Les experts du GINA 2006, ont donc revu les recommandations afin d’aider au mieux les médecins dans la prise en charge de l’asthme et recommandent désormais une classification basée sur le contrôle.
La classification selon la sévérité des symptômes est désormais préconisée pour des usages de recherche dans le but de définir des groupes de patients asthmatiques (n’ayant jamais eu de CI)
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.
Objectifs du traitement Objectifs du traitement (1)(1)
Obtenir le contrôle des symptômesGarantir la pratique normale des activités
physiquesMaintenir une fonction pulmonaire proche
de la normalePrendre en charge les exacerbationsEviter les effets secondaires du traitementPrévenir la mortalité liée à l’asthme
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.
Le contrôle de l’asthme Le contrôle de l’asthme (1)(1)
Contrôlé(Tous les critères présents)
Partiellement contrôlé(Au moins un critère présent lors d’une même semaine)
Non contrôlé
Symptômes Aucun (≤ 2/sem) > 2/sem
Présence d’au moins
3 des critères présent dans
l’asthme partiellement
contrôlé sur une semaine
Limitation des activités
Aucune Au moins 1
Symptômes ou réveils nocturnes
Aucuns Au moins 1
Recours à un traitement des symptômes
Aucun (≤ 2/sem) > 2/sem
Fonction pulmonaire
(DEP ou VEMS)Normale
< 80 % de la valeur prédite ou
mesurée
Exacerbation* Aucune ≥ 1/an 1/ semaine**
* Chaque exacerbation implique de réévaluer si le traitement est adapté** Par définition, la présence d’une exacerbation dans la semaine d’évaluation, correspond à un asthme non contrôlé
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.
Prise en charge de l’asthme Prise en charge de l’asthme (1)(1)
Traiter comme une exacerbation
Niveau de contrôle Action thérapeutique
Contrôlé
Partiellement contrôlé
Non contrôlé
Exacerbation
Augmenter les doses (step-up) jusqu’à obtenir le contrôle
Evaluer la stratégie d’augmentation des doses (step-up) pour gagner en contrôle
Maintenir le contrôle et rechercher la dose minimale efficace (step-down)
Dim
inution
Aug
men
tatio
n
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.
Options detraitements
de fond
Le choix du traitement et sa réévaluation dépend du niveau de contrôle et du traitement reçu par le patient au moment
de l’évaluation
Anti-IgePreuve de niveau A
Palier 1 Palier 2 Palier 3 Palier 4 Palier 5
Education & Contrôle de l’environnement
ß2-CDA à la demande
Sélectionner un traitement
Sélectionner un traitement
CSI faible dosePreuve de niveau A
CSI faible dose + ß2-LDA Preuve de niveau A
CSI dose moyenne ou élevée+ ß2-LDA
Preuve de niveau ACorticoïdes per os
Anti-leucotriènesPreuve de niveau A
CSI dose moyenne ou forte
Preuve de niveau A
CSI dose faible + anti-leucotriène
Preuve de niveau A
CSI dose faible + théophylline
Théophylline
Anti-leucotriènePreuve de niveau AAucun
Ajouter un ou plusieurs traitements
Palier1 : Asthme intermittent
Palier 2-5 : Asthme persistantOption recommandée par le GINA
AugmenterDiminuer
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.
Evaluer, traiter et suivre le Evaluer, traiter et suivre le patients asthmatique patients asthmatique (1)(1)
Le traitement de l’asthme repose sur le contrôle de la maladie.Le traitement doit être adapté en fonction d’un cycle continu basé sur le contrôle de la maladie.
Traiter
Suivre
Evaluer
• Si le patient n’est pas contrôlé, le traitement doit être majoré (Step-up) jusqu’à obtention du contrôle.
• Si le patient est contrôlé depuis au moins 3 mois, le traitement peut être diminué (Step-down).
• Un suivi régulier est indispensable afin de déterminer la plus faible dose de traitement permettant de maintenir le contrôle.
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.
En synthèse En synthèse (1)(1)
L’asthme est avant tout une maladie inflammatoire
L’inflammation chronique des bronches est à l’origine d’une hyper-réactivité bronchique et sous-tend toute la symptomatologie de la maladie
La classification de l’asthme repose désormais sur le contrôle
L’objectif du traitement est d’obtenir et de maintenir le contrôle
L’évaluation du patient asthmatique repose sur le contrôle. Le niveau de contrôle permet ainsi de déterminer le choix de la stratégie thérapeutique. Un suivi régulier est ensuite indispensable afin d’évaluer régulièrement le contrôle et adapter la thérapeutique si nécessaire
(1) GINA 2006 NIH/NHBLI. Global INitiative for Asthma updated 2006 from NHBLI/WO World Report Global Strategy for asthma management and prevention. Issued Nov 2006.
Place de l’examen clinique Place de l’examen clinique chez l’asthmatique allergiquechez l’asthmatique allergique
Rhinite– L’existence d’une rhinite rendant plus difficile le contrôle
de la maladie, sa recherche doit être systématique, ainsi que son traitement si le diagnostic est posé
– Le recherche d’une rhinite se fait par l’interrogatoire et l’examen clinique
– Il est recommandé de ne pas pratiquer d’imagerie des sinus (radio ou TDM) en première intention
Dermatite atopique– Chez tout enfant asthmatique allergique, une dermatite
atopique doit être recherchée à l’interrogatoire et à l’examen clinique
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Place de l’enquête Place de l’enquête allergologique après 3 ans allergologique après 3 ans (1)(1)
Recommandée pour tout asthmatique
Allergènes testés : – Les pneumallergènes domestiques (acariens,
chat, chien)– Les pollens d’arbres, de graminées, d’herbacées– Les moisissures les plus fréquentes
(Aspergillus, Alternaria, Cladosporium)– Autres allergènes en fonction du contexte
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Place de l’enquête Place de l’enquête allergologique avant 3 ans allergologique avant 3 ans (1)(1)
Recommandée en cas de symptômes respiratoires :– Persistants et/ou récidivants et/ou sévères– Et/ou nécessitant un traitement continu– Et/ou associés à des symptômes extra-respiratoires
compatibles avec une origine allergique
Allergènes à tester :– Pneumallergènes domestiques (acariens, chien, chat,
pollens de graminées)– Certains trophallergènes (lait de vache, oeuf, arachide,
soja, morue, noisette)– Autres allergènes en fonction du contexte
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Place des prick-tests dans le Place des prick-tests dans le bilanbilan
Recommandés en première intention dans le bilan allergologique
A répéter :– En cas de persistance de l’asthme au cours de
l’enfance – En cas d’évolution clinique défavorable
Réalisation pratique :– Avec un témoin positif et un témoin négatif– Positif en cas de diamètre de la papule ≥ 3m
Les prick-tests ne doivent pas être répétés pour évaluer l’efficacité d’une immunothérapie spécifique
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Place des examens Place des examens biologiques sériquesbiologiques sériques
Un test multiallergénique est recommandé si la réalisation de prick-test est impossible en 1ère intention.
Le dosage des IgE sériques totales est recommandé :– Avant la mise en place d’un traitement par anti-IgE– En cas de suspicion d’une aspergillose bronchopulmonaire
allergique
Le dosage des IgE spécifiques à un pneumallergène est recommandé :– En cas de discordance entre les manifestations cliniques
et les résultats des prick-tests– Lorsque les prick-tests ne peuvent être réalisés ou interprétés
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
Traitements spécifiques de Traitements spécifiques de l’asthme allergiquel’asthme allergique
Immunothérapie spécifique (ITS) – Il n’est pas recommandé de pratiquer une ITS avec plus de deux
allergènes appartenant à des familles différentes– Les allergènes pour lesquels l’ITS est recommandée sont :
les acariens, les pollens de graminées, de bouleau et d’ambroisie– L’ITS est proposée aux patients asthmatiques ayant une fonction
ventilatoire proche de la normale (VEMS > 70 % de la théorique)– .
Anti-IgE – Le traitement par anti-IgE est réservé à l’asthmatiques allergique
persistant sévère mal contrôlé, en plus du traitement conventionnel optimal
Eviction allergénique
(1) SPLF. Conférence d’experts SPLF 2007: Asthme et allergie. 2007
La mesure du débit expiratoire de pointe
DEP DEP (1)(1)
- DEP (débit expiratoire de pointe) ou PEF (peak flow)
- C’est le débit maximal atteint au cours d’une expiration forcée suivant une inspiration maximale
- Il ne permet ni dépistage, ni diagnostic
- Chez les asthmatiques, c’est une mesure importante pour le suivi et peut être pratiqué en auto-surveillance par le patient lui-même
Débitmètre de pointe
Courbe de DEP montrant la variabilité du DEP d’un jour à l’autre au cours d’un asthme
DEP DEP (2)(2)
Comment obtenir le rapport VEMS/VEM6 ?
- Avec le Piko dont le maniement nécessite une courte formation
- Le patient est debout, bien stable- Il tient l’appareil à l’horizontale- Il doit successivement :
• gonfler sa poitrine au maximum (à l’extérieur du Piko)
• puis souffler dans le Piko très fort, très vite et très longtemps
- Le médecin note la valeur du VEMS/VEM6
Le rapport VEMS/VEM6 Le rapport VEMS/VEM6 (1)(1)
Piko
Comment interpréter le rapport VEMS/VEM6 ?
Volume maximal expiré pendant la 1re seconde (VEMS)
Volume maximal expiré pendant les six 1res secondes (VEM6)
Ce rapport est considéré comme :
normal s’il est > 0,8
douteux s’il est compris entre 0,7 et 0,8
anormal anormal s’il est < 0,7< 0,7
+++ Toute anomalie du rapport demande à être confirmée
par la pratique d’EFR complémentaires
Le rapport VEMS/VEM6 Le rapport VEMS/VEM6 (1)(1)
(1) Demir T, et al. The role of FEV 6 in the detection of airway obstruction. Respir Med 2005 ; 99 : 103-6.
EFR au reposEFR au reposVolumes
pulmonaires
VEMS
EFR au reposEFR au repos
EFR au reposEFR au repos
Courbe débit-volume
EFR au reposEFR au repos
EFR au reposEFR au reposCourbe débit-volume avant et après
bronchodilatateur– différencier asthme et BPCO
Experience personnelleExperience personnelle
privilegier sprays avec chambre inhalation chez enfant et sujet age
Privilegier poudres et associations fixes chez adulte jeune actif
Si asthme non contrôle par corticoides inhales seuls
si rhinite allergie plutot singulair si eveil nocturne reversibilite sous beta2 plutot beta2 retard
Experience personnelleExperience personnelle
Si allergie toujours reevaluer le contrôle de l environnement eviction
Si EFR distension importante privilegier sprays HFA pour traiter les petites bronches
Ne pas hesiter a changer le mode d inhalation avant d alourdir le traitement
Cas clinique 1Cas clinique 1
Patient 25 ans asthme depuis enfance Tabac 15 cig ; seretide spray 4b/jDestabilisation ventoline tous les joursSensibilisation chien graminee chevalEFR vems 74 pour 100 non rev vr 187 pour 100Que faire?
Cas clinique 1Cas clinique 1
Revoir environnement: changement récent logement contact avec chien
Quvar 4b/J singulair
Sevrage tabagique
Contrôle EFR 4 mois
Cas clinique 2Cas clinique 2
Patient 50 ans cadre tabac=0 Asthme depuis enfance desensibilise acariens Sous pulmicort 200 4 b par jour bricanyl Depuis 6 mois crises nocturnes frequentes Eviction acariens faite EFRvems 65 pour 100 reversible vr 130 pour 100 Que faire ?
Cas clinique 2Cas clinique 2
Bêta 2 retard
Possibilité association fixe
Réeavaluer a 3mois
Cas clinique 3Cas clinique 3
Patiente 65 ans pas tabagisme Asthme severe ancien Polysensibilisation acariens graminees Sous seretide 500 4 b singulair ventoline Solupred 4 fois par an Toux expectoration visqueuse frequente Dyspnee importante Peak flow 220 Que faire?
Cas clinique 3Cas clinique 3
Vérifier prise discus
Evoquer mycose bronchopulmonaire allergique
Si négatif discuter le xolair
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