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Pharmacologie
Présentation du Dr Jules DesmeulesÀ la Commission d’Enseignement
du 29 mai 2006
Rappel des conclusions du GT Arnaud Perrier 2004
L’enseignement de pharmacologie manque de cohérence longitudinale
Une réflexion sur l’enseignement de la thérapeutique au sein du comité des années cliniques est indispensable
Un groupe de coordination de cet enseignement devrait être créé
Rapport intermédiaire du groupe de travail sur l’enseignement de la pharmacologie
Constitution du groupe de travail sur l’enseignement de la pharmacologie
Dr Jules Desmeules, Service de Pharmacologie clinique (président)Prof Laurent Bernheim, Dpt Neurosciences fondamentalesProf Dominique Muller, Dpt Neurosciences fondamentalesDr Jean-Michel Aubry, Département de PsychiatrieDr Jean Ferrero, Dpt Neurosciences fondamentalesDr Alain Gervaix, Service de PédiatrieDr Jean-Paul Humair, Département de médecine communautaireDr Mathieu Nendaz, Département de Médecine interneDr Nicole Vogt, Dpt Réhabilitation & gériatrie
Calendrier des réunions du groupe de travail
Tenues :
2005 septembre – octobre – novembre
2006 mars - avril – mai
A venir:1er et 29 juin 2006
Objectifs du groupe de travail
Faire l’inventaire détaillé du contenu des cours
Examiner la cohérence longitudinale de cet enseignement de la 1ère à la 5ème année.
Vérifier la continuité des enseignements de pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique et de thérapeutique
Examiner la cohérence entre les exigences fédérales (Catalogue suisse des objectifs d’enseignement) et ce qui est réellement enseigné
Etablir des critères explicites de choix des molécules qui feront l’objet d’un enseignement approfondi
Pour mémoirePharmacologie fondamentale
Pharmacologie générale: principes fondamentaux de pharmacocinétique et de pharmacodynamiqueGrandes classes de médicaments
Pharmacologie cliniqueApplication de ces concepts à la prescription, y compris dans les situations particulières (enfant, patient âgé, femme enceinte, insuffisance rénale, cardiaque et hépatique..)Concepts de pharmacogénétique et individualisation thérapeutique, d’interactions médicamenteusesSécurité lié à l’usage du médicament
ThérapeutiquePrescription appliquée à des pathologies spécifiques
Curriculum de la Pharmacologie fondamentale, années 1-2-3
1ère année:9h de cours ex cathedra
• 3 h sur SNV, Prof. D. Muller • 6 h sur les principes de base de la pharmacocinétique, Prof A. Kato
2ème année5h de cours interactifs APP
• 2h sur SNV et 1 h antiarythmiques, modules 2 et 3, Prof D. Muller • 2h forums récapitulatifs SCV, Profs D. Muller et J. Ferrero
3ème année: 6h qui se répartissent en Forums de 2 h
• SNV, module 3, Prof D. Muller• Douleur, Profs C. Bader et P. Dayer.• Psychopharmacologie, Profs D Muller, J Ferrero et Dr J.-M. Aubry.
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Curriculum de la Pharmacologie fondamentale, années 1-2-3
Liste des médicaments à connaîtreLes modules de 2ème et 3ème années sont associés à une liste de médicaments que l’étudiant devrait connaître en fin de 3ème
année.La liste des médicaments enseignée est coordonée actuellementpar le Prof J Ferrero.Le "fil rouge" de l'enseignement de la première à la troisième année s'articule autour du polycopié du Prof J. Ferrero qui en assure l'actualisation depuis de nombreuses années s’y ajoute le polycopié Douleur: Prof Bader, Bases Therap Prof P Dayer)
EvaluationQuestions QCM de pharmacologie dans les QCM SMB
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Pharmacologie fondamentale 1ère annéeConstats et suggestions
Contenu de l’enseignement 1ère année
Unité perception émotion : SN autonome / système CV et psychiatrie servent à introduire les principes généraux de pharmacodynamie
Le résultat est excellent« Exporter » ce modèle d’enseignement à d’autres domaines
Comparativement, place moindre réservée aux anti-infectieux, GI, métabolique (diabète par ex)…
Revoir les objectifs et s’assurer de leur implémentationPrendre contact
(D Muller, J Ferrero, N Vogt, J Desmeules*) avec les responsables des modules d’enseignement
Nommer un responsable pharmaco pour chaque module Organisation d’un enseignement annuel aux tuteurs*
rappeler les objectifs fondamentaux qui devraient être dispensé)
A discuter - Revoir les formats d’enseignement (Forums facultatifs)
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Pharmacologie fondamentale 1ère annéeConstats et suggestions (suite)
Principes généraux de pharmacocinétique sont enseignés (1ere année, faible rétention)
Maintien en 1ere mais rappel et intégration plus visible de ces principes dans les modules de 2e
et 3e année
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Pharmacologie fondamentale 1ère annéeConstats et suggestions (suite)
Evaluation 1ère année:
Actuellement 5 questions QCM lors du 1er propédeutique
Augmenter à 10% la proportion de questions consacrées à la pharmacologie lors des examens propédeutiques
rédaction des questions coordonnée par un comité restreint de 3 à 4 personnes du groupe de coordination de l’enseignement de la pharmacologie
Introduire un examen récapitulatif de pharmacologie fondamentale (fin de 3e) ?
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Pharmacologie fondamentale 2ème - 3ème annéeDifficultés
Niveau à atteindre en 2ème – 3ème pas clair pour les étudiants:
Molécules de référence des principales classes de médicamentsMécanismes d’action, effets désirables et indésirables résultants, indications principales
Intégration insuffisante des objectifs de pharmacologie dans les tutoriaux
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Pharmacologie fondamentale 2ème-3ème année:Propositions
Réviser les problèmes APP• Introduire des indices qui amèneraient les étudiants à formuler
les objectifs de pharmacologie souhaités, y compris pharmacocinétiques
(Tandem pharmacologue et pharmacologogue clinique pour rappel des objectifs par un enseignement dirrigéaux tuteurs, éventuellement offre en forum facultatif• Associer des cliniciens spécialistes (enseignement en tandem)
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Pharmacologie fondamentale 2ème-3ème année:Propositions
Augmenter le poids de la pharmacologie dans les examens de 2ème - 3ème année
10% des questions QCM SMB (modules 2 à 4)
Rédaction des questions• coordonnées par un comité restreint du groupe de
coordination de l’enseignement de la pharmacologie • d’entente avec un responsable/répondant designé pour
chaque module• création des questions QCM confiée aux
responsables/répondants nommés pour chaque module
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Résumé des propositions pour les années précliniques
Revoir et renforcer les objectifsRevoir les formats d’enseignement
Mettre en application, dès la rentrée 2006-2007, une réunion pour chaque unité préclinique où les principes de base de la pharmacologie serait enseignée par un tandemrépondant pharmacologue-pharmacologue clinique
Former avec un tuteur de l’unité suffisamment intéressépar le domaine pour être ensuite « l’enseignant-relais »de ces connaissances au sein de l’Unité.
Intégrer des « indices » pharmaco dans les problèmes des APPRevoir l’évaluation
• Augmenter à 10% la proportion de questions pharmaco lors des examens propédeutiques
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Curriculum de Pharmacologie cliniqueConstats et Suggestions
Contenu de l’enseignement
UIDC: 18 heures de cours - depuis 2004
AMC: 7 séminaires: • Médecine interne 4 • Gynécologie-Obstétrique 1 • Psychiatrie NEUCLID 2
Objectifs
Catalogue suisse
Fil rouge dans le cahier des étudiants (2005) • introduction • aspects pharmaco dans les vignettes existantes• questions spécifiques
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Curriculum de Pharmacologie cliniqueConstats et Suggestions
Evaluation:
6 questions de QCM UIDC (depuis 2005)1/3 (40) du QCM de médecine interne / pharmacothérapie
Propositions:
Faire un cahier du tuteur pour préciser aux non-pharmacologues les informations à transmettre (projet 2006)Maintenir le programme pour un temps suffisant pour en étudier l’impact
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Pharmacologie spéciale (Thérapeutique)Constats et Suggestions
Enoncé des objectifs d’apprentissage du médicament variable dans les AMC
Pas de systématique ni de catalogue des médicaments abordés AMC en rapport avec objectifs fédéraux Liste des molécules à savoir existe, mais enseignement parcellaire, tuteur-dépendantCritères de choix entre molécules d’une même classe mal répertoriésPas de lien avec molécules abordées en préclinique
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Pharmacologie spéciale (Thérapeutique)Constats et Suggestions
Proposition 1 repérage des classes thérapeutiques
enseignées et des opportunités d’enseignement pour celles qui manquent
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OBJECTIFS D'ENSEIGNEMENT DE PHARMACOLOGIE EN MILIEU CLINIQUE AMC de Médecine Communautaire
Médicament ou classe Activité d'enseignement
AINS Problèmes 2-10-11Paracétamol Problèmes 8-10-11Antiacidesanti-H2, antacides de contact, inhibiteurs de pompe à protons Problème 4Anti-migraineux:ergotamine, tryptans Problème 8Anti-tussifs et mucolytiques:codéine, dextrométhorphane, acétylcystéine Problème 11Anti-hypertenseurs:IEC, sartans, anti-calciques, β-bloquants Problème 9Diurétiques thiazidiques Problème 9Nicotine (objectif niveau 1 pas approprié) Séminaire tabacologieAllopurinol Problème 2Hypolipémiants Problème 9 (très marginal)Quinolones Problème 7Cotrimoxazole Problème 7Pénicilline et céphalosporines:pénicilline G/V, amoxycilline/ac.clavulanique, cefuroxime Problème 11Abus de substances: alcool Problème 1Abus de substance: opiacés, cocaïne Problème 12Abus de substance: tabac Séminaire tabacologieCompliance médicamenteuse Problème 9
En gras problème le plus adapté pour l'enseignement de pharmacologie
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OBJECTIFS DE PHARMACOTHERAPEUTIQUE - AMC MEDECINE INTERNE
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analgesicsNSAID incl. Cox2 selective 2 x x x xopiates (morphine, pethidine, tramadol, codeine, buprenorphine, fentanyl)
2x
paracetamol 2 xantacids
H2-receptor inhibitors 2 xmagnesium-hydroxide, aluminium-hydroxide 2 xproton pump inhibitors 2 x
anti-migraine drugsergotamine 15 HT1-receptor agonists ("triptanes") 2
antiallergic drugsH1-antagonists (sedative and non-sedative) 2
antianaemicsiron sulfate 1 (x) x xfolic acid 2 x xerythropoietin 1 xvitamine B 12 2 x x
antiasthmaticsinhaled beta-2 agonists 2 xinhaled corticosteroids 2 xtheophyllin 1 (x)
anticoagulants, fibrinolytics, haemostaticslow-dose aspirin 2 xclopidogrel 2 xglycoprotein IIa IIb inhibitors (abciximab, tirofiban) 1 (x)streptokinase, tissue-plasminogen-activator 1 (x)phytomenadion (vitamine K1) 2coumarine-type oral anticoagulants 2heparin / low-molecular-weight heparin 2 (x) x
antidepressantstricyclic and tetracyclic antidepressants 2MAO-inhibitors 1lithium salt 1
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Pharmacologie spéciale (Thérapeutique)Constats et Suggestions
Proposition 2
s’inspirer de l’exemple « psy »• canevas: effet - e.secondaires -cinétique - coût
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Exemple de la pharmacologie dans l’AMC de Psychiatrie
Objectif généralChoisir un traitement efficace.Contrôle des effets secondaires et des interactions médicamenteuses au cours d’un traitement psychiatrique
Séminaires de pharmacologie clinique en psychiatrie : 3 x 2 hrs1. Antidépresseurs et stabilisateurs de l’humeur2. Antipsychotiques et anxiolytiques3. Placebo et compliance/pharmacocinétique
Ces séminaires permettent d’aborder :Choix du psychotrope pour une indication donnée.Mécanismes d’action des médicaments psychotropes (rappel)Effets secondaires des neuroleptiques et antidépresseursEléments de pharmacocinétique et monitoring thérapeutiqueEffet placeboCompliance
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Se donner les moyens d’enseigner la pharmacothérapeutique en milieu clinique
Moyens
établir liste du Catalogue suisse• remonter à la liste pré-clinique
(concordance des médicaments enseignés pharmacologie fondamentale environ 90%)
insérer de manière plus explicite les objectifs de pharmacothérapie dans les cahiers des AMC en citant les molécules ou classes à apprendre
créer des sites d’auto-apprentissage (logiciels existants ou non)
fournir un manuel de base de pharmacothérapie
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Enseignement de la pharmacothérapeutique en milieu clinique : mise en oeuvre
Méthode de travailAttribuer à chaque AMC une classe de médicaments ou des molécules selon le recensement des problèmes, en se basant sur le catalogue suisse des objectifs
un répondant « pharmaco » dans chaque AMC serait utile pour aller de l’avant• Chaque répondant AMC donne en retour au comité la manière dont il pense traiter les classes médicamenteuses attribuées
• Insertion dans problèmes et tutoriaux• Module d’auto-apprentissage
Forum-ateliers-etc…
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Sous-groupe de travail; Liste de médicaments
Critères OMS
Critères ISDB
www.who.int/medicines/
Liste des médicaments du catalogue suisse d’objectifs
« Bien prescrire les
médicaments »
DDéémarchemarche
1 - Définir le problème le diagnostic
2 - Spécifier l’objectif thérapeutique
3 - Décider d’un traitement
4 - Prescrire
5 - Evaluer
Définition d’un objectif thérapeutique : SMART
Spécifique
Mesurable
Acceptable (désiré)
Réaliste (réalisable)
Tempo !Adapté de http://www.managementhelp.org/plan_dec/gen_plan/gen_plan.htm#anchor1384873
Thérapie médicamenteuse
4 critères
efficacitéinnocuitéadéquationcoût
Les 7 Critères OMS
Accorder la priorité aux médicaments dont l’efficacité et l’innocuitésont démontrées. Les nouveaux produits ne seront choisis que pour autant qu’ils offrent des avantages évidents par rapport à ceux qu’on emploie actuellement.Quand plusieurs médicaments se révèlent identiques, on donnera la préférence: (1) à ceux qui ont été le plus étudiés; (2) à ceux dont les propriétés PK sont les plus favorables; (3) à ceux pour lesquels il existe une fabrication fiable.Tout médicament sélectionné doit satisfaire des normes de qualitéLes médicaments seront désignés selon leur DCIMédicaments essentiels ne devraient être présentés que dans des formulations à un seul principe actif. Le coût des traitements (éléments de discussion)
Efficacité démontrée : Ex : chlomethiazole (Distraneurine)
hypnotique enregistré en Suisse pour les dyssomniesséniles en traitement de courte durée.
Les données de qualité disponibles dans la littérature sur le traitement du sommeil par le chlométhiazole chez la personne âgée sont éparses et datent.
La FDA n'a approuvé l'utilisation du chlométhiazoleni pour la sédation ni pour les insomnies.
Aucune donnée n'est disponible sur son usage à long terme.
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Thérapeutique :Résumé des Propositions
couvrir les objectifs du catalogue suissediscuter des objectifs d’enseignement de la thérapeutique au comité des années cliniquesrepérage des classes thérapeutiques enseignées et des opportunités d’enseignement pour celles qui manquentinsérer de manière plus explicite les objectifs de pharmacothérapie dans les cahiers des AMC en citant les molécules ou classes à apprendrefournir un manuel de base de pharmacothérapieChoix raisonné, argumenté des molécules enseignéesIntroduire des forums de thérapeutique dans les AMC
Principaux chapitres (HTA, anticoagulation, insuffisance cardiaque par ex)Incluant les objectifs d’efficacité et de coût
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