Prise en charge globale du diabegravete
gestationnel le point de vue du
gyneacutecologue et du dieacuteteacuteticien
Valeacuterie Hannecart - Dieacuteteacuteticienne Hocircpital Erasme
Axelle Pintiaux MD PhD - Gyneacutecologue - Endocrinologie reproductive Erasme
Congregraves de Dieacuteteacutetique theacuterapeutique - 552018
PLAN
bull Deacutefinition du diabegravete gestationnel
bull Facteurs de risque
bull Conseacutequences sur lrsquoenfant et la megravere
bull Seuils de glyceacutemie pathologiques
bull Strateacutegie de deacutepistage et de diagnostic
bull Recommandations
bull Prise en charge globale du diabegravete gestationnel
bull Prise en charge dieacuteteacutetique
bull Cas pratique
bull The meta-analyses comparing glibenclamide and metformin with insulin
bull Conclusion
Deacutefinition du diabegravete
gestationnel
DEacuteFINITION
Trouble de la toleacuterance glucidique de graviteacute
variable survenant ou diagnostiqueacute pour la
premiegravere fois pendant la grossesse quel que
soit le terme le traitement neacutecessaire et
leacutevolution apregraves laccouchement
Metzger Diabetes 1991 OMS 2012
Facteurs de risque du
diabegravete gestationnel
FACTEURS DE RISQUE DE DG
Age maternel RR x 7 agrave 10 si gt agrave 24 ans
Ethnie
Surpoids- obeacutesiteacute RR X 21 agrave 29
ATCD personnel de DG HTA gravidique de macrosomie de
malformation fœtale de FC agrave reacutepeacutetition de mort fœtale in utero
ATCD 1er degreacute de D2 (RR de 3 agrave 7)
Syndrome des OMPK
Conseacutequences du
diabegravete gestationnel
sur la grossesse et sur
lrsquoenfant
CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE
NOUVEAU NEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou
preacutesent durant lrsquoembryogenegravese
Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical
Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-
Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-
Polyglobulie
Accidents cardiorespiratoires
Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute
DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES
diabegravete maternel
Hyperglyceacutemie maternelle
Hyperglyceacutemie foetale
Hyperinsulineacutemie foetale
vasculopathie
RCIU RCIU preacutecoce
corps ceacutetoniques
Deacuteficit intellect et comportemt
MACROSOMIE
Dystocie eacutepaules
Trauma naissance
RDS
Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie
hypoglyceacutemie polycytheacutemie
hyperbilirubineacutemie MFIU
Malformations congeacutenitales
EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET
LrsquoACCOUCHEMENT
Avortements spontaneacutes
Accouchements preacutematureacutes
Hydramnios
Preacute-eacuteclampsie
Dystocie-Ceacutesarienne
Maternal glucose concentration during pregnancy
predicts fat and lean mass of prepubertal
offspring
Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25
Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA
Developing
pancreas Fetalneonatal b cell
stimulation insulin
secretion increase
Maternal
obesity GDM
Developing
muscleliver Epigenetic modification
insulin signalling protein
Epigenetic
modification of b
cells dysfunction
Insulin
resistance
Non alcohol fatty
liver disease
Increased
energy intake
Offspring type2
diabetes Offspring obesity
Developing
hypothalamus Epigenetic modification
of energy balance
Impaired adult insulin
secretion
From Poston L2010
Conseacutequences agrave long terme pour lrsquoenfant ndash Rocircle de
lrsquoeacutepigeacuteneacutetique
Comment deacutefinir les
seuils de glyceacutemie
pathologiques Deacutefinir
les objectifs agrave atteindre
CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN
DG BIEN CONTROcircLEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Macrosomie (30 si DG non traiteacute)
Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude
portant sur 1145 patientes)
cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt
110 gl
Langer 1994
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
PLAN
bull Deacutefinition du diabegravete gestationnel
bull Facteurs de risque
bull Conseacutequences sur lrsquoenfant et la megravere
bull Seuils de glyceacutemie pathologiques
bull Strateacutegie de deacutepistage et de diagnostic
bull Recommandations
bull Prise en charge globale du diabegravete gestationnel
bull Prise en charge dieacuteteacutetique
bull Cas pratique
bull The meta-analyses comparing glibenclamide and metformin with insulin
bull Conclusion
Deacutefinition du diabegravete
gestationnel
DEacuteFINITION
Trouble de la toleacuterance glucidique de graviteacute
variable survenant ou diagnostiqueacute pour la
premiegravere fois pendant la grossesse quel que
soit le terme le traitement neacutecessaire et
leacutevolution apregraves laccouchement
Metzger Diabetes 1991 OMS 2012
Facteurs de risque du
diabegravete gestationnel
FACTEURS DE RISQUE DE DG
Age maternel RR x 7 agrave 10 si gt agrave 24 ans
Ethnie
Surpoids- obeacutesiteacute RR X 21 agrave 29
ATCD personnel de DG HTA gravidique de macrosomie de
malformation fœtale de FC agrave reacutepeacutetition de mort fœtale in utero
ATCD 1er degreacute de D2 (RR de 3 agrave 7)
Syndrome des OMPK
Conseacutequences du
diabegravete gestationnel
sur la grossesse et sur
lrsquoenfant
CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE
NOUVEAU NEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou
preacutesent durant lrsquoembryogenegravese
Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical
Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-
Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-
Polyglobulie
Accidents cardiorespiratoires
Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute
DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES
diabegravete maternel
Hyperglyceacutemie maternelle
Hyperglyceacutemie foetale
Hyperinsulineacutemie foetale
vasculopathie
RCIU RCIU preacutecoce
corps ceacutetoniques
Deacuteficit intellect et comportemt
MACROSOMIE
Dystocie eacutepaules
Trauma naissance
RDS
Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie
hypoglyceacutemie polycytheacutemie
hyperbilirubineacutemie MFIU
Malformations congeacutenitales
EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET
LrsquoACCOUCHEMENT
Avortements spontaneacutes
Accouchements preacutematureacutes
Hydramnios
Preacute-eacuteclampsie
Dystocie-Ceacutesarienne
Maternal glucose concentration during pregnancy
predicts fat and lean mass of prepubertal
offspring
Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25
Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA
Developing
pancreas Fetalneonatal b cell
stimulation insulin
secretion increase
Maternal
obesity GDM
Developing
muscleliver Epigenetic modification
insulin signalling protein
Epigenetic
modification of b
cells dysfunction
Insulin
resistance
Non alcohol fatty
liver disease
Increased
energy intake
Offspring type2
diabetes Offspring obesity
Developing
hypothalamus Epigenetic modification
of energy balance
Impaired adult insulin
secretion
From Poston L2010
Conseacutequences agrave long terme pour lrsquoenfant ndash Rocircle de
lrsquoeacutepigeacuteneacutetique
Comment deacutefinir les
seuils de glyceacutemie
pathologiques Deacutefinir
les objectifs agrave atteindre
CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN
DG BIEN CONTROcircLEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Macrosomie (30 si DG non traiteacute)
Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude
portant sur 1145 patientes)
cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt
110 gl
Langer 1994
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Deacutefinition du diabegravete
gestationnel
DEacuteFINITION
Trouble de la toleacuterance glucidique de graviteacute
variable survenant ou diagnostiqueacute pour la
premiegravere fois pendant la grossesse quel que
soit le terme le traitement neacutecessaire et
leacutevolution apregraves laccouchement
Metzger Diabetes 1991 OMS 2012
Facteurs de risque du
diabegravete gestationnel
FACTEURS DE RISQUE DE DG
Age maternel RR x 7 agrave 10 si gt agrave 24 ans
Ethnie
Surpoids- obeacutesiteacute RR X 21 agrave 29
ATCD personnel de DG HTA gravidique de macrosomie de
malformation fœtale de FC agrave reacutepeacutetition de mort fœtale in utero
ATCD 1er degreacute de D2 (RR de 3 agrave 7)
Syndrome des OMPK
Conseacutequences du
diabegravete gestationnel
sur la grossesse et sur
lrsquoenfant
CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE
NOUVEAU NEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou
preacutesent durant lrsquoembryogenegravese
Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical
Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-
Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-
Polyglobulie
Accidents cardiorespiratoires
Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute
DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES
diabegravete maternel
Hyperglyceacutemie maternelle
Hyperglyceacutemie foetale
Hyperinsulineacutemie foetale
vasculopathie
RCIU RCIU preacutecoce
corps ceacutetoniques
Deacuteficit intellect et comportemt
MACROSOMIE
Dystocie eacutepaules
Trauma naissance
RDS
Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie
hypoglyceacutemie polycytheacutemie
hyperbilirubineacutemie MFIU
Malformations congeacutenitales
EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET
LrsquoACCOUCHEMENT
Avortements spontaneacutes
Accouchements preacutematureacutes
Hydramnios
Preacute-eacuteclampsie
Dystocie-Ceacutesarienne
Maternal glucose concentration during pregnancy
predicts fat and lean mass of prepubertal
offspring
Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25
Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA
Developing
pancreas Fetalneonatal b cell
stimulation insulin
secretion increase
Maternal
obesity GDM
Developing
muscleliver Epigenetic modification
insulin signalling protein
Epigenetic
modification of b
cells dysfunction
Insulin
resistance
Non alcohol fatty
liver disease
Increased
energy intake
Offspring type2
diabetes Offspring obesity
Developing
hypothalamus Epigenetic modification
of energy balance
Impaired adult insulin
secretion
From Poston L2010
Conseacutequences agrave long terme pour lrsquoenfant ndash Rocircle de
lrsquoeacutepigeacuteneacutetique
Comment deacutefinir les
seuils de glyceacutemie
pathologiques Deacutefinir
les objectifs agrave atteindre
CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN
DG BIEN CONTROcircLEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Macrosomie (30 si DG non traiteacute)
Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude
portant sur 1145 patientes)
cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt
110 gl
Langer 1994
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
DEacuteFINITION
Trouble de la toleacuterance glucidique de graviteacute
variable survenant ou diagnostiqueacute pour la
premiegravere fois pendant la grossesse quel que
soit le terme le traitement neacutecessaire et
leacutevolution apregraves laccouchement
Metzger Diabetes 1991 OMS 2012
Facteurs de risque du
diabegravete gestationnel
FACTEURS DE RISQUE DE DG
Age maternel RR x 7 agrave 10 si gt agrave 24 ans
Ethnie
Surpoids- obeacutesiteacute RR X 21 agrave 29
ATCD personnel de DG HTA gravidique de macrosomie de
malformation fœtale de FC agrave reacutepeacutetition de mort fœtale in utero
ATCD 1er degreacute de D2 (RR de 3 agrave 7)
Syndrome des OMPK
Conseacutequences du
diabegravete gestationnel
sur la grossesse et sur
lrsquoenfant
CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE
NOUVEAU NEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou
preacutesent durant lrsquoembryogenegravese
Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical
Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-
Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-
Polyglobulie
Accidents cardiorespiratoires
Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute
DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES
diabegravete maternel
Hyperglyceacutemie maternelle
Hyperglyceacutemie foetale
Hyperinsulineacutemie foetale
vasculopathie
RCIU RCIU preacutecoce
corps ceacutetoniques
Deacuteficit intellect et comportemt
MACROSOMIE
Dystocie eacutepaules
Trauma naissance
RDS
Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie
hypoglyceacutemie polycytheacutemie
hyperbilirubineacutemie MFIU
Malformations congeacutenitales
EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET
LrsquoACCOUCHEMENT
Avortements spontaneacutes
Accouchements preacutematureacutes
Hydramnios
Preacute-eacuteclampsie
Dystocie-Ceacutesarienne
Maternal glucose concentration during pregnancy
predicts fat and lean mass of prepubertal
offspring
Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25
Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA
Developing
pancreas Fetalneonatal b cell
stimulation insulin
secretion increase
Maternal
obesity GDM
Developing
muscleliver Epigenetic modification
insulin signalling protein
Epigenetic
modification of b
cells dysfunction
Insulin
resistance
Non alcohol fatty
liver disease
Increased
energy intake
Offspring type2
diabetes Offspring obesity
Developing
hypothalamus Epigenetic modification
of energy balance
Impaired adult insulin
secretion
From Poston L2010
Conseacutequences agrave long terme pour lrsquoenfant ndash Rocircle de
lrsquoeacutepigeacuteneacutetique
Comment deacutefinir les
seuils de glyceacutemie
pathologiques Deacutefinir
les objectifs agrave atteindre
CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN
DG BIEN CONTROcircLEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Macrosomie (30 si DG non traiteacute)
Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude
portant sur 1145 patientes)
cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt
110 gl
Langer 1994
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Facteurs de risque du
diabegravete gestationnel
FACTEURS DE RISQUE DE DG
Age maternel RR x 7 agrave 10 si gt agrave 24 ans
Ethnie
Surpoids- obeacutesiteacute RR X 21 agrave 29
ATCD personnel de DG HTA gravidique de macrosomie de
malformation fœtale de FC agrave reacutepeacutetition de mort fœtale in utero
ATCD 1er degreacute de D2 (RR de 3 agrave 7)
Syndrome des OMPK
Conseacutequences du
diabegravete gestationnel
sur la grossesse et sur
lrsquoenfant
CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE
NOUVEAU NEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou
preacutesent durant lrsquoembryogenegravese
Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical
Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-
Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-
Polyglobulie
Accidents cardiorespiratoires
Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute
DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES
diabegravete maternel
Hyperglyceacutemie maternelle
Hyperglyceacutemie foetale
Hyperinsulineacutemie foetale
vasculopathie
RCIU RCIU preacutecoce
corps ceacutetoniques
Deacuteficit intellect et comportemt
MACROSOMIE
Dystocie eacutepaules
Trauma naissance
RDS
Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie
hypoglyceacutemie polycytheacutemie
hyperbilirubineacutemie MFIU
Malformations congeacutenitales
EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET
LrsquoACCOUCHEMENT
Avortements spontaneacutes
Accouchements preacutematureacutes
Hydramnios
Preacute-eacuteclampsie
Dystocie-Ceacutesarienne
Maternal glucose concentration during pregnancy
predicts fat and lean mass of prepubertal
offspring
Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25
Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA
Developing
pancreas Fetalneonatal b cell
stimulation insulin
secretion increase
Maternal
obesity GDM
Developing
muscleliver Epigenetic modification
insulin signalling protein
Epigenetic
modification of b
cells dysfunction
Insulin
resistance
Non alcohol fatty
liver disease
Increased
energy intake
Offspring type2
diabetes Offspring obesity
Developing
hypothalamus Epigenetic modification
of energy balance
Impaired adult insulin
secretion
From Poston L2010
Conseacutequences agrave long terme pour lrsquoenfant ndash Rocircle de
lrsquoeacutepigeacuteneacutetique
Comment deacutefinir les
seuils de glyceacutemie
pathologiques Deacutefinir
les objectifs agrave atteindre
CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN
DG BIEN CONTROcircLEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Macrosomie (30 si DG non traiteacute)
Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude
portant sur 1145 patientes)
cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt
110 gl
Langer 1994
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
FACTEURS DE RISQUE DE DG
Age maternel RR x 7 agrave 10 si gt agrave 24 ans
Ethnie
Surpoids- obeacutesiteacute RR X 21 agrave 29
ATCD personnel de DG HTA gravidique de macrosomie de
malformation fœtale de FC agrave reacutepeacutetition de mort fœtale in utero
ATCD 1er degreacute de D2 (RR de 3 agrave 7)
Syndrome des OMPK
Conseacutequences du
diabegravete gestationnel
sur la grossesse et sur
lrsquoenfant
CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE
NOUVEAU NEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou
preacutesent durant lrsquoembryogenegravese
Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical
Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-
Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-
Polyglobulie
Accidents cardiorespiratoires
Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute
DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES
diabegravete maternel
Hyperglyceacutemie maternelle
Hyperglyceacutemie foetale
Hyperinsulineacutemie foetale
vasculopathie
RCIU RCIU preacutecoce
corps ceacutetoniques
Deacuteficit intellect et comportemt
MACROSOMIE
Dystocie eacutepaules
Trauma naissance
RDS
Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie
hypoglyceacutemie polycytheacutemie
hyperbilirubineacutemie MFIU
Malformations congeacutenitales
EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET
LrsquoACCOUCHEMENT
Avortements spontaneacutes
Accouchements preacutematureacutes
Hydramnios
Preacute-eacuteclampsie
Dystocie-Ceacutesarienne
Maternal glucose concentration during pregnancy
predicts fat and lean mass of prepubertal
offspring
Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25
Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA
Developing
pancreas Fetalneonatal b cell
stimulation insulin
secretion increase
Maternal
obesity GDM
Developing
muscleliver Epigenetic modification
insulin signalling protein
Epigenetic
modification of b
cells dysfunction
Insulin
resistance
Non alcohol fatty
liver disease
Increased
energy intake
Offspring type2
diabetes Offspring obesity
Developing
hypothalamus Epigenetic modification
of energy balance
Impaired adult insulin
secretion
From Poston L2010
Conseacutequences agrave long terme pour lrsquoenfant ndash Rocircle de
lrsquoeacutepigeacuteneacutetique
Comment deacutefinir les
seuils de glyceacutemie
pathologiques Deacutefinir
les objectifs agrave atteindre
CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN
DG BIEN CONTROcircLEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Macrosomie (30 si DG non traiteacute)
Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude
portant sur 1145 patientes)
cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt
110 gl
Langer 1994
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Conseacutequences du
diabegravete gestationnel
sur la grossesse et sur
lrsquoenfant
CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE
NOUVEAU NEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou
preacutesent durant lrsquoembryogenegravese
Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical
Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-
Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-
Polyglobulie
Accidents cardiorespiratoires
Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute
DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES
diabegravete maternel
Hyperglyceacutemie maternelle
Hyperglyceacutemie foetale
Hyperinsulineacutemie foetale
vasculopathie
RCIU RCIU preacutecoce
corps ceacutetoniques
Deacuteficit intellect et comportemt
MACROSOMIE
Dystocie eacutepaules
Trauma naissance
RDS
Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie
hypoglyceacutemie polycytheacutemie
hyperbilirubineacutemie MFIU
Malformations congeacutenitales
EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET
LrsquoACCOUCHEMENT
Avortements spontaneacutes
Accouchements preacutematureacutes
Hydramnios
Preacute-eacuteclampsie
Dystocie-Ceacutesarienne
Maternal glucose concentration during pregnancy
predicts fat and lean mass of prepubertal
offspring
Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25
Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA
Developing
pancreas Fetalneonatal b cell
stimulation insulin
secretion increase
Maternal
obesity GDM
Developing
muscleliver Epigenetic modification
insulin signalling protein
Epigenetic
modification of b
cells dysfunction
Insulin
resistance
Non alcohol fatty
liver disease
Increased
energy intake
Offspring type2
diabetes Offspring obesity
Developing
hypothalamus Epigenetic modification
of energy balance
Impaired adult insulin
secretion
From Poston L2010
Conseacutequences agrave long terme pour lrsquoenfant ndash Rocircle de
lrsquoeacutepigeacuteneacutetique
Comment deacutefinir les
seuils de glyceacutemie
pathologiques Deacutefinir
les objectifs agrave atteindre
CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN
DG BIEN CONTROcircLEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Macrosomie (30 si DG non traiteacute)
Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude
portant sur 1145 patientes)
cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt
110 gl
Langer 1994
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
CONSEacuteQUENCES IMMEacuteDIATES DU DIABEgraveTE SUR LE
NOUVEAU NEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Malformations congeacutenitales si diabegravete preacuteexistant ou
preacutesent durant lrsquoembryogenegravese
Macrosomie et potentiel traumatisme obsteacutetrical
Modifications Meacutetaboliques Hypoglyceacutemies-
Hypocalceacutemies- Hyperbilirubineacutemie-
Polyglobulie
Accidents cardiorespiratoires
Cardiomyopathie hypertrophique Preacutematuriteacute
DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES
diabegravete maternel
Hyperglyceacutemie maternelle
Hyperglyceacutemie foetale
Hyperinsulineacutemie foetale
vasculopathie
RCIU RCIU preacutecoce
corps ceacutetoniques
Deacuteficit intellect et comportemt
MACROSOMIE
Dystocie eacutepaules
Trauma naissance
RDS
Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie
hypoglyceacutemie polycytheacutemie
hyperbilirubineacutemie MFIU
Malformations congeacutenitales
EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET
LrsquoACCOUCHEMENT
Avortements spontaneacutes
Accouchements preacutematureacutes
Hydramnios
Preacute-eacuteclampsie
Dystocie-Ceacutesarienne
Maternal glucose concentration during pregnancy
predicts fat and lean mass of prepubertal
offspring
Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25
Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA
Developing
pancreas Fetalneonatal b cell
stimulation insulin
secretion increase
Maternal
obesity GDM
Developing
muscleliver Epigenetic modification
insulin signalling protein
Epigenetic
modification of b
cells dysfunction
Insulin
resistance
Non alcohol fatty
liver disease
Increased
energy intake
Offspring type2
diabetes Offspring obesity
Developing
hypothalamus Epigenetic modification
of energy balance
Impaired adult insulin
secretion
From Poston L2010
Conseacutequences agrave long terme pour lrsquoenfant ndash Rocircle de
lrsquoeacutepigeacuteneacutetique
Comment deacutefinir les
seuils de glyceacutemie
pathologiques Deacutefinir
les objectifs agrave atteindre
CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN
DG BIEN CONTROcircLEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Macrosomie (30 si DG non traiteacute)
Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude
portant sur 1145 patientes)
cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt
110 gl
Langer 1994
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
DIABEgraveTE ET COMPLICATIONS NEacuteONATALES
diabegravete maternel
Hyperglyceacutemie maternelle
Hyperglyceacutemie foetale
Hyperinsulineacutemie foetale
vasculopathie
RCIU RCIU preacutecoce
corps ceacutetoniques
Deacuteficit intellect et comportemt
MACROSOMIE
Dystocie eacutepaules
Trauma naissance
RDS
Hypocalceacutemie Hypophosphateacutemie Hypomagneacuteseacutemie
hypoglyceacutemie polycytheacutemie
hyperbilirubineacutemie MFIU
Malformations congeacutenitales
EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET
LrsquoACCOUCHEMENT
Avortements spontaneacutes
Accouchements preacutematureacutes
Hydramnios
Preacute-eacuteclampsie
Dystocie-Ceacutesarienne
Maternal glucose concentration during pregnancy
predicts fat and lean mass of prepubertal
offspring
Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25
Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA
Developing
pancreas Fetalneonatal b cell
stimulation insulin
secretion increase
Maternal
obesity GDM
Developing
muscleliver Epigenetic modification
insulin signalling protein
Epigenetic
modification of b
cells dysfunction
Insulin
resistance
Non alcohol fatty
liver disease
Increased
energy intake
Offspring type2
diabetes Offspring obesity
Developing
hypothalamus Epigenetic modification
of energy balance
Impaired adult insulin
secretion
From Poston L2010
Conseacutequences agrave long terme pour lrsquoenfant ndash Rocircle de
lrsquoeacutepigeacuteneacutetique
Comment deacutefinir les
seuils de glyceacutemie
pathologiques Deacutefinir
les objectifs agrave atteindre
CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN
DG BIEN CONTROcircLEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Macrosomie (30 si DG non traiteacute)
Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude
portant sur 1145 patientes)
cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt
110 gl
Langer 1994
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
EFFET DU DIABEgraveTE SUR LA GROSSESSE ET
LrsquoACCOUCHEMENT
Avortements spontaneacutes
Accouchements preacutematureacutes
Hydramnios
Preacute-eacuteclampsie
Dystocie-Ceacutesarienne
Maternal glucose concentration during pregnancy
predicts fat and lean mass of prepubertal
offspring
Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25
Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA
Developing
pancreas Fetalneonatal b cell
stimulation insulin
secretion increase
Maternal
obesity GDM
Developing
muscleliver Epigenetic modification
insulin signalling protein
Epigenetic
modification of b
cells dysfunction
Insulin
resistance
Non alcohol fatty
liver disease
Increased
energy intake
Offspring type2
diabetes Offspring obesity
Developing
hypothalamus Epigenetic modification
of energy balance
Impaired adult insulin
secretion
From Poston L2010
Conseacutequences agrave long terme pour lrsquoenfant ndash Rocircle de
lrsquoeacutepigeacuteneacutetique
Comment deacutefinir les
seuils de glyceacutemie
pathologiques Deacutefinir
les objectifs agrave atteindre
CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN
DG BIEN CONTROcircLEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Macrosomie (30 si DG non traiteacute)
Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude
portant sur 1145 patientes)
cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt
110 gl
Langer 1994
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Maternal glucose concentration during pregnancy
predicts fat and lean mass of prepubertal
offspring
Diabetes Care 2011 Mar34(3)741-5 Epub 2011 Jan 25
Chandler-Laney PC Bush NC Rouse DJ Mancuso MS Gower BA
Developing
pancreas Fetalneonatal b cell
stimulation insulin
secretion increase
Maternal
obesity GDM
Developing
muscleliver Epigenetic modification
insulin signalling protein
Epigenetic
modification of b
cells dysfunction
Insulin
resistance
Non alcohol fatty
liver disease
Increased
energy intake
Offspring type2
diabetes Offspring obesity
Developing
hypothalamus Epigenetic modification
of energy balance
Impaired adult insulin
secretion
From Poston L2010
Conseacutequences agrave long terme pour lrsquoenfant ndash Rocircle de
lrsquoeacutepigeacuteneacutetique
Comment deacutefinir les
seuils de glyceacutemie
pathologiques Deacutefinir
les objectifs agrave atteindre
CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN
DG BIEN CONTROcircLEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Macrosomie (30 si DG non traiteacute)
Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude
portant sur 1145 patientes)
cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt
110 gl
Langer 1994
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Developing
pancreas Fetalneonatal b cell
stimulation insulin
secretion increase
Maternal
obesity GDM
Developing
muscleliver Epigenetic modification
insulin signalling protein
Epigenetic
modification of b
cells dysfunction
Insulin
resistance
Non alcohol fatty
liver disease
Increased
energy intake
Offspring type2
diabetes Offspring obesity
Developing
hypothalamus Epigenetic modification
of energy balance
Impaired adult insulin
secretion
From Poston L2010
Conseacutequences agrave long terme pour lrsquoenfant ndash Rocircle de
lrsquoeacutepigeacuteneacutetique
Comment deacutefinir les
seuils de glyceacutemie
pathologiques Deacutefinir
les objectifs agrave atteindre
CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN
DG BIEN CONTROcircLEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Macrosomie (30 si DG non traiteacute)
Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude
portant sur 1145 patientes)
cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt
110 gl
Langer 1994
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Comment deacutefinir les
seuils de glyceacutemie
pathologiques Deacutefinir
les objectifs agrave atteindre
CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN
DG BIEN CONTROcircLEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Macrosomie (30 si DG non traiteacute)
Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude
portant sur 1145 patientes)
cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt
110 gl
Langer 1994
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
CONSEacuteQUENCES Agrave COURT TERME EN PREacuteSENCE DUN
DG BIEN CONTROcircLEacute
Mortaliteacute peacuterinatale
Macrosomie (30 si DG non traiteacute)
Complications meacutetaboliques neacuteonatales (eacutetude
portant sur 1145 patientes)
cfr population geacuteneacuterale si glyceacutemie moyenne lt
110 gl
Langer 1994
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
LIMITES GLYCEacuteMIQUES DANS LESQUELLES UNE
CROISSANCE FOETALE NORMALE EST OBSERVEacuteE
Si glyceacutemie moyenne gt agrave 105 gl taux de
macrosomies observeacute multiplieacute par 2
Si glyceacutemie moyenne lt agrave 087 gl macrosomies
infeacuterieures agrave 2 mais nombre de petits poids
doubleacute
Maturation pulmonaire retardeacutee chez 35 des
enfants neacutes de megravere dont la glyceacutemie moyenne
est gt 105 gl
Langer 1989- Piper 1993
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Figure 1 The relationship between maternal first-trimester fasting glucose level and frequency of primary
outcomes Fasting glucose categories are defined as follows category 1 lt75 mgdl category 2
75ndash79 mgdl category 3 80ndash84 mgdl category 4 85ndash89 mgdl category 5 90ndash94 mgdl
category 6 95ndash99 mgdl and category 7 100ndash105 mgdl
From
Diabetes Care 2009 September 32(9) 1639ndash1643
Published online 2009 June 23 doi 102337dc09-0688
Copyright copy 2009 by the American Diabetes Association
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
HYPERGLYCEMIA AND ADVERSE PREGNANCY OUTCOMES
THE HAPO STUDY COOPERATIVE RESEARCH GROUP
A total of 25505 pregnant women at 15 centers in nine countries
underwent 75-g
oral glucose-tolerance testing at 24 to 32 weeks of gestation
Data remained blinded if the fasting plasma glucose level was
105 mg per deciliter (58 mmol per liter) or less and the 2-hour
plasma glucose level was 200 mg per deciliter (111 mmol
perliter) or less
Primary outcomes were birth weight above the 90th percentile
for gestational age primary cesarean delivery clinically
diagnosed neonatal hypoglycemia and cord-blood serum C-
peptide level above the 90th percentile
Secondary outcomes were delivery before 37 weeks of
gestation shoulder dystocia or birth injury need for intensive
neonatal care hyperbilirubinemia and preeclampsia
The New England Journal of Medicine 2008 vol 358 no 19
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
GDM OR OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Glucose
concentration
threshold
Glucose measure mmoll mgdl
FPG 51 92
1-h plasma
glucose
10 180
2-h plasma
glucose
85 153
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
1mdashTHRESHOLD VALUES FOR DIAGNOSIS OF
OVERT DIABETES IN PREGNANCY
Mesure of glycemia Consensus threshold
FPGDagger ge70 mmoll (126 mgdl)
A1CDagger
ge65 (DCCTUKPDS
standardized)
Random plasma glucose
ge111 mmoll (200 mgdl)
confirmationsect
One or more of these values from a 75-g OGTT must be equaled or exceeded for the diagnosis of GDM daggerIn
addition 17 of participants in the initial cohort were unblinded because of FPG58 mmoll (105 mgdl)
or 2-h OGTT values 111 mmoll (200 mgdl) bringing the total to 178 DaggerOne of these must be met to
identify the patient as having overt diabetes in pregnancy sectIf a random plasma glucose is the initial measure
the tentative diagnosis of overt diabetes in pregnancy should be confirmed by FPG or A1C using a DCCT
UKPDS-standardized assay
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Strateacutegie de deacutepistage
et de diagnostic
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
CRITEgraveRES DIAGNOSTIQUES et STRATEacuteGIE DE DEacutePISTAGE
du DIABEgraveTE GESTATIONNEL
Deacutepistage en 2 temps en 2 temps en 1 temps
Interpreacutetation des tests Screening Diagnostic sur HGPO
ADA 2010
ADA 2010
ADA 2010
IADPSG 2010
ADA 2011
Charge orale (g) 50 100 75 75 Glyceacutemie plasm (mgdl) bull 95 bull 95 bull 92
agrave jeun 1 h post glucose bull 130-140 bull 180 bull 180 bull 180 2 h post glucose bull 155 bull 155 bull 153 3 h post glucose bull 140
Critegraveres diagnostiques au moins
2 valeurs4
gt aux seuils
au moins
2 valeurs3
gt aux seuils
au moins
1 valeur3
gt aux seuils
Timing du deacutepistage entre la 24egraveme et la 28egraveme semaine de gestation
OrsquoSullivan 1964 Adapteacute en 1979 correction pour dosage sur plasma plutocirct que sur sang total Reacute-dapteacute en 1982 correction pour lrsquoeacutevolution des techniques de dosage du glucose (glucose oxydase)
Deacutejagrave accepteacute par la 4th conference on Gestational Diabetes Mellitus en 1998 Critegraveres glyceacutemiques identiques pour 75 ou 100 g de glucose
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Recommendations
on the Diagnosis and
Classification of
Hyperglycemia in Pregnancy
2010- IADPSG =
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF DIABETES
AND PREGNANCY STUDY GROUPS CONSENSUS PANEL
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Deacutepistage du diabegravete gestationnel
1er trimestre Glyceacutemie agrave jeun ndash glyceacutemie au hasard- HbA1c
Glyceacutemie agrave jeun ge 126 mgdl HbA1c ge 65 Glyceacutemie au hasard ge 200 mgdl
Prise en charge cfr diabegravete classique (dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessairee)) + bilan complications et recherche malformations fœtales
92 mgdl lt Glyceacutemie agrave jeun lt 126 mgdl
Diabegravete gestationnel = intoleacuterance au sucre prise en charge diabeacutetologique degraves diagnostic ( dieacuteteacutetique surveillance par autocontrocircles glyceacutemiques et theacuterapeutique si neacutecessaire)
Glyceacutemie agrave jeun lt 92 mgdl
Deacutepistage du diabegravete gestationnel Entre 24 et 28 SA HGPO 75 g de glucose (test de 2h agrave jeun)
Diabegravete gestationnel si ‒ 1 seule valeur patho ‒ agrave jeun G ge 92 mgdl ‒ apregraves 1h G ge 180 mgdl ‒apregraves 2h G ge 153 mgdl
Evaluation de la glyceacutemie en post-partum
- Prise en charge du diabegravete gestationnel
- Education nutritionnelle et activiteacute physique (si
pas de contre-indications)
- Auto-surveillance glyceacutemique
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Prise en charge globale
du diabegravete gestationnel
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG QUE DIT LA LITTEacuteRATURE
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
- Surveillance glyceacutemique (agrave jeun et 2h apregraves le repas)
bull Lecteur de glyceacutemie
bull Carnet de surveillance glyceacutemique
Education agrave lrsquoauto-surveillance glyceacutemique
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
LE CARNET DE SURVEILLANCE GLYCEacuteMIQUE
Note les glyceacutemies et les repas srsquoy rapportant
Reacutealisation de quatre auto-surveillances glyceacutemiquesjour le matin agrave jeun deux
heures apregraves les trois repas principaux
Outil indispensable de dialogue et drsquoeacuteducation en consultation
A apporter agrave chaque consultation pour lecture et discussion des reacutesultats
Implication des femmes enceintes dans leur propre prise en charge
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
ACTIVITEacute PHYSIQUE
Modeacutereacutee (permet une conversation fluide)
Reacuteguliegravere (min 3 foissemaine 30min)
Adapteacutee agrave la capaciteacute des patientes
Exemples la marche la natation le veacutelo drsquoappartement la gymnastique douce les
activiteacutes drsquoexpression corporelle
Ameacuteliore la toleacuterance glucidique(sensibiliteacute des reacutecepteurs agrave lrsquoinsuline utilisation du
glucosehellip)
Participe au bienndashecirctre et agrave lrsquoeacutepanouissement personnel
Permet de se preacuteparer agrave lrsquoaccouchement
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol
Metab 2013 98 (11)4227-42249
3Expert consensus on gestational diabetes mellitus Diabetes and Metabolism 2010 36 695-699
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
A ERASME PRISE EN CHARGE DU DIABETE GESTATIONNEL
Gyneacutecologue
Glyceacutemie agrave jeun ++
OU
Test dhyperglyceacutemie provoqueacutee par voie orale
(HGPO) ++
(entre la 24 et 28egraveme sem)
3 consultations sur une matineacutee
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Endocrinologue
Suivi
7-10 jours apregraves
Analyse des reacutesultats du carnet de glyceacutemies
Adapte le traitement
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Consultation individuelle
Endocrinologue
Infirmier
Dieacuteteacuteticien
Prise en charge
dieacuteteacutetique
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
La femme enceinte
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
RECOMMANDATIONS POUR LA FEMME ENCEINTE
Prise de poids recommandeacutee pendant la grossesse en fonction de lrsquoIMC initial
(guidelines Institut of Medicine CSS 2016)
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
Lrsquoaugmentation des besoins eacutenergeacutetiques correspond Aux modifications de composition de lrsquoorganisme de la megravere Agrave la croissance et au maintien du fœtus
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
RECOMMANDATIONS NUTRITIONNELLES DE LA FEMME
ENCEINTE
1980 ndash OMS
Coucirct eacutenergeacutetique suppleacutementaire
bull 150 kcaljour au cours du 1er trimestre
bull 350 kcaljour au cours du 2egraveme et 3egraveme trimestre
2005 ndash Butte et al
La deacutepense eacutenergeacutetique et le MB augmentent agrave partir de la 24egraveme semaine pour
atteindre agrave 36 semaines 285 agrave 380 kcaljour
Grande variation drsquoun pays agrave lrsquoautre (climat ndash niveau eacuteconomique ndash mode de vie)
et drsquoun individu agrave lrsquoautre
EFSA 2013 (CSS 2016)
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
EN PRATIQUE COMMENT COUVRIR LES BESOINS
La consommation alimentaire est souvent plus que suffisante
mauvaise reacutepartition des nutriments trop de lipides de mauvaise qualiteacute ndash trop de sucres ajouteacutes
Pas drsquointervention sur la quantiteacute drsquoeacutenergie spontaneacutement consommeacutee sauf si
surpoids ou poids insuffisant
Si on majore systeacutematiquement lrsquoapport eacutenergeacutetique (recommandations) on
augmente le risque de prise de poids excessive
La reacutepartition eacutenergeacutetique reste semblable agrave celle de tout autre adulte
Surveillance des apports en vitamines et mineacuteraux
(CSS 2016)
NE PAS MANGER POUR 2 MAIS MANGER 2 FOIS MIEUX
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
La femme enceinte
avec un diabegravete
gestationnel
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
QUrsquoEST CE QUI CHANGE AVEC UN DIABETE GESTATIONNEL
Objectifs glyceacutemiques stricts visent la normaliteacute
CoucherTest Dose Test Dose Test Dose Test Dose
Lever Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
2h apregraves
repas Insuline
LU
MA
ME
JE
VE
SA
DI
Matineacutee Midi SouperRemarques
lt95mgdl a
jeun lt120mgdl 2h
apregraves le repas
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Blumer I Hadar E Hadden DR Jovanovic L Mestman JH Murad MH et al Diabetes and pregnancy an endocrine society clinical practice guideline J
Clin Endocrinol Metab 2013 98 (11)4227-42249
bull Reacuteeacutequilibrer lrsquoalimentationreacuteduire globalement les calories (max diminution drsquoun 13)
bull pas lt agrave 1600 kcal
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes)
Excegraves de poids
En geacuteneacuteral les mesures dieacuteteacutetiques suffisent
bull Diminuer les glucides totaux (stop sucres ajouteacutes) maintenir un apport calorique suffisant
Poids ideacuteal La patiente a souvent faim =gt rocircle du dieacuteteacuteticien
important
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
PRISE EN CHARGE GLOBALE DU DG
Diabegravete gestationnel
Prise en charge
dieacuteteacutetique
Activiteacute physique
modeacutereacutee et reacuteguliegravere
Education agrave lrsquoauto-
surveillance glyceacutemique
Insuline
ADO
Crowther CA Hillier JE Moss JR McPhee AJ Jeffries WS Robinson JS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy
outcomes N Engl J Med 2005 352 2477-2486
Landon MB et al A multicenter randomized trial of treatment for mild gestational diabetes N Eng J Med 2009 361 1339-1348
Dans 80 des cas les
mesures hygieacuteno-dieacuteteacutetiques
suffisent
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
CAS PRATIQUE
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
CAS PRATIQUE
35 ans enceinte de 28 sem Terme preacutevu le 2705 (2egraveme grossesse)
G1 agrave 28 ans IMC 26 sans DG
Poids avant grossesse 73kg (1m65) IMC 27
Poids actuel 79kg (+ 6 kg agrave 28 semaines)
Travail de bureau
Arrecirct activiteacute physique depuis deacutebut de la grossesse faisait de la zumba (2hsem)
Non immuniseacutee contre la toxoplasmose stress par rapport agrave la nourriture
Se plaint de constipation
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
TEST HYPERGLYCEMIE PROVOQUEE PAR VOIE ORALE
(HGPO)
Deacutepistage diabegravete gestationnel gt 24 semaines de grossesse (75g de glucose)
Valeurs de reacutefeacuterence HGPO Test biologiques dynamiques
Glyceacutemie agrave jeun le 92mgdL Glucose +00h00 95 mgdL
Glyceacutemie 1h le 180 mgdL Glucose +01h00 178 mgdL
Glyceacutemie 2h le 153 mgdL Glucose +02h00 185 mgdL
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE
Deacutejeuner
2tr pain blanc
Minarine
Garniture sucreacutee
Jus drsquoorange
presseacute
Matineacutee
Yaourt nature entier
Diner
Pacirctes (300g
cuit) ou eacutequivalent
+garniture
proteacuteineacutee
(100g)
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Biscuit
ou
Pacirctisserie
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
cuits compote
4xsem
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
Chocolat (10-20g)
(5xsem)
1997kcal
17 prot
298 lip
53 glu
13 SA
13g FA
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Intervention dieacuteteacutetique
Couverture des besoins
Maintenir les glyceacutemies dans les fourchettes strictes agrave jeun et post prandial
Introduire des fibres alimentaires (eacutequilibre alimentaire constipation glyceacutemies)
Rassurer et informer la patiente quant agrave la consommation de fruits et leacutegumes eacuteplucheacutes etou bien laveacutes
Fruits (max 3jour) leacutegumes cuits cruditeacutes potage
Favoriser les ceacutereacuteales complegravetes
Cibler les aliments glucidiques (pyramide alimentaire)
hellip
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Intervention dieacuteteacutetique
Diminuer les sucres ajouteacutes
Grignotages biscuits boissons sucreacutees
Mais ne pas tout supprimer si ce nrsquoest pas neacutecessaire (Analyse du carnet de glyceacutemie)
ET Proposer des alternatives peu (pas) hyperglyceacutemiantes
150 g de fruits frais (pomme fraises oranges mandarines poire pecircche kiwi cleacutementines
nectarineshellip)
125 ml de yaourt nature
petite poigneacutee drsquooleacuteagineuxhellip
Fractionner les prises alimentaires (3 repas + 2-3 collations)
Revoir les portions de feacuteculents dans lrsquoassiette (qualitativementquantitativement)
Hydratation
Activiteacute physique modeacutereacutee et reacuteguliegravere
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
ANAMNEgraveSE ALIMENTAIRE PROPOSEacuteE
Deacutejeuner
2 tr pain
complet
Fromage frais
1 Orange
Matineacutee
Yaourt
nature entier
Diner
Feacuteculent (200g cuit)
+ Garniture
proteacuteineacutee
Cruditeacutescuiditeacutes
Potage
+ MG
Eau
Apregraves-midi
Fruit
Produit
laitier
Soir 18h
Feacuteculents (200g cuit)
VVPO (150g)
MG Leacutegumes
(7xsem)
Eau
Souper
bull 13 feacuteculents
bull VVPO 150g
bull Leacutegumes3xsem
bull Plat de pacirctes 2xsem
bull Snacks 2xsem
Soireacutee
10g chocolatAnalyse du carnet
A JEUN 2H ap repas 2H ap repas 2H ap repas
1944kcal
19 prot
34 lip
47 glu
8 SA
25g FA
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
A RETENIR
Prise en charge rapide objectifs glyceacutemiques normaux
Importance de lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire
Fixer les prioriteacutes de prise en charge objectifs clairs
Tenir compte des habitudes alimentaires et ne pas vouloir tout
changer
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
En consultationhellip
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
FAUSSES CROYANCES
laquo Les carottes font
monter la glyceacutemie raquo
laquo Le sucre du lait le lactose perturbe la
glyceacutemie raquo
laquo Un aliment qui nrsquoa
pas le goucirct sucreacute ne
contient pas de
sucre raquo
laquo Le miel et le sirop drsquoagave ne contiennent pas de sucre ce sont des produits naturelshellip raquo
laquo Le jus drsquoorange mecircme
laquo frais raquo ne contient pas
de sucre raquo
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Lrsquoindex glyceacutemique (IG)
LrsquoIG a remplaceacute la notion erroneacutee de sucres dits lents et de sucres dits rapides
Sucres simplesSucres complexes
Bonne indication sur le pouvoir sucrant ou hyperglyceacutemiant drsquoun aliment
Les facteurs qui influencent lrsquoindex glyceacutemique Texture Cuisson Preacutesence de fibres Preacutesence MG Mixiteacute du repas LrsquoIG considegravere lrsquoaliment seul
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
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Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
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OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
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GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
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PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
Charge glyceacutemiante ou glycemic load
Exemple Ig Quantiteacute de glucides (g) Cg
100g de potiron
10g saccharose
50g chips
200g carottes cuites
200g lentilles
100g cerises
64
65
65
39
30
22
4
10
20
10
25
15
25
65
13
4
75
3
D Antoine - Dieacuteteacuteticienne Erasme
Notion qui prend en compte lrsquoaspect quantitatif et qualitatif des glucides des aliments consommeacutes
La charge glyceacutemiante = la quantiteacute de glucides ingeacutereacutes multiplieacutee par lrsquoIG de lrsquoaliment consideacutereacute
Quantiteacute de glucides X IG100 = charge glyceacutemiante
La charge glyceacutemiante est consideacutereacutee comme Basse si le 10 Moyenne si 11 ndash 15 Eleveacutee si gt 20
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
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OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
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PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
CES NOTIONShellip
Permettent aux dieacuteteacuteticiens drsquoaider les patients agrave mieux cerner la quantiteacute et la qualiteacute des glucides et leur effet sur leur glyceacutemie
Notions complexes difficiles agrave interpreacuteter pour le patient
Parler en termes drsquoaliments et en quantiteacutes drsquoaliments
Crsquoest la quantiteacute de glucides reacuteellement consommeacutee qui aura une
reacutepercussion sur lrsquoaugmentation de la glyceacutemie
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
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OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
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PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
COMPLIANCE AU REGIME
La motivation (compliance adheacuterence) agrave suivre les conseils dieacuteteacutetiques
joue en notre faveur
Grossesse peacuteriode ideacuteale pour faire une eacuteducation nutritionnelle
Efforts limiteacutes dans le temps (les contraintes srsquoarrecirctent normalement agrave
lrsquoaccouchement au contraire des pathologies chroniques)
Enjeux tregraves importants toutes les femmes veulent un accouchement
laquo facile raquo et un beacutebeacute en bonne santeacute
La peur de lrsquoinsuline
AGIR
En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
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Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
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Prevention
of obesity
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diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
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En Amont
Chez la patiente en surpoids et obegravese
Au cours de la grossesse
Maicirctriser la prise de poids et le DG
Apregraves la grossesse
Assurer un suivi et une prise en charge dieacuteteacutetique preacutevenir un dia type 2
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
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OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
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ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
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BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
PRISE EN CHARGE
Dieacuteteacutetique + lutte contre seacutedentariteacute
Meacutedicamenteuse ( insulinemetformine
glyburide)
OBJECTIFS GLYCEacuteMIQUES
Glyceacutemie agrave jeun lt 095 gl
Glyceacutemie mesureacutee 1agrave 2 heures apregraves chaque
repas lt 120 gl
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OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
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GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
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BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
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pregnancy
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GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
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PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
BIRTH WEIGHT IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH
OTHER IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
ANY NEONATAL HYPOGLYCAEMIA IN THE META-ANALYSES COMPARING
GLIBENCLAMIDE AND METFORMIN WITH INSULIN OR WITH EACH OTHER
IN WOMEN WITH GESTATIONAL DIABETES
BMJ 2015350h102
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
PREacutePARATION Agrave LA GROSSESSE
Equilibration glyceacutemique bilan des complications des
diabegravetes preacuteexistants agrave la grossesse feu vert
Obegraveses reacuteduction pondeacuterale
OMPK lutte contre insulinoreacutesistance
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
Diagnostic de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Prise en charge de lrsquohyperglyceacutemie gravidique
Soutien dans le postpartum pour tendre vers un poids optimal
Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
Evolution vers un diabegravete de type 2 dans les 15 ans chez 26 des femmes minces et chez 47 des femmes obegraveses
Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
STRATEacuteGIES Agrave METTRE EN PLACE INTERROMPRE LE
CERCLE INFERNAL
Lutte contre surpoids et le D2 dans la population geacuteneacuterale ( conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques degraves la petite enfance support de lrsquoeacutecole)
Education des futures megraveres (conseils hygieacutenodieacuteteacutetiques)
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Deacutepistage au cours de la vie du D2( patientes ayant preacutesenteacute 1 DG ou Hgravidique + agrave risque)
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Le risque ulteacuterieur de diabegravete de type 2 est multiplieacute par trois par la survenue dune nouvelle grossesse PetersLancet 1996
Public health
priority
Prevention
of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
pregnancy
Merci de votre attention
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of obesity
and
diabetes
mellitus
before
during and
after
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