PRISE EN CHARGE
DES CANCERS
BRONCHIQUES Réseau OncoBourgogne
Groupe thématique régional PHARMACIENS
5 juin 2014
Dr Aurélie GROUET
Pneumologue – Oncologue thoracique
Hôpital Privé Sainte Marie
Chalon-sur-Saône
Epidémiologie
• Problème majeur de santé publique • 39 500 nouveaux cas en France en 2012
• 27 500, soit 71% chez l’homme
• 12 000 cas chez la femme
• Diminue chez l’homme mais en nette progression chez la femme
• Cancer pourtant en grande partie évitable… • Rôle du tabac dans plus de 85 % des cas
• Reste malgré tout peu curable • 29 949 décès en 2012 en France (taux de mortalité 51 / 100 000)
• Dont 71% chez l’homme
• 1ère cause de mortalité par cancer
• Faibles progrès thérapeutiques en 20 ans
• Dépistage possiblement efficace mais peu efficient
• Impact économique
Facteurs de risque
• TABAC +++
• A l’origine de
• 95 % des cancers bronchiques chez l’homme
• 70 % chez la femme
• Effet de l’âge de début ++
• Effet de la durée 2x = RR x 20
• Effet de la dose (PA) 2x = RR x 2
• Tabagisme passif RR x 2,5 à 3
• Types de tabac
• Exposition professionnelle 10% (amiante, arsenic, chrome, nickel,
hydrocarbures, silice, radiations ionisantes, aluminium, radon, houille,
cadmium, béryllium)
Tabac
• 1ère cause de mortalité évitable en France
• 66 000 morts par an en France
• Un fumeur sur deux décèdera de son tabagisme, dont la
moitié avant l’âge de 65 ans
• Un fumeur perd 25 ans d’espérance de vie
• Responsable de 33% des cancers chez l’homme, 10%
chez la femme
• Un cancer de vessie sur deux est provoqué par le tabac
• 20 cigarettes fumées = seuil d’alerte à la pollution en ville
Dépistage
• National Lung Screening Trial (NJEM Août 2011)
• Méthode
• Dépistage randomisé RX vs Scanner
• 53 000 fumeurs de 55 à 74 ans à plus de 30 PA sans CI chirurgicale pulmonaire, stop depuis moins de 15 ans.
• Résultats
• Pour 75 000 scanners : 1060 cancers bronchiques / 346 décès
• Pour 75 000 radios : 941 cancers bronchiques / 425 décès
• 320 scanners pour un décès « évité »
• 96,4% de FP au scanner !!
• Conclusion
• Scanner faible dose d’irradiation efficace pour détecter précocement des cancers bronchiques (20% du nb de décès)
• Biais d’avance au diagnostic
• Économiquement envisageable si population bien sélectionnée
Avance au diagnostic
Temps
Décès
Dépistage Symptômes
Survie
Première
cellule
tumorale
Avance au diagnostic
Prévention
• Reste fondamentale
• Basée sur la réduction des facteurs de risque
• ARRÊT DU TABAC +++
• Exposition professionnelle (amiante = RR x 5 à 50)
• Diminution du risque très lente après l’arrêt
• Pas de retour à un risque équivalent non fumeur
• Non fumeur = moins de 100 cig. fumées dans une vie !!!
Modes de découverte
• Radiographie systématique
• Radiographie devant
• Signes fonctionnels respiratoires
• Dyspnée (60%), toux (75%), hémoptysies (30%)
• Douleurs (50%)
• Infections (++ si récidivantes ou persistantes)
• Signes généraux
• AEG, amaigrissement (70%), fièvre
• Maladie thrombo-embolique
Contexte clinique
• Extension loco-régionale
• Pleurésie, péricardite
• Syndrome cave supérieur
• Dyphagie
• Pancoast-Tobias
• Adénopathie sus-claviculaire
• Extension à distance
• Foie, os, cerveau, surrénales
• Syndromes paranéoplasiques
• Hippocratisme digital
• Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique
Prélèvement anatomo-pathologique
• Fibroscopie bronchique (biopsies, cytologie sur brossage
ou liquide d’aspiration)
• Ponction transpariétale
• Médiastinoscpie ou échoendoscopie bronchique
• Thoracoscopie
• Ponction pleurale
• Autres (métastase osseuse, hépatique, cérébrale,
adénopathie palpable)
Eventail des traitements
• Chirurgie
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
• Thérapeutiques ciblées (« biothérapies »)
• Immunothérapie
• Endoscopie interventionnelle
• Prothèses
• Cryothérapie, thermocoagulation, laser, photothérapie
Principes thérapeutiques
• Maladie localisée : traitement local
• Chirurgie quand possible (± chimiothérapie, ± radiothérapie)
• Radiothérapie (tumeur, médiastin)
• Endoscopie interventionnelle
• Maladie diffuse : traitement général
• Chimiothérapie / thérapeutiques ciblées
• ± traitement symtomatique
• Maladie localement avancée
• Chirurgie ± chimiothérapie ± radiothérapie
LES CHIMIOTHÉRAPIES
LES THÉRAPEUTIQUES CIBLÉES • Cadre général de prescription des traitements anti-
cancéreux
• Chimiothérapies « conventionnelles »
• Thérapies « ciblées »
Cadre général de prescription des
traitements anti-cancéreux
• Les AMM : Autorisation de Mise sur le Marché
• Indications autorisées
• Les modalités de remboursement
• Le RBU : Référentiel de Bon Usage (INCa)
• Médecine fondée sur les preuves
• Les choses interdites
• Les données de la littérature
• Médicaments autorisés mais inefficaces…
• Le coût…
• Décisions validées en RCP
Cadre général de prescription des
chimiothérapies dans les cancers bronchiques
• Administrées avant (néoadjuvant) ou après (adjuvant) un
autre traitement (radiothérapie ou chirurgie)
• Administrées en même temps que la radiothérapie
(concomitant) ou la chirurgie (chimio-hyperthermie)
• Traitement quasi exclusif des cancers bronchiques
stade IV (métastatiques)
Cadre général de prescription des traitements
anti-cancéreux dans les CB
• Chimiothérapies « conventionnelles »
• Bithérapie à base de sels de platine si l’état général le permet
• Meilleur réponse
• Meilleur survie
• Plus de toxicités
• Monothérapie si patients fatigués
• Protocole adapté pour les personnes âgées
• Thérapies « ciblées »
Chimiothérapies « conventionnelles »
• Tuent les cellules au moment de leur division
• Les cellules tumorales se divisent beaucoup
• Les cellules saines moins
• Mécanisme
• Brutal
• Toxique
• Parfois même efficace…
• Résistances
• D’emblée
• acquise
Thérapies « ciblées »
• Bloquer des récepteurs situés sur ou au sein de la
cellules cancéreuse par des traitements spécifiques
• Ces récepteurs sont anormalement hyper actifs
• Présents en grande quantité
• Mutation activatrice
• Ces récepteurs activent des voies de signalisation
• Favorisant la survie cellulaire
• Favorisant la prolifération cellulaire
Le cadre général de prescription des
chimiothérapies des CB stade IV
• Les Sels de Platine (SdP)
• CISPLATINE
• Médicament de référence
• Plus efficace que le CARBOPLATINE (sauf pour les CPC)
• Toxicités cumulatives
• Rénales (nécessité d’une hyperhydratation)
• Oreille (acouphènes, surdité)
• Neurologique (paresthésies des extrêmités)
• CARBOPLATINE (paraplatine)
• En cas de contre-indication documentée au CISPLATINE
• Toxicité médullaire plus importante
• Pas d’AMM dans les CBNPC !
Le cadre général de prescription des
chimiothérapies des CB stade IV
• Les médicaments utilisables seuls ou en association aux
SdP (pour les CBNPC)
• Gemcitabine (GEMZAR) J1-J8 / 3 sem.
• Pas de chute des cheveux
• Pemetrexed (ALIMTA) J1 / 3 sem. (réservé aux CB non épidermoïdes)
• Bien toléré, pas de chute des cheveux. Vitaminothérapie indispensable
• Taxanes (TAXOL-paclitaxel, TAXOTERE-docetaxel) J1 / 3 sem.
• Plus toxiques, chute des cheveux
• Vinorelbine (NAVELBINE) J1-J8 / 3 sem.
• Tolérance digestive difficile, voie orale possible
EFFICACITE COMPARABLE
Le cadre général de prescription des
chimiothérapies des CB stade IV
• Les médicaments utilisables seuls ou en association aux
SdP (pour les CBPC)
• Etoposide (VEPESIDE ou ETOPOPHOS, J1à J3 / 3 sem.)
• Première ligne
• Chute des cheveux
• Voie orale possible (CELLTOP, monothérapie)
• Topotecan (HYCAMTIN, J1 à J5 / 3 sem.)
• Voie injectable ou orale
• Deuxième ligne
Gestion des nausées et vomissements
chimio-induits
SUBSTANCE P
Elevée
Faible
Inte
nsité
ém
étiq
ue
Jours 0 1 2 3 4 5
PHASE AIGUË PHASE RETARDÉE
SUBSTANCE P
Sérotonine
Gestion des nausées et vomissements
chimio-induits
• Chimiothérapies classées en 4 niveaux de pouvoir
émétisant
• Sétrons utiles uniquement dans la phase aiguë des NVCI
• Aprépitant pour les chimiothérapies hautement et
moyennement émétisantes
• Associer à
• Corticoïdes à haute dose
• Antagonistes dopaminergiques
• Benzodiazépine
• Neuroleptiques parfois…
• Morceler les repas…
Gestion de la mucite chimio/radio-induite
• Bains de bouche :
• Bicarbonate
• Amphotéricine B
• Lidocaïne
• méthylprednisolone
• Fluconazole
• Lidocaïne visqueuse JUSTE AVANT les repas
• IPP
• Sucrafalte
Le cadre général de prescription des
thérapies ciblées des CB stade IV • Les anti EGFR (« TKI », voie orale)
• Erlotinib (TARCEVA)
• Gefitinib (IRESSA)
• Afatinib (GIOTRIF), à venir
• Les anti VEGF (injectables)
• Bevacizumab (AVASTIN)
• Pas seul, associé à une chimiothérapie
• Pas pour les épidermoïdes (saignements)
• Les anti EML4-ALK (voie orale) • Crizotinib (XALKORI)
• Les autres cibles : ROS-1, C-MET, RON • Crizotinib dans le cadre du programme ACSé
Prévention des EI des chimiothérapies
• Corticothérapie
• Prévention du risque allergique des taxanes
• Prévention des effets cutanés du pemetrexed (ALIMTA)
• Vitaminothérapie associée à l’ALIMTA
• Acide folique
• Vitamine B12
• Prévention de la toxicité médullaire
• Facteurs de croissance de la lignée blanche
• Tétracyclines
• Prévention des effets cutanés des TKI-EGFR
• Attention aux IAM
EN PRATIQUE, VERS UNE
PERSONNALISATION DES
TRAITEMENTS • Le socle fondamental : l’histologie de la tumeur
• Apport de la biologie moléculaire
Le socle fondamental : l’histologie et la
biologie moléculaire
• Les cancers bronchiques à petites cellules (20%)
• Pas de thérapie ciblée
• Les cancers bronchiques non à petites cellules (80%)
• Les épidermoïdes
• Très peu de mutations exploitables
• Les autres (adénocarcinomes majoritaires)
• Sans mutation
• Avec mutation activatrice (EGFR, EML4-ALK)
Les cancers bronchiques à petites
cellules
• Première ligne
• La bithérapie est la règle pour les patients en « bon »
état général
• SdP-Étoposide (CARBO ou CISPLATINE-VEPESIDE)
• Si EG altéré ou sujets très âgés
• Étoposide oral (CELLTOP)
• Radiothérapie associée si maladie localisée au thorax
• Pas de thérapie ciblée
Les cancers bronchiques à petites
cellules
• Deuxième ligne
• Si réponse de plus de 90 jours
• Reprise de la première ligne
• Si réponse à moins de 90 jours
• HYCAMTIN (topotecan)
• Autres chimios…
Les carcinomes épidermoïdes
bronchiques
• Première ligne
• La bithérapie est la règle pour les patients en bon état
général (PS 0-1)
• Sels de Platine
• GEMZAR (gemcitabine), taxanes, NAVELBINE (vinorelbine)
• Pas d’ALIMTA ++ (AMM conditionnelle)
• Si EG moyen (PS 2-3) ou sujets âgés
• GEMZAR seul
• NAVELBINE seule
• CARBOTAXOL hebdomadaire
Les carcinomes épidermoïdes
bronchiques
• Maintenance de première ligne
• Non référentielle
• Deuxième ligne et ultérieures
• La monothérapie est la règle
• Docetaxel, gemcitabine, vinorelbine
• TARCEVA (même si non muté)
• Si mutations activatrices EGFR ou EML4-ALK4
• Thérapeutiques ciblées. Très rare…
Les carcinomes bronchiques NPC non
épidermoïde (ADK ++) non muté
• Première ligne
• La bithérapie est la règle pour les patients en bon état général (PS 0-1)
• Sels de Platine
• pemetrexed, taxanes, vinorelbine
• Gemcitabine (inférieure à ALIMTA ?)
• Association optionnelle à bevacizumab (anti-VEGF)
• Si EG moyen (PS 2-3) ou sujets âgés
• Gemcitabine seule, vinorelbine seule
• CARBOTAXOL hebdomadaire
• Pemetrexed seul Hors AMM et RBU
Décisions validées en RCP
Les carcinomes bronchiques NPC non
épidermoïde (ADK ++) non muté
• Maintenance de première ligne
• La mise en place d’une chimiothérapie de maintenance
est la règle pour les patients en bon état général (PS 0-
1), immédiatement après la première ligne
• Pour les patients N’AYANT PAS PROGRESSÉ après la
première ligne
• Pemetrexed seul (switch ou continuation)
• Bevacizumab si utilisé en première ligne (continuation)
• Pour les patients STABLES après la première ligne
• Erlotinib (switch)
Les carcinomes bronchiques NPC non
épidermoïde (ADK ++) non muté
• Deuxième ligne et ultérieures
• La monothérapie est la règle
• Docetaxel
• Pemetrexed
• Erlotinb (même si non muté)
• Vinorelbine
• Gemcitabine
• Études de phase 1
Hors AMM et RBU
Décisions validées en RCP
Les carcinomes bronchiques NPC non
épidermoïde (ADK ++) muté EGFR
• Première ligne
• Erlotinib
• Iressa
• Afatinib (TKI naïfs), à venir
• Chimiothérapie conventionnelle
• Deuxième ligne
• TKI non reçu avant
• Chimiothérapie conventionnelle
• Troisième ligne
• Reprise d’un TKI si donné en première ligne ? Hors AMM et RBU
Décisions validées en RCP
Les carcinomes bronchiques NPC non
épidermoïde (ADK ++) transloqué EML4-ALK
• Première ligne
• Chimiothérapie conventionnelle
• Plutôt à base de Sels de Platine et Pemetrexed (ALIMTA)
• Deuxième ligne
• XALKORI (crizotinib)
• Troisième ligne
• XALKORI possible si ROS1+ ou C-MET + (programme ACSé de
l’INCa)
Hors AMM et RBU
Décisions validées en RCP
Conclusions
• Traitement « à la carte », hautement personnalisé
• Compliqué en 2014
• Plus compliqué encore demain
• Nouvelles thérapies ciblées à venir
• Autres mutations dans les épidermoïdes
• Probablement pas de nouvelle chimiothérapie
conventionnelle
• Traitement par voie orale +++
• Patients moins à l’hôpital, plus à la pharmacie…
• Problème de gestion des effets secondaires
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