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non oui

Nombre de consultations

GLN/RCC

PRESCRIPTION MÉDICALE POUR LA LOGOPÉDIE (selon l'art. 10 OPAS)

Nom

Employeur

Prénom

Date de naissance

Rue

NPA/localité

Téléphone/Fax

Nom

Nom

N° assuré

Date

Loi

NPA/localité

Rue

Sexe

Diagnostic médical

Patient

Information concernant le déroulement du traitement par écrit par téléphone

(normalement 12 consultations; clinique 9)

Signaturesuperflu pour envoi électronique

Troubles du langage et de la parole, de l'articulation, de la voix ou du débit ayant une des causes suivantes:

trouble vasculaire

tumeurintoxicationséquelle post opératoire

traumatismeinfectionatteinte cérébrale organique par

affection phoniatriquemalformation labio-maxillo-palatine partielle ou totalealtération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire

dysphonie hypo- ou hyperfonctionnellealtération de la fonction du larynx d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoiretroubles de l'audition

autres affections

Assureur

NPA/localité

Rue

GLN

Remarques

Médecin

pas nécessaire

Thérapie à domicile

Motif de traitement

LogothérapeuteMail

Mail

N° AVS

Mail

N° acc. / Date acc.

Transmission électronique

GLN, Fax