PRESCRIPTION MÉDICALE POUR LA LOGOPÉDIE© 2019, tous droits réservés non oui Nombre de...
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© 2019, tous droits réservés non oui Nombre de consultations GLN/RCC PRESCRIPTION MÉDICALE POUR LA LOGOPÉDIE (selon l'art. 10 OPAS) Nom Employeur Prénom Date de naissance Rue NPA/localité Téléphone/Fax Nom Nom N° assuré Date Loi NPA/localité Rue Sexe Diagnostic médical Patient Information concernant le déroulement du traitement par écrit par téléphone (normalement 12 consultations; clinique 9) Signature superflu pour envoi électronique Troubles du langage et de la parole, de l'articulation, de la voix ou du débit ayant une des causes suivantes: trouble vasculaire tumeur intoxication séquelle post opératoire traumatisme infection atteinte cérébrale organique par affection phoniatrique malformation labio-maxillo-palatine partielle ou totale altération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire dysphonie hypo- ou hyperfonctionnelle altération de la fonction du larynx d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire troubles de l'audition autres affections Assureur NPA/localité Rue GLN Remarques Médecin pas nécessaire Thérapie à domicile Motif de traitement Logothérapeute Mail Mail N° AVS Mail N° acc. / Date acc. Transmission électronique GLN, Fax
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Nombre de consultations
GLN/RCC
PRESCRIPTION MÉDICALE POUR LA LOGOPÉDIE (selon l'art. 10 OPAS)
Nom
Employeur
Prénom
Date de naissance
Rue
NPA/localité
Téléphone/Fax
Nom
Nom
N° assuré
Date
Loi
NPA/localité
Rue
Sexe
Diagnostic médical
Patient
Information concernant le déroulement du traitement par écrit par téléphone
(normalement 12 consultations; clinique 9)
Signaturesuperflu pour envoi électronique
Troubles du langage et de la parole, de l'articulation, de la voix ou du débit ayant une des causes suivantes:
trouble vasculaire
tumeurintoxicationséquelle post opératoire
traumatismeinfectionatteinte cérébrale organique par
affection phoniatriquemalformation labio-maxillo-palatine partielle ou totalealtération de la mobilité bucco-linguo-faciale ou du voile du palais d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoire
dysphonie hypo- ou hyperfonctionnellealtération de la fonction du larynx d'origine infectieuse ou traumatique ou comme séquelle post-opératoiretroubles de l'audition
autres affections
Assureur
NPA/localité
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Médecin
pas nécessaire
Thérapie à domicile
Motif de traitement
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N° AVS
N° acc. / Date acc.
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