Pour démystifier le
TDAH
Clinique des troubles de l’attention
Philippe Lageix MD
Pourquoi les parents Pourquoi les parents consultentconsultent--ils?ils?
Perspective dPerspective d’é’échec scolairechec scolaire
ProblProblèèmes de comportement mes de comportement
ProblProblèèmes dmes d’’attentionattention
Neurotransmission de la dopamine
cortex préfrontal
Noyau accumbens
Aire tegmentale
ventrale
TDAH
Neuro-anatomiquesNeurochimiques1 Génétiques2-4
Atteintes au SNC6
Le TDAH est fort probablement Le TDAH est fort probablement provoquprovoquéé par un jeu de facteurs par un jeu de facteurs
complexecomplexe
Facteurs environnementaux3,
5
1. Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol 1998;8:263-271. 2. Hauser P, et al. N Engl J Med 1993;328:997-1001. 3. Swanson JM, et al. Mol Psychiatry 1998;3:38-41. 4. Swanson JM, et al. Lancet 1998;351:429-433. 5. Milberger S, et al. Biol Psychiatry 1997;41:65-75. 6. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616.
Image drôle des comportements Image drôle des comportements TDAHTDAH
PPèère TDAH et enfant tdahre TDAH et enfant tdah
0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
Willerman 1973
Matheny 1980
Goodman 1989
Gillis 1992
Edelbrock 1992
Stevenson 1992
Schmitz 1995
Thapar 1995
Gjone 1996
Silberg 1996
Sherman 1997
Levy 1997
Nadder 1998
Hudziak 2000
Wilcutt 2000
Thapar 2000
Coolidge 2000
Kuntsi 2001
Martin 2002
Boomsma 2003
Slide courtesy of S. Faraone, July 2004 Mean Heritability ADHD=.76
Panic D/O Schizophrenia HeightADHD Twin Studies
TDAH : PrTDAH : Préévalence et donnvalence et donnéées es ddéémographiquesmographiques
PrPréévalence populationnelle de 8 % qui dvalence populationnelle de 8 % qui déécrocroîît aprt aprèès s 12 ans12 ans1,21,2
Ratio de 4 garRatio de 4 garççons pour une fille,ons pour une fille,ParticularitParticularitéés chez les filles, trouble de type s chez les filles, trouble de type
«« inattentif inattentif »», moins de ODD, biais d, moins de ODD, biais dééfavorable au favorable au diagnostic mais risque prospectif similaire et SUD diagnostic mais risque prospectif similaire et SUD accru,accru,2,42,4
6565 % des jeunes pr% des jeunes préésentent toujours des symptômes sentent toujours des symptômes de ce trouble de ce trouble àà ll’’âge adulte, âge adulte, 33
PrPréévalences semblables entre les cultures.valences semblables entre les cultures.1. Committee on Quality Improvement and Subcommittee on Attention-
Deficit/ Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2000;105:1158-1170.2. Goldman, et al. JAMA 1998;279:1100-1107. 3. Dulcan M. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(10
suppl):85S-121S.4. Biederman et al 2006 Biol Psych,may
HyperactivitHyperactivitééIncapable de rester assisIncapable de rester assisCourt ou grimpe dans des Court ou grimpe dans des situations osituations oùù cela est cela est iinapproprinappropriéé (les adultes (les adultes ééprouvent de lprouvent de l’’agitation)agitation)A du mal A du mal àà se tenir se tenir tranquille dans les jeux ou tranquille dans les jeux ou activitactivitéés de loisirs de loisirNe sNe s’’arrête jamais, agit arrête jamais, agit comme scomme s’’il il éétait monttait montéé sur sur des ressortsdes ressortsParle de faParle de faççon excessiveon excessiveRemue souvent les Remue souvent les mains/pieds ou se tortille mains/pieds ou se tortille sur sa chaisesur sa chaise
ImpulsivitImpulsivitééSe prSe préécipite pour rcipite pour réépondre pondre aux questions avant quaux questions avant qu’’on on ait fini de les poserait fini de les poserA du mal A du mal àà attendre son attendre son tourtourInterrompt les autres ou Interrompt les autres ou impose sa primpose sa préésence sence (s(s’’immisce dans les immisce dans les conversations ou les jeux)conversations ou les jeux)
CritCritèères du DSMres du DSM--IV :IV :HyperactivitHyperactivitéé--impulsivitimpulsivitéé
DSM-IV, APA, 1994
Manifestation fréquente d’au moins six des symptômes suivants :
Ne prête pas attention aux dNe prête pas attention aux déétails, fait des fautes dtails, fait des fautes d’é’étourderietourderieA du mal A du mal àà soutenir son attentionsoutenir son attentionNNe parvient souvent pas e parvient souvent pas àà se conformer aux directives et se conformer aux directives et àà finir finir ses devoirs, ses tâches domestiques ou ses obligations ses devoirs, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnellesprofessionnellesA du mal A du mal àà organiser ses tâches ou activitorganiser ses tâches ou activitééssSemble ne pas Semble ne pas éécouter quand on lui parle personnellementcouter quand on lui parle personnellementÉÉvite les tâches nvite les tâches néécessitant un effort mental soutenucessitant un effort mental soutenuPerd souvent des objetsPerd souvent des objetsSe laisse facilement distraireSe laisse facilement distraireA des oublis frA des oublis frééquents dans la vie quotidiennequents dans la vie quotidienne
CritCritèères du DSMres du DSM--IV : IV : InattentionInattention
Manifestation fréquente d’au moins six des symptômes suivants :
DSM-IV, APA, 1994
CritCritèères diagnostiquesres diagnostiques
Gêne fonctionnelle Gêne fonctionnelle dans 2 types dans 2 types dd’’environnementenvironnementAltAltéération du ration du fonctionnementfonctionnement
SocialSocialScolaireScolaireProfessionnelProfessionnel
ÉCOLE
FAMILLELOISIRSTDAH
Les trois typesLes trois typesType Type inattentioninattention:: Seuls les critSeuls les critèères relires reliéés s ààll’’inattention sont observinattention sont observééssType Type hyperactivithyperactivitéé--impulsivitimpulsivitéé:: Seuls les Seuls les critcritèères relires reliéés s àà ll’’hyperactivithyperactivitéé--impulsivitimpulsivitéésont observsont observééssType Type mixtemixte: Les crit: Les critèères sont relires sont reliéés s àà
ll’’inattention et inattention et ààll’’hyperactivithyperactivitéé--impulsivitimpulsivitéé
Diagnostic diffDiagnostic difféérentiel du TDAH rentiel du TDAH
••Troubles psychiatriques Troubles psychiatriques
quipeuvent imiter le TDAHquipeuvent imiter le TDAH
•• Troubles de lTroubles de l’’humeur,humeur,
•• Maladie de G de la TouretteMaladie de G de la Tourette
•• Troubles psychotiquesTroubles psychotiques
•• Troubles dTroubles d’’adaptationadaptation
•• Troubles dTroubles d’’anxianxiééttéé
•• Stress (SSPT)Stress (SSPT)
•• TEDTED
••ProblProblèèmes mmes méédicaux qui peuvent imiter le dicaux qui peuvent imiter le
TDAH ou y être associTDAH ou y être associéé
•• ApnApnéée du sommeil / troubles de sommeil *e du sommeil / troubles de sommeil *
•• Troubles dTroubles d’’apprentissage et de langage *apprentissage et de langage *
•• Utilisation dUtilisation d’’autres mautres méédicaments /droguesdicaments /drogues
•• Epilepsie (3c/sec., temporale)Epilepsie (3c/sec., temporale)
•• Troubles de vision et dTroubles de vision et d’’auditionaudition
•• ProblProblèèmes thyromes thyroïïdiens (! Avis de Santdiens (! Avis de Santéé
Canada mai 2006: lCanada mai 2006: l’’hyperthyrohyperthyroïïdie contredie contre--
indique lindique l’’utilisation des mutilisation des méédicaments contre dicaments contre
le TDAH) le TDAH)
.
Diagnostic diffDiagnostic difféérentiel du TDAH rentiel du TDAH
••Troubles psychiatriques Troubles psychiatriques
qui peuvent imiter le qui peuvent imiter le
TDAHTDAH•• Troubles de lTroubles de l’’humeurhumeur
•• Troubles psychotiquesTroubles psychotiques
•• Troubles dTroubles d’’adaptation adaptation
opposition, disciplineopposition, discipline
•• Troubles dTroubles d’’anxianxiééttéé
•• Stress (SSPT)Stress (SSPT)
••ProblProblèèmes mmes méédicaux qui dicaux qui
peuvent imiter le TDAH ou y être peuvent imiter le TDAH ou y être
associassociéé•• ApnApnéée du sommeil / troubles de sommeil *e du sommeil / troubles de sommeil *
•• Troubles dTroubles d’’apprentissage et de langage *apprentissage et de langage *
•• Utilisation dUtilisation d’’autres mautres méédicaments /droguesdicaments /drogues
•• Epilepsie (3c/sec., temporale)Epilepsie (3c/sec., temporale)
•• Troubles de vision et dTroubles de vision et d’’auditionaudition
•• ProblProblèèmes thyromes thyroïïdiens diens (! Avis de Sant(! Avis de Santéé Canada Canada
mai 2006: lmai 2006: l’’hyperthyrohyperthyroïïdie contredie contre--indique lindique l’’utilisation des utilisation des
mméédicaments contre le TDAH)dicaments contre le TDAH).
TDAH et troubles dTDAH et troubles d’’apprentissageapprentissageDDééfinition :finition : ll’’apprentissage est affectapprentissage est affectéé par des par des
dysfonctions cognitivesdysfonctions cognitives chez des sujets qui ont des chez des sujets qui ont des capacitcapacitéés intellectuelles normales. s intellectuelles normales.
CausesCauses : : varivariééeses , touchant la perception, l, touchant la perception, l’’analyse, analyse, la rla réétention, la comprtention, la comprééhension, lhension, l’’organisation, organisation, ll’’utilisation des informations (dutilisation des informations (dééfinition de finition de ll’’Association canadienne des troubles Association canadienne des troubles dd’’apprentissages 2001)apprentissages 2001)
Troubles dTroubles d’’apprentissage spapprentissage spéécifiquescifiques: lorsqu: lorsqu’’ils ils rrééalisent un tableau touchant alisent un tableau touchant une sphune sphèère re dd’’apprentissage particuliapprentissage particulièèrere.. Une rUne rééfféérence en rence en neuropsychologie est recommandneuropsychologie est recommandéée si on note des difficulte si on note des difficultéés s àà éécrire crire àà la la main, de faibles habiletmain, de faibles habiletéés sociales, des difficults sociales, des difficultéés en maths en mathéématiques, de matiques, de faibles habiletfaibles habiletéés spatiales, de faibles habilets spatiales, de faibles habiletéés motricess motrices
PrPréévalence : 15 valence : 15 àà 20% de la population d20% de la population d’’âge scolaireâge scolaire
Présentation clinique du TDAH : période préscolaire
Dupaul GJ, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40-508-15
• Activité motrice excessive (toujours en mouvement)
• Agressivité (frappe les autres)• Renverse les choses• Curiosité insatiable• N’a peur de rien – peut se mettre
ou mettre les autres en danger• Difficulté à se conformer aux
consignes • Joue avec beaucoup de vigueur et brise souvent les choses
• Exigeant, obstiné et bruyant• Interrompt les autres• Fait des crises de colère excessives
Présentation clinique du TDAH : période scolaire
• Facilement distrait • Devoirs mal organisés, erreurs de
négligence, souvent incomplets ou perdus
• Faibles résultats scolaires• Visites fréquentes au bureau du
directeur• Répond avant la fin des questions
(perturbe souvent la classe)• Interrompt souvent les autres,
impose sa présence• Faible estime de soi• Fait preuve d’agressivité
• Difficultés dans les relations avec les pairs• N’attend pas son tour dans les jeux• Ne reste pas assis• Perçu comme “immature”• Ne veut pas ou ne peut pas accomplir des tâches à
la maison• Prédisposé aux accidents
Greenhill LL. J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 7:31-41.
Présentation clinique du TDAH : adolescents
• Peut ressentir une certaine agitation intérieure plutôt que de l’hyperactivitéRemet tout à plus tard, est mal organisé dans ses travaux scolaires et mène rarement ses travaux à termeIncapable de travailler de manière autonome
• Faible estime de soi• Mauvaises relations avec les pairs• Incapable d’attendre pour obtenir
satisfaction• Difficultés d’apprentissage spécifiques• Les récompenses et les punitions ont
habituellement peu d’effets sur le comportement
• Comportement à risque (vitesse au volant, relations sexuelles non protégées, abus de substances)
• Apparemment peu préoccupé de sa propre sécurité (blessures et accidents)
• Difficultés ou conflits avec les autorités
Greenhill LL. J Clin Psychiatry 1998;59 (Suppl 7):31-41.
DD’’abord les mabord les méédicamentsdicaments
PHARMACOTHPHARMACOTHÉÉRAPIERAPIE
« Off label »Si échec aux autres
traitements
ImipramineWellbutrin SR
« Off label »Si échec aux autres
traitements
ImipramineWellbutrin SR
Courte Action+
Reconnu parSanté Canada
DexedrineDex-Spansules
RitalinRitalin-SR
Courte Action+
Reconnu parSanté Canada
DexedrineDex-Spansules
RitalinRitalin-SR
Longue Action+
Reconnu parSanté Canada
ConcertaAdderall XR
BiphentinStrattera
Longue Action+
Reconnu parSanté Canada
ConcertaAdderall XR
BiphentinStrattera
Première lignePremière ligne 2e ligne2e ligne 3eligne3eligne
InnocuitInnocuitéé et pret prééoccupations occupations potentiellespotentielles
CroissanceCroissanceAbus de substancesAbus de substancesExacerbation de troubles psychotiquesExacerbation de troubles psychotiquesMort subite, ACVMort subite, ACVAtteinte hAtteinte héépatiquepatique
ActionDe 3 heures
Tout âge
Facile àécraser
Fort attraitrécréatif
Formulairerégulier
Ritalin
Action robustele matin
Moins de 18 ans
Peut êtresaupoudré
Faible attraitrécréatif
code
ADDERALL XR
ActionDe 6 heures
Tout âge
Facileà prendre
Certificats
Code
BIPHENTIN
Action12 heures
Transition facile MPH
AttraitRécréatifinaccessible
code
CONCERTA
Duréed’action laplus longue
Tout âge
TicsAnxiété
Aucun attraitrécréatif formulaire
Méd excep
STRATTERA
MMéédication : Quoi choisir?dication : Quoi choisir?FacteursFacteurs--guides:guides:
11--DurDuréée de d’’actionaction22-- Essais antEssais antéérieursrieurs33--PersonnalitPersonnalitéé et type de patientet type de patient44-- Situation familialeSituation familiale55--ComorbiditComorbiditééss66--Effets secondaires potentielsEffets secondaires potentiels77--Effet optimal dEffet optimal déésirsiréé
MMéélanie a de la difficultlanie a de la difficultéé àà ss’’endormir et endormir et àà se se rrééveiller veiller àà ll’’heure qui lui convient,heure qui lui convient,Elle rapporte des difficultElle rapporte des difficultéés ds d’’adaptation aux adaptation aux changements dchangements d’’heure saisonnier, heure saisonnier, Elle rapporte enfin un glissement vers un Elle rapporte enfin un glissement vers un endormissement tardif spontanendormissement tardif spontanéément, ce ment, ce problproblèème est prme est préésent depuis toujours mais sent depuis toujours mais augmentaugmentéé depuis 2 ans,depuis 2 ans,ÀÀ ll’é’école elle se sent plus excitcole elle se sent plus excitéée que e que endormieendormie
Le trouble du sommeil de Mélanie
LL’’anorexie de Noanorexie de Noéémiemie
NoNoéémie 8 ans prend du concertamie 8 ans prend du concerta,,Elle ne prend plus sa boite Elle ne prend plus sa boite àà lunch,lunch,Au souper elle refuse de manger crieAu souper elle refuse de manger crieAu coucher elle ne sAu coucher elle ne s’’arrête plus de arrête plus de ddéévorer,vorer,Il faut donc lIl faut donc l’’arrêter,arrêter,Elle a perdu 2 livres,Elle a perdu 2 livres,
RRéémission comme objectif mission comme objectif ththéérapeutique dans le TDAHrapeutique dans le TDAH
RRéémission p/r mission p/r àà rrééponse comme ponse comme objectif thobjectif théérapeutique dans le TDAHrapeutique dans le TDAHRRééponseponse
Pourcentage d'amPourcentage d'améélioration des symptômes (habituellement 25 lioration des symptômes (habituellement 25 àà30 %)30 %)Le patient peut prLe patient peut préésenter des symptômes rsenter des symptômes réésiduels importantssiduels importants
RRéémission symptomatiquemission symptomatiqueLe patient ne satisfait plus aux critLe patient ne satisfait plus aux critèères diagnostiquesres diagnostiquesObtient un score semblable au score moyen de la populationObtient un score semblable au score moyen de la populationCorrCorréélation avec llation avec l’’amaméélioration fonctionnellelioration fonctionnelle
RRéémission complmission complèèteteL'objectif thL'objectif théérapeutiquerapeutiqueRRéémission symptomatique et fonctionnement optimalmission symptomatique et fonctionnement optimal
1. Greenhill. APA 2004; 2. Biederman JAACAP 1996;35:343-51
Les Les ééchelles dchelles d’é’évaluationvaluation
Conners: Conners: version version courtecourte
version longueversion longue
SnapSnap--IVIV
PoulinPoulin
Autres Autres
Standardiser la dStandardiser la dééfinition de la finition de la rréémission dans le TDAHmission dans le TDAH
SSéévvééritritéé croissante des symptômescroissante des symptômes
00 332211RRéémissionmission
Pas du tout Un peu Assez beaucoup
Additionner les scores et diviser par le nombre d'items utilisés dans l’échelle correspondante (SNAP, Conners, etc.) pour obtenir un score MOYEN
Exemple :Exemple : Score SNAPScore SNAP--IVIV--18 = 4518 = 45Diviser 45 par le nombre d'items (18) Diviser 45 par le nombre d'items (18)
45 45 ÷÷ 18 = 2,5 (18 = 2,5 (TDAH sTDAH séévvèère)re)
Moyenne Moyenne ≤≤ 1 1 àà l'l'ééchelle chelle àà 4 points habituelle4 points habituelle
TDAH sTDAH séévvèèrere
Exemple :Exemple : Score SNAPScore SNAP--IVIV--18 = 16 18 = 16 Diviser 16 par le nombre d'items (18) Diviser 16 par le nombre d'items (18)
16 16 ÷÷ 18 = 0,9 (18 = 0,9 (rréémission)mission)
54543636181800
ÉÉvolution des symptômes de volution des symptômes de TDAH selon lTDAH selon l’’âgeâge
Sym
ptôm
es T
DA
H m
o yen
s
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
Âge (an)<6 6–8 9–11 12–14 15–17 18–20
NormalisationNormalisationSyndromiqueSyndromique
NormalisationNormalisationSymptomatiqueSymptomatique
InattentionInattentionImpulsivitImpulsivitééHyperactivité
Biederman et al. Am J Psychiatry. 2000;157:816.
NormalisationNormalisationfonctionnellefonctionnelle
Rapports des intervenantsRapports des intervenants
PsychologuePsychologueOrthopOrthopéédagoguedagogueOrthophonisteOrthophonisteEducateursEducateursIntervenants sociauxIntervenants sociauxAutresAutres
Impacts développementaux du TDAH
PréscolaireTroubles de comportement
ScolaireProblèmes de comportement,
académiques, de socialisation,
faible estime de soi
AdolescenceProblèmes académiques,
judiciaires (20x), de socialisation,
faible estime de soi,blessures graves
CollégialÉchec scolaire,
insertion professionnelle plus difficile,problèmes relationnels,
faible estime de soi,abus de substances, accidents, blessures
AdulteÉchecs professionnels,faible estime de soi,
problèmes relationnels,abus de substances,accidents, blessures
Clinique des troubles de l’attention
Nouvelles stratNouvelles stratéégies dgies d’’interventionintervention
Importance de dImportance de déévelopper de nouvelles velopper de nouvelles stratstratéégies dgies d’’intervention qui tiennent intervention qui tiennent compte: compte: 1) des facteurs bio1) des facteurs bio--psychopsycho--sociaux du sociaux du TDAHTDAH2) du fait que les d2) du fait que les dééficits de certains ficits de certains mméécanismes cognitifs fondamentaux sont canismes cognitifs fondamentaux sont directement relidirectement reliéés aux probls aux problèèmes de mes de comportementcomportement3) de l3) de l’’hhééttéérogrogéénnééititéé et des comorbiditet des comorbiditééss
Troubles concomitants au TDAHTroubles concomitants au TDAH
Anxiété
Problèmes d’apprentissage
Élémentsdépressifs
(25% des cas)(25% des cas)
(15(15--60% des cas)60% des cas)
Agressivité, opposition, provocation
(18% des cas)(18% des cas)
(30(30--50% des cas)50% des cas)
Trouble des conduites
(25% des cas)(25% des cas)
Troubles concomitants chez les Troubles concomitants chez les enfants inclus dans lenfants inclus dans l’é’étude MTAtude MTA
Troubleoppositionnel
avec provocation40 %
Tics11 %
Troubledesconduites14 %
TDAH seul31 %
Troubles anxieux
34 %
Troubles de l’humeur 4 %
MTA Cooperative Group, 1999
TDAH
ESTIME DE SOI
ATTACHEMENT
Estime de soiEstime de soi
«« Ce nCe n’’est pas le TDA/H comme tel qui est pas le TDA/H comme tel qui peut compromettre lpeut compromettre l’’avenir davenir d’’un enfant un enfant mais plutôt les rmais plutôt les rééactions nactions néégatives de gatives de ll’’entourage, les entourage, les ééchecs scolaires et checs scolaires et ll’’isolement social qui en disolement social qui en déécoulentcoulent……......ÀÀ la longue ces expla longue ces expéériences nriences néégatives gatives ss’’intintéériorisent chez le jeune en un riorisent chez le jeune en un sentiment dsentiment d’’identitidentitéé nnéégative gative »»
Germain Duclos 2000Germain Duclos 2000
Les enfants connaissent de meilleurs rLes enfants connaissent de meilleurs réésultats sultats ththéérapeutiques dans les cas suivants :rapeutiques dans les cas suivants :
Si leurs parents ont une perception positive et optimiste Si leurs parents ont une perception positive et optimiste ààleur sujetleur sujetSi leurs parents utilisent des techniques de discipline Si leurs parents utilisent des techniques de discipline efficaces efficaces Si leur mSi leur mèère a une trre a une trèès bonne estime de soi ou si leur ps bonne estime de soi ou si leur pèère re joue un rôle parental trjoue un rôle parental trèès efficaces efficaceSS’’ils se sentent acceptils se sentent acceptéés par leurs camarades et sont ss par leurs camarades et sont sûûrs de rs de leurs propres aptitudes socialesleurs propres aptitudes socialesUn traitement mUn traitement méédicamenteux peut les aider, mais certains dicamenteux peut les aider, mais certains enfants en ont plus besoin que denfants en ont plus besoin que d’’autresautresLL’’environnement et denvironnement et d’’autres facteurs sont parfois les autres facteurs sont parfois les meilleurs prmeilleurs préédicteurs des rdicteurs des réésultats sultats àà long termelong terme
MERCI DE VOTRE ATTENTIONMERCI DE VOTRE ATTENTION
Top Related