Pour démystifier le

TDAH

Clinique des troubles de l’attention

Philippe Lageix MD

Pourquoi les parents Pourquoi les parents consultentconsultent--ils?ils?

Perspective dPerspective d’é’échec scolairechec scolaire

ProblProblèèmes de comportement mes de comportement

ProblProblèèmes dmes d’’attentionattention

Neurotransmission de la dopamine

cortex préfrontal

Noyau accumbens

Aire tegmentale

ventrale

TDAH

Neuro-anatomiquesNeurochimiques1 Génétiques2-4

Atteintes au SNC6

Le TDAH est fort probablement Le TDAH est fort probablement provoquprovoquéé par un jeu de facteurs par un jeu de facteurs

complexecomplexe

Facteurs environnementaux3,

5

1. Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol 1998;8:263-271. 2. Hauser P, et al. N Engl J Med 1993;328:997-1001. 3. Swanson JM, et al. Mol Psychiatry 1998;3:38-41. 4. Swanson JM, et al. Lancet 1998;351:429-433. 5. Milberger S, et al. Biol Psychiatry 1997;41:65-75. 6. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996;53:607-616.

Image drôle des comportements Image drôle des comportements TDAHTDAH

PPèère TDAH et enfant tdahre TDAH et enfant tdah

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

Willerman 1973

Matheny 1980

Goodman 1989

Gillis 1992

Edelbrock 1992

Stevenson 1992

Schmitz 1995

Thapar 1995

Gjone 1996

Silberg 1996

Sherman 1997

Levy 1997

Nadder 1998

Hudziak 2000

Wilcutt 2000

Thapar 2000

Coolidge 2000

Kuntsi 2001

Martin 2002

Boomsma 2003

Slide courtesy of S. Faraone, July 2004 Mean Heritability ADHD=.76

Panic D/O Schizophrenia HeightADHD Twin Studies

TDAH : PrTDAH : Préévalence et donnvalence et donnéées es ddéémographiquesmographiques

PrPréévalence populationnelle de 8 % qui dvalence populationnelle de 8 % qui déécrocroîît aprt aprèès s 12 ans12 ans1,21,2

Ratio de 4 garRatio de 4 garççons pour une fille,ons pour une fille,ParticularitParticularitéés chez les filles, trouble de type s chez les filles, trouble de type

«« inattentif inattentif »», moins de ODD, biais d, moins de ODD, biais dééfavorable au favorable au diagnostic mais risque prospectif similaire et SUD diagnostic mais risque prospectif similaire et SUD accru,accru,2,42,4

6565 % des jeunes pr% des jeunes préésentent toujours des symptômes sentent toujours des symptômes de ce trouble de ce trouble àà ll’’âge adulte, âge adulte, 33

PrPréévalences semblables entre les cultures.valences semblables entre les cultures.1. Committee on Quality Improvement and Subcommittee on Attention-

Deficit/ Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2000;105:1158-1170.2. Goldman, et al. JAMA 1998;279:1100-1107. 3. Dulcan M. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(10

suppl):85S-121S.4. Biederman et al 2006 Biol Psych,may

HyperactivitHyperactivitééIncapable de rester assisIncapable de rester assisCourt ou grimpe dans des Court ou grimpe dans des situations osituations oùù cela est cela est iinapproprinappropriéé (les adultes (les adultes ééprouvent de lprouvent de l’’agitation)agitation)A du mal A du mal àà se tenir se tenir tranquille dans les jeux ou tranquille dans les jeux ou activitactivitéés de loisirs de loisirNe sNe s’’arrête jamais, agit arrête jamais, agit comme scomme s’’il il éétait monttait montéé sur sur des ressortsdes ressortsParle de faParle de faççon excessiveon excessiveRemue souvent les Remue souvent les mains/pieds ou se tortille mains/pieds ou se tortille sur sa chaisesur sa chaise

ImpulsivitImpulsivitééSe prSe préécipite pour rcipite pour réépondre pondre aux questions avant quaux questions avant qu’’on on ait fini de les poserait fini de les poserA du mal A du mal àà attendre son attendre son tourtourInterrompt les autres ou Interrompt les autres ou impose sa primpose sa préésence sence (s(s’’immisce dans les immisce dans les conversations ou les jeux)conversations ou les jeux)

CritCritèères du DSMres du DSM--IV :IV :HyperactivitHyperactivitéé--impulsivitimpulsivitéé

DSM-IV, APA, 1994

Manifestation fréquente d’au moins six des symptômes suivants :

Ne prête pas attention aux dNe prête pas attention aux déétails, fait des fautes dtails, fait des fautes d’é’étourderietourderieA du mal A du mal àà soutenir son attentionsoutenir son attentionNNe parvient souvent pas e parvient souvent pas àà se conformer aux directives et se conformer aux directives et àà finir finir ses devoirs, ses tâches domestiques ou ses obligations ses devoirs, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnellesprofessionnellesA du mal A du mal àà organiser ses tâches ou activitorganiser ses tâches ou activitééssSemble ne pas Semble ne pas éécouter quand on lui parle personnellementcouter quand on lui parle personnellementÉÉvite les tâches nvite les tâches néécessitant un effort mental soutenucessitant un effort mental soutenuPerd souvent des objetsPerd souvent des objetsSe laisse facilement distraireSe laisse facilement distraireA des oublis frA des oublis frééquents dans la vie quotidiennequents dans la vie quotidienne

CritCritèères du DSMres du DSM--IV : IV : InattentionInattention

Manifestation fréquente d’au moins six des symptômes suivants :

DSM-IV, APA, 1994

CritCritèères diagnostiquesres diagnostiques

Gêne fonctionnelle Gêne fonctionnelle dans 2 types dans 2 types dd’’environnementenvironnementAltAltéération du ration du fonctionnementfonctionnement

SocialSocialScolaireScolaireProfessionnelProfessionnel

ÉCOLE

FAMILLELOISIRSTDAH

Les trois typesLes trois typesType Type inattentioninattention:: Seuls les critSeuls les critèères relires reliéés s ààll’’inattention sont observinattention sont observééssType Type hyperactivithyperactivitéé--impulsivitimpulsivitéé:: Seuls les Seuls les critcritèères relires reliéés s àà ll’’hyperactivithyperactivitéé--impulsivitimpulsivitéésont observsont observééssType Type mixtemixte: Les crit: Les critèères sont relires sont reliéés s àà

ll’’inattention et inattention et ààll’’hyperactivithyperactivitéé--impulsivitimpulsivitéé

Diagnostic diffDiagnostic difféérentiel du TDAH rentiel du TDAH

••Troubles psychiatriques Troubles psychiatriques

quipeuvent imiter le TDAHquipeuvent imiter le TDAH

•• Troubles de lTroubles de l’’humeur,humeur,

•• Maladie de G de la TouretteMaladie de G de la Tourette

•• Troubles psychotiquesTroubles psychotiques

•• Troubles dTroubles d’’adaptationadaptation

•• Troubles dTroubles d’’anxianxiééttéé

•• Stress (SSPT)Stress (SSPT)

•• TEDTED

••ProblProblèèmes mmes méédicaux qui peuvent imiter le dicaux qui peuvent imiter le

TDAH ou y être associTDAH ou y être associéé

•• ApnApnéée du sommeil / troubles de sommeil *e du sommeil / troubles de sommeil *

•• Troubles dTroubles d’’apprentissage et de langage *apprentissage et de langage *

•• Utilisation dUtilisation d’’autres mautres méédicaments /droguesdicaments /drogues

•• Epilepsie (3c/sec., temporale)Epilepsie (3c/sec., temporale)

•• Troubles de vision et dTroubles de vision et d’’auditionaudition

•• ProblProblèèmes thyromes thyroïïdiens (! Avis de Santdiens (! Avis de Santéé

Canada mai 2006: lCanada mai 2006: l’’hyperthyrohyperthyroïïdie contredie contre--

indique lindique l’’utilisation des mutilisation des méédicaments contre dicaments contre

le TDAH) le TDAH)

.

Diagnostic diffDiagnostic difféérentiel du TDAH rentiel du TDAH

••Troubles psychiatriques Troubles psychiatriques

qui peuvent imiter le qui peuvent imiter le

TDAHTDAH•• Troubles de lTroubles de l’’humeurhumeur

•• Troubles psychotiquesTroubles psychotiques

•• Troubles dTroubles d’’adaptation adaptation

opposition, disciplineopposition, discipline

•• Troubles dTroubles d’’anxianxiééttéé

•• Stress (SSPT)Stress (SSPT)

••ProblProblèèmes mmes méédicaux qui dicaux qui

peuvent imiter le TDAH ou y être peuvent imiter le TDAH ou y être

associassociéé•• ApnApnéée du sommeil / troubles de sommeil *e du sommeil / troubles de sommeil *

•• Troubles dTroubles d’’apprentissage et de langage *apprentissage et de langage *

•• Utilisation dUtilisation d’’autres mautres méédicaments /droguesdicaments /drogues

•• Epilepsie (3c/sec., temporale)Epilepsie (3c/sec., temporale)

•• Troubles de vision et dTroubles de vision et d’’auditionaudition

•• ProblProblèèmes thyromes thyroïïdiens diens (! Avis de Sant(! Avis de Santéé Canada Canada

mai 2006: lmai 2006: l’’hyperthyrohyperthyroïïdie contredie contre--indique lindique l’’utilisation des utilisation des

mméédicaments contre le TDAH)dicaments contre le TDAH).

TDAH et troubles dTDAH et troubles d’’apprentissageapprentissageDDééfinition :finition : ll’’apprentissage est affectapprentissage est affectéé par des par des

dysfonctions cognitivesdysfonctions cognitives chez des sujets qui ont des chez des sujets qui ont des capacitcapacitéés intellectuelles normales. s intellectuelles normales.

CausesCauses : : varivariééeses , touchant la perception, l, touchant la perception, l’’analyse, analyse, la rla réétention, la comprtention, la comprééhension, lhension, l’’organisation, organisation, ll’’utilisation des informations (dutilisation des informations (dééfinition de finition de ll’’Association canadienne des troubles Association canadienne des troubles dd’’apprentissages 2001)apprentissages 2001)

Troubles dTroubles d’’apprentissage spapprentissage spéécifiquescifiques: lorsqu: lorsqu’’ils ils rrééalisent un tableau touchant alisent un tableau touchant une sphune sphèère re dd’’apprentissage particuliapprentissage particulièèrere.. Une rUne rééfféérence en rence en neuropsychologie est recommandneuropsychologie est recommandéée si on note des difficulte si on note des difficultéés s àà éécrire crire àà la la main, de faibles habiletmain, de faibles habiletéés sociales, des difficults sociales, des difficultéés en maths en mathéématiques, de matiques, de faibles habiletfaibles habiletéés spatiales, de faibles habilets spatiales, de faibles habiletéés motricess motrices

PrPréévalence : 15 valence : 15 àà 20% de la population d20% de la population d’’âge scolaireâge scolaire

Présentation clinique du TDAH : période préscolaire

Dupaul GJ, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40-508-15

• Activité motrice excessive (toujours en mouvement)

• Agressivité (frappe les autres)• Renverse les choses• Curiosité insatiable• N’a peur de rien – peut se mettre

ou mettre les autres en danger• Difficulté à se conformer aux

consignes • Joue avec beaucoup de vigueur et brise souvent les choses

• Exigeant, obstiné et bruyant• Interrompt les autres• Fait des crises de colère excessives

Présentation clinique du TDAH : période scolaire

• Facilement distrait • Devoirs mal organisés, erreurs de

négligence, souvent incomplets ou perdus

• Faibles résultats scolaires• Visites fréquentes au bureau du

directeur• Répond avant la fin des questions

(perturbe souvent la classe)• Interrompt souvent les autres,

impose sa présence• Faible estime de soi• Fait preuve d’agressivité

• Difficultés dans les relations avec les pairs• N’attend pas son tour dans les jeux• Ne reste pas assis• Perçu comme “immature”• Ne veut pas ou ne peut pas accomplir des tâches à

la maison• Prédisposé aux accidents

Greenhill LL. J Clin Psychiatry 1998;59 Suppl 7:31-41.

Présentation clinique du TDAH : adolescents

• Peut ressentir une certaine agitation intérieure plutôt que de l’hyperactivitéRemet tout à plus tard, est mal organisé dans ses travaux scolaires et mène rarement ses travaux à termeIncapable de travailler de manière autonome

• Faible estime de soi• Mauvaises relations avec les pairs• Incapable d’attendre pour obtenir

satisfaction• Difficultés d’apprentissage spécifiques• Les récompenses et les punitions ont

habituellement peu d’effets sur le comportement

• Comportement à risque (vitesse au volant, relations sexuelles non protégées, abus de substances)

• Apparemment peu préoccupé de sa propre sécurité (blessures et accidents)

• Difficultés ou conflits avec les autorités

Greenhill LL. J Clin Psychiatry 1998;59 (Suppl 7):31-41.

DD’’abord les mabord les méédicamentsdicaments

PHARMACOTHPHARMACOTHÉÉRAPIERAPIE

« Off label »Si échec aux autres

traitements

ImipramineWellbutrin SR

« Off label »Si échec aux autres

traitements

ImipramineWellbutrin SR

Courte Action+

Reconnu parSanté Canada

DexedrineDex-Spansules

RitalinRitalin-SR

Courte Action+

Reconnu parSanté Canada

DexedrineDex-Spansules

RitalinRitalin-SR

Longue Action+

Reconnu parSanté Canada

ConcertaAdderall XR

BiphentinStrattera

Longue Action+

Reconnu parSanté Canada

ConcertaAdderall XR

BiphentinStrattera

Première lignePremière ligne 2e ligne2e ligne 3eligne3eligne

InnocuitInnocuitéé et pret prééoccupations occupations potentiellespotentielles

CroissanceCroissanceAbus de substancesAbus de substancesExacerbation de troubles psychotiquesExacerbation de troubles psychotiquesMort subite, ACVMort subite, ACVAtteinte hAtteinte héépatiquepatique

ActionDe 3 heures

Tout âge

Facile àécraser

Fort attraitrécréatif

Formulairerégulier

Ritalin

Action robustele matin

Moins de 18 ans

Peut êtresaupoudré

Faible attraitrécréatif

code

ADDERALL XR

ActionDe 6 heures

Tout âge

Facileà prendre

Certificats

Code

BIPHENTIN

Action12 heures

Transition facile MPH

AttraitRécréatifinaccessible

code

CONCERTA

Duréed’action laplus longue

Tout âge

TicsAnxiété

Aucun attraitrécréatif formulaire

Méd excep

STRATTERA

MMéédication : Quoi choisir?dication : Quoi choisir?FacteursFacteurs--guides:guides:

11--DurDuréée de d’’actionaction22-- Essais antEssais antéérieursrieurs33--PersonnalitPersonnalitéé et type de patientet type de patient44-- Situation familialeSituation familiale55--ComorbiditComorbiditééss66--Effets secondaires potentielsEffets secondaires potentiels77--Effet optimal dEffet optimal déésirsiréé

MMéélanie a de la difficultlanie a de la difficultéé àà ss’’endormir et endormir et àà se se rrééveiller veiller àà ll’’heure qui lui convient,heure qui lui convient,Elle rapporte des difficultElle rapporte des difficultéés ds d’’adaptation aux adaptation aux changements dchangements d’’heure saisonnier, heure saisonnier, Elle rapporte enfin un glissement vers un Elle rapporte enfin un glissement vers un endormissement tardif spontanendormissement tardif spontanéément, ce ment, ce problproblèème est prme est préésent depuis toujours mais sent depuis toujours mais augmentaugmentéé depuis 2 ans,depuis 2 ans,ÀÀ ll’é’école elle se sent plus excitcole elle se sent plus excitéée que e que endormieendormie

Le trouble du sommeil de Mélanie

LL’’anorexie de Noanorexie de Noéémiemie

NoNoéémie 8 ans prend du concertamie 8 ans prend du concerta,,Elle ne prend plus sa boite Elle ne prend plus sa boite àà lunch,lunch,Au souper elle refuse de manger crieAu souper elle refuse de manger crieAu coucher elle ne sAu coucher elle ne s’’arrête plus de arrête plus de ddéévorer,vorer,Il faut donc lIl faut donc l’’arrêter,arrêter,Elle a perdu 2 livres,Elle a perdu 2 livres,

RRéémission comme objectif mission comme objectif ththéérapeutique dans le TDAHrapeutique dans le TDAH

RRéémission p/r mission p/r àà rrééponse comme ponse comme objectif thobjectif théérapeutique dans le TDAHrapeutique dans le TDAHRRééponseponse

Pourcentage d'amPourcentage d'améélioration des symptômes (habituellement 25 lioration des symptômes (habituellement 25 àà30 %)30 %)Le patient peut prLe patient peut préésenter des symptômes rsenter des symptômes réésiduels importantssiduels importants

RRéémission symptomatiquemission symptomatiqueLe patient ne satisfait plus aux critLe patient ne satisfait plus aux critèères diagnostiquesres diagnostiquesObtient un score semblable au score moyen de la populationObtient un score semblable au score moyen de la populationCorrCorréélation avec llation avec l’’amaméélioration fonctionnellelioration fonctionnelle

RRéémission complmission complèèteteL'objectif thL'objectif théérapeutiquerapeutiqueRRéémission symptomatique et fonctionnement optimalmission symptomatique et fonctionnement optimal

1. Greenhill. APA 2004; 2. Biederman JAACAP 1996;35:343-51

Les Les ééchelles dchelles d’é’évaluationvaluation

Conners: Conners: version version courtecourte

version longueversion longue

SnapSnap--IVIV

PoulinPoulin

Autres Autres

Standardiser la dStandardiser la dééfinition de la finition de la rréémission dans le TDAHmission dans le TDAH

SSéévvééritritéé croissante des symptômescroissante des symptômes

00 332211RRéémissionmission

Pas du tout Un peu Assez beaucoup

Additionner les scores et diviser par le nombre d'items utilisés dans l’échelle correspondante (SNAP, Conners, etc.) pour obtenir un score MOYEN

Exemple :Exemple : Score SNAPScore SNAP--IVIV--18 = 4518 = 45Diviser 45 par le nombre d'items (18) Diviser 45 par le nombre d'items (18)

45 45 ÷÷ 18 = 2,5 (18 = 2,5 (TDAH sTDAH séévvèère)re)

Moyenne Moyenne ≤≤ 1 1 àà l'l'ééchelle chelle àà 4 points habituelle4 points habituelle

TDAH sTDAH séévvèèrere

Exemple :Exemple : Score SNAPScore SNAP--IVIV--18 = 16 18 = 16 Diviser 16 par le nombre d'items (18) Diviser 16 par le nombre d'items (18)

16 16 ÷÷ 18 = 0,9 (18 = 0,9 (rréémission)mission)

54543636181800

ÉÉvolution des symptômes de volution des symptômes de TDAH selon lTDAH selon l’’âgeâge

Sym

ptôm

es T

DA

H m

o yen

s

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4

Âge (an)<6 6–8 9–11 12–14 15–17 18–20

NormalisationNormalisationSyndromiqueSyndromique

NormalisationNormalisationSymptomatiqueSymptomatique

InattentionInattentionImpulsivitImpulsivitééHyperactivité

Biederman et al. Am J Psychiatry. 2000;157:816.

NormalisationNormalisationfonctionnellefonctionnelle

Rapports des intervenantsRapports des intervenants

PsychologuePsychologueOrthopOrthopéédagoguedagogueOrthophonisteOrthophonisteEducateursEducateursIntervenants sociauxIntervenants sociauxAutresAutres

Impacts développementaux du TDAH

PréscolaireTroubles de comportement

ScolaireProblèmes de comportement,

académiques, de socialisation,

faible estime de soi

AdolescenceProblèmes académiques,

judiciaires (20x), de socialisation,

faible estime de soi,blessures graves

CollégialÉchec scolaire,

insertion professionnelle plus difficile,problèmes relationnels,

faible estime de soi,abus de substances, accidents, blessures

AdulteÉchecs professionnels,faible estime de soi,

problèmes relationnels,abus de substances,accidents, blessures

Clinique des troubles de l’attention

Nouvelles stratNouvelles stratéégies dgies d’’interventionintervention

Importance de dImportance de déévelopper de nouvelles velopper de nouvelles stratstratéégies dgies d’’intervention qui tiennent intervention qui tiennent compte: compte: 1) des facteurs bio1) des facteurs bio--psychopsycho--sociaux du sociaux du TDAHTDAH2) du fait que les d2) du fait que les dééficits de certains ficits de certains mméécanismes cognitifs fondamentaux sont canismes cognitifs fondamentaux sont directement relidirectement reliéés aux probls aux problèèmes de mes de comportementcomportement3) de l3) de l’’hhééttéérogrogéénnééititéé et des comorbiditet des comorbiditééss

Troubles concomitants au TDAHTroubles concomitants au TDAH

Anxiété

Problèmes d’apprentissage

Élémentsdépressifs

(25% des cas)(25% des cas)

(15(15--60% des cas)60% des cas)

Agressivité, opposition, provocation

(18% des cas)(18% des cas)

(30(30--50% des cas)50% des cas)

Trouble des conduites

(25% des cas)(25% des cas)

Troubles concomitants chez les Troubles concomitants chez les enfants inclus dans lenfants inclus dans l’é’étude MTAtude MTA

Troubleoppositionnel

avec provocation40 %

Tics11 %

Troubledesconduites14 %

TDAH seul31 %

Troubles anxieux

34 %

Troubles de l’humeur 4 %

MTA Cooperative Group, 1999

TDAH

ESTIME DE SOI

ATTACHEMENT

Estime de soiEstime de soi

«« Ce nCe n’’est pas le TDA/H comme tel qui est pas le TDA/H comme tel qui peut compromettre lpeut compromettre l’’avenir davenir d’’un enfant un enfant mais plutôt les rmais plutôt les rééactions nactions néégatives de gatives de ll’’entourage, les entourage, les ééchecs scolaires et checs scolaires et ll’’isolement social qui en disolement social qui en déécoulentcoulent……......ÀÀ la longue ces expla longue ces expéériences nriences néégatives gatives ss’’intintéériorisent chez le jeune en un riorisent chez le jeune en un sentiment dsentiment d’’identitidentitéé nnéégative gative »»

Germain Duclos 2000Germain Duclos 2000

Les enfants connaissent de meilleurs rLes enfants connaissent de meilleurs réésultats sultats ththéérapeutiques dans les cas suivants :rapeutiques dans les cas suivants :

Si leurs parents ont une perception positive et optimiste Si leurs parents ont une perception positive et optimiste ààleur sujetleur sujetSi leurs parents utilisent des techniques de discipline Si leurs parents utilisent des techniques de discipline efficaces efficaces Si leur mSi leur mèère a une trre a une trèès bonne estime de soi ou si leur ps bonne estime de soi ou si leur pèère re joue un rôle parental trjoue un rôle parental trèès efficaces efficaceSS’’ils se sentent acceptils se sentent acceptéés par leurs camarades et sont ss par leurs camarades et sont sûûrs de rs de leurs propres aptitudes socialesleurs propres aptitudes socialesUn traitement mUn traitement méédicamenteux peut les aider, mais certains dicamenteux peut les aider, mais certains enfants en ont plus besoin que denfants en ont plus besoin que d’’autresautresLL’’environnement et denvironnement et d’’autres facteurs sont parfois les autres facteurs sont parfois les meilleurs prmeilleurs préédicteurs des rdicteurs des réésultats sultats àà long termelong terme

MERCI DE VOTRE ATTENTIONMERCI DE VOTRE ATTENTION