ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 1
Pôle PHARMACIE
TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON
Marie Laure DuchènePharmacien
Pôle Pharmacie – CHU Nice
IFSI
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 2
Pôle PHARMACIE
I - IntroductionII - Rappel sur la maladieIII - Rappel sur la synapse dopaminergiqueIV - Les principales classes thérapeutiques et leur mécanisme
d’actionIV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamineIV -2 Les médicaments associés à la dopathérapieIV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la dopamine
V - Principe de prescriptionVI - Traitement chirurgicalVII - Autres mesures et éducation thérapeutiques
Plan
TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 3
Pôle PHARMACIE
I – INTRODUCTION
La maladie de Parkinson est une affection neurodégénérative chronique, lentement évolutive, d'origine inconnue. Elle touche une structure de quelques millimètres située à la base du cerveau : un certain nombre de neurones disparaît progressivement, les neurones dopaminergiques.
La maladie affecte principalement les personnes de plus de 60 ans (âge moyen de 58 ans), mais 10% d'entre elles ont moins de 50 ans. Il existe
également des formes génétiques rares (5%) qui se manifestent plus tôt, avant l'âge de 40 ans.
La maladie de Parkinson débute 5 à 10 ans avant l'apparition des premiers symptômes cliniques, lorsque environ la moitié des neurones dopaminergiques a
disparu.
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 4
Pôle PHARMACIE
I I – RAPPEL SUR LA MALADIE
Chaque patient est donc particulier dans les signes qu'il présente.De même, l'évolution de la maladie est propre à chacun et dépend de
nombreux facteurs
Diagnostic : présence d’au moins deux des trois symptômes suivants :Akinésie +++Tremblement (50%)Hypertonie
et associés à une réponse au traitement par L-Dopa (dopamine). Dans les cas moins évident, la présence d'autres troubles fréquemment constatés peut venir faciliter le diagnostic :
fatigabilité, dépression, maladresse, expression faciale figée, troubles de la parole…
plus difficile si existence de signes non typiques très divers tels que dépression, douleur, fatigue...
caractère unilatéral ou, fortement asymétrique des symptômes
« il y a autant de maladies de Parkinson que de personnes atteintes »
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 5
Pôle PHARMACIE
Akinésie (le plus répandu) = difficulté à initier les mouvements,en particulier les mouvements réclamant de la précision et les mouvements semi-automatiques, comme l’écriture ou la marche.• micrographie (écrit de plus en plus petit si l'écriture n'est pas interrompue)• perte du ballant d'un bras
Hypertonie ou rigiditétension excessive des muscles => douleurs musculaires ou tendineuses , sensation de raideur. Difficulté à effectuer certains mouvements• posture crispée, voutée en avant, la tête baissée.• se concentre généralement le long de la colonne vertébrale et aux
articulations (nuque, membres).
Tremblement tremblement au repos (si patient initie un mouvement, le tremblement cesse) tremblement lent et relativement ample le + souvent unilatéral
I I – RAPPEL SUR LA MALADIE
Tous les types de mouvements ne sont pas concernés au même degré
Pas le signe prédominant
Troubles moteurs
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 6
Pôle PHARMACIE
Affections liées à la maladie de Parkinson
Les troubles moteurs
AkinésieTremblement
RaideurDyskinésiePiétinement
Chutes
Les troubles végétatifs
Tbl digestifTbl urinaire
Tbl de la sexualitéTbl cutané
Tbl vasculairesTbl des organes des
sens
Les troubles psychiques
DépressionTbl du comportement
HallucinationAnxiétéApathie
Tbl des fonctions cognitives
Humeur et personnalité
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 7
Pôle PHARMACIE
Certains neuroleptiques, utilisés dans le traitement de troubles psychiatriques (schizophrénie…)
=> un syndrome parkinsonien réversible.
Neuroleptiques bloquent les récepteurs dopaminergiques, sans pour autant provoquer de lésions neuronales.
Disparition de tous les symptômes quelques semaines après arrêt du traitement.
Le syndrome parkinsonien induit par neuroleptiques
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 8
Pôle PHARMACIE
Biosynthèse des catécholamines
Tyrosine
Tyrosine hydroxylase
Dopamine
L-DOPA(dihydroxyphénylalanine)
DOPA décarboxylase
Neurotranmetteur
enzyme
Précurseur
9
Transmission dopaminergique
Dopamine DA
Vésicule de stockage
autorécepteur DA
TYR Tyrosine
TYR
L-dopa
DA
III - Rappel sur la synapse
dopaminergique
Mitochondrie
Recapture
Diffusion ou dégradation
(COMT)
Dégradation mitochondriale
(MAO)
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 10
Pôle PHARMACIE
I V – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
Maladie de PK se caractérise par la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la voie nigro-striée
Principe du traitement pharmacologique :
substitution dopaminergique
=> traitement symptomatique
Ni sur la cause Ni sur la progression
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 11
Pôle PHARMACIE
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Lévodopa
Inhibiteurs de la décarboxylase (précurseur direct de la dopamine)
Agoniste dopaminergique
IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie
Inhibiteur du catabolisme de la lévodopa :
Inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase COMT
Inhibiteur de la MAO-B
IV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la dopamine
Anticholinergiques antiparkinsoniens
…
I V – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 12
Pôle PHARMACIE
TYR
L-dopa
DA
TYR Tyrosine
Dopamine DA
autorécepteur DA
Vésicule de stockage
Administration de L-Dopa+ inhibiteur de la décarboxylase périphérique
1-Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Majoration des taux de dopamine
Mitochondrie
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 13
Pôle PHARMACIE
Lévodopa, traitement
le + ancien
le + efficace
le mieux toléré
1-Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Lévodopa + Inhibiteurs de la décarboxylase = Dopathérapie
Agit principalement sur l’akinésie et la rigidité et de façon moindre et plus tardive sur le tremblement
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 14
Pôle PHARMACIE
1-Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
• Levodopa + Inhibiteurs de la décarboxylase
IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
L-dopa + Bensérazide
Modopar ® 62.5 gélules 50 mg + 12.5 mg 125 100 mg + 25 mg
250 200 mg + 50 mg
Modopar ® 125 comprimés 100 mg + 25 mgDispersible sécable
Modopar LP® 125 gélules 100 mg + 25 mg
A dose très progressive
LP : forme destiné au PK ayant fluctuations d’activité
Passage de libé immédiate à LP d’une jour à l’autre et à la même posologie
= Dopathérapie
Ex : 1 modopar 125 matin et soir jusqu’à 6 modopar 125 en
3 à 4 prises ou plus
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 15
Pôle PHARMACIE
1-Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
• Levodopa + Inhibiteurs de la décarboxylase
L-dopa + Carbidopa
Sinemet ® 100 cp sec. 100 mg + 10 mg 250 cp sec. 200 mg + 25 mg
Sinemet LP ® 100 cp 100 mg + 25 mg 200 cp 200 mg + 50 mg
A dose très progressive
LP : meilleure contrôle des fluctuationsPassage de libé immédiate à LP d’une jour à l’autre et à la même
posologie
IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
Dopathérapie contre indiquée avec neuroleptiques
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 16
Pôle PHARMACIE
• Dyskinésie
mouvements choréiques et dystoniques
à forte dose et chez le patient jeune
1-Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Éléments de surveillance de la dopathérapie
Si non réponse au traitement après plusieurs mois => penser à une autre pathologie
Complications : fluctuations motrices(phénomène de « fin de doses »), mouvements involontaires, dyskinésies
doses ou fractionnement ou passer à 1 autre médicament Utilisation d’un journalier pour préciser les horaires de fluctuations
Pas de lien avec horaires
des prises
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 17
Pôle PHARMACIE
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Lévodopa
Inhibiteurs de la décarboxylase (précurseur direct de la dopamine)
Agoniste dopaminergique
IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie
Inhibiteur du catabolisme de la lévodopa :
Inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase COMT
Inhibiteur de la MAO-B
IV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la dopamine
Anticholinergiques antiparkinsoniens
…
I V – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 18
Pôle PHARMACIE
TYR
L-dopa
DA
TYR Tyrosine
Dopamine DA
autorécepteur DA
Vésicule de stockage
1-Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Agonistes dopaminergiques
Mitochondrie
Affinité élevé pour les récepteurs dopaminergiques => Stimulation
miment l'effet de la dopamine au niveau de la
synapse.
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 19
Pôle PHARMACIE
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Les Agonistes dopaminergiques plusieurs variétés
d'agonistes
BromocriptineParlodel ®
Bromo-kin ®
Cp sec. 2.5 mgGélules 5 mg ou 10 mg
Dose progressive jusqu’à posologie minimale efficace
Très variable : de 7.5 mg à 60 mg /j
LisurideDopergine ® cp sécable 0.2 mg et 0.5 mgArolac ® cp sécable 0.2 mg
Dérivés ergotés
Associations déconseillées avec macrolides, vasoconstricteurs
dérivés ergot de seigle
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 20
Pôle PHARMACIE
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Les Agonistes dopaminergiques
RopirinoleRequip® cp 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg et 5mg
En 3 prises, aux repas
PergolideCelance® cp 0,05 mg, 0,25 mg et 1 mg
PramipexoleSifrol® cp sec. 0,18 mg et 0,7 mg
Si en asso avec Levodopa, dose de Levodopa peut être diminuée progressivement de 20%
Associations déconseillées avec neuroleptiques, alcool et medt
sédatifs
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 21
Pôle PHARMACIE
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Les Agonistes dopaminergiques
Apomorphine injectableApokinon ® stylo injecteur prérempli multidoses 30 mg/3 ml
Commencer par 1 dose test puis augmenter par palier jusqu’à obtention du déblocage
« Thérapeutique de secours »Chez patient ayant fluctuations motrices imprévisiblesOu prévisibles mais pas contrôlées par d’autres types de médicaments
Délai d’action rapide : qq. minutes passage phase « off» à phase «on»
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 22
Pôle PHARMACIE
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Les Agonistes dopaminergiques
Apomorphine injectableApokinon ®
Perf SC continue par pompe portable : Prolonge durée d’action Nodule SC inesthétique et douloureux => Varier point d’injection chaque jour
Si patient avec nombre important d’injection quotidienne => adm. continue à la pompe
Voie SC : Meilleure résorption quand SC dans paroi abdominale
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 23
Pôle PHARMACIE
PiribédilTrivastal® cp 20 mg
cp 50 mg LP
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Les Agonistes dopaminergiques
Action au niveau central :Agit sur tremblement extrapyramidal +++et aussi sur akinésie et hypertonie
Autre action au niveau périph : vasodilatateur
En monothérapie dans les formes débutantes avec tremblement de repos isoléEn asso avec L-dopa en période de déclin de la maladie
150 à 200 mg/j en 3 à 4 prises au repas
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 24
Pôle PHARMACIE
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Les Agonistes dopaminergiques
Pour éviter les effets indésirables périphériques, on associe :
Motilium ® Dompéridone (antago. R dopaminergique periph.)
Permet + vite doses des agonistes effets 2nd (nausées, hypotension artérielle)
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 25
Pôle PHARMACIE
Les Agonistes dopaminergiquesIV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Effets indésirables et surdosage
Rechercher systématiquement les effets secondaires :
Nausées , vomissements Hypotension Somnolence diurne, voire attaque de sommeil conduite
automobile et autres activités dangereuses Œdème des membres inférieurs Hallucinations Modification du comportement (achat plus fréquents, conduite
addictive pour les jeux, augmentation de la libido…)
Surdosage => poso ou arrêt traitement Si besoin administrer antagonistes : ex : Pour Requip : Adm de neuroleptiques
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 26
Pôle PHARMACIE
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Lévodopa
Inhibiteurs de la décarboxylase (précurseur direct de la dopamine)
Agoniste dopaminergique
IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie
Inhibiteur du catabolisme de la lévodopa :
Inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase COMT
Inhibiteur de la MAO-B
IV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la dopamine
Anticholinergiques antiparkinsoniens
…
I V – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 27
Pôle PHARMACIE
TYR
L-dopa
DA
TYR Tyrosine
Dopamine DA
autorécepteur DA
Vésicule de stockage
2 -Les Inhibiteurs du catabolisme
Mitochondrie
Dégradation mitochondriale
(MAO)
Diffusion ou dégradation
(COMT)
Inhibiteurs enzymatiques
IMAO
ICOMT
périphérique
intracérébrale
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 28
Pôle PHARMACIE
III-2 Les médicaments associés à la dopathérapie
Déprényl ® cp 5 mg
Ostrasel ® lyo. 1.25 mg
• Inhibiteur du catabolisme de la dopamine : Inhibiteur de la MAO-B
Le patient ne doit pas manger, boire, se rincer ou se laver la bouche pendant 5 minutes après avoir pris le lyophilisat
Sélégiline
IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
C.I. : IMAO, tramadol, Triptans + idem levodopaAsso à prendre en compte : antidepresseurs sérotoninergiques
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 29
Pôle PHARMACIE
III-2 Les médicaments associés à la dopathérapie
• Inhibiteur du catabolisme de la dopamine : Inhibiteur de la COMT
Comtan® cp 200 mg
Entacapone
Tasmar ® cp 100 mg
Tolcapone
IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
En asso avec Levodopa + IDCJusqu’à 200 mg x 10/j
Augmente la durée d’efficacité de la L-Dopa
Permet dose lévodopa administrée effets secondaires périphériques (nausées , vomissement, hypotension
orthostatique
CI : IMAO sélectifs ou nonSégéline asso mais max 10 mg/j
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 30
Pôle PHARMACIE
Les mixtesIV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
pas indiqué en début de traitement mais en relai du Modopar ou du Sinemet pour traiter les fluctuations motrices de type Off, de fin de dose
Stalevo ® 50 50 mg + 12.5 mg + 200 mg
100 100 mg + 25 mg + 200 mg
150 150 mg + 37.5 mg + 200 mg
L-Dopa + Carbidopa + Entacapone
= 1 cp de Sinemet + 1 Comptan
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 31
Pôle PHARMACIE
IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine
Lévodopa
Inhibiteurs de la décarboxylase (précurseur direct de la dopamine)
Agoniste dopaminergique
IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie
Inhibiteur du catabolisme de la lévodopa :
Inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase COMT
Inhibiteur de la MAO-B
IV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la dopamine
Anticholinergiques antiparkinsoniens
…
I V – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 32
Pôle PHARMACIE
IV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la dopamine
Anticholinergiques antiparkinsoniens
TropatépineLepticur® cp sec. 10 mg
10 mg / 2 ml voie IMLepticur park ® cp sec. 5 mg
BipéridèneAkineton LP®
TrihexyphénidyleArtane ® cp 2 mg, 5 mg
gouttes 0.1mg/goutte10 mg / 5 ml voie IM
Parkinane LP ® gélule 2 mg, 5 mg
Indication : Formes trémulantes pures ou
accompagnées d’hypersialorrhéeou en trtt adjuvant de levodopa ou agonistes dopaminergiques
Usage limité car Effets indésirables : sècheresse buccale, constipation, troubles de la vue, gène à la miction, troubles de la mémoire, confusion Contre-indications : glaucome, adénome de la prostate
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 33
Pôle PHARMACIE
AmantadineMantadix ® 100 mg capsule
Inhibiteur des récepteurs au glutamate, agoniste dopaminergique
IV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la dopamine
Efficace surtout sur l’akinésie et l’hypertonie
Délai d’action ~2 semaines mais efficacité inconstante et épuisement possible
Antiviral mais utilisé pour son effet agoniste dopaminergique dans la maladie de parkinson
En monothérapie pour les formes débutantes akinéto-hypertoniques ou en asso avec la lévodopa
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 34
Pôle PHARMACIE
médicament des troubles non moteurs
IV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la dopamine
MidodrineGutron ® cp 2,5 mgMédicament réservé aux hôpitaux
+ bas de contention, régime salé
Ind : Hypotension orthostatique sévère
survenant dans maladie neurodégénérative
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 35
Pôle PHARMACIE
Principe de prescription
• Instauration de traitementProgressive jusqu’à poso minimale efficace et bien tolérée
• Appréciation de l’efficacité du traitement Au bout de plusieurs semaines
• En cas de handicap modéréProposer un IMAO B
Début précoce
Agoniste dopaminergique ±
dopathérapie
60 ans 70 ans
Début tardif
Agoniste dopaminergique + petites dose de
L Dopa
Dopathérapie seule
Début précoce
60 ans 70 ans
Début tardif
Prescription d’antiémétiques à l’instauration du
traitement
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 36
Pôle PHARMACIE
Traitement chirurgical
Après épuisement de toutes ressources de l’arsenal médicamenteux
Comment :• stimulation électrique à haute fréquence des neurones, appliquées au moyen d’électrodes cérébrales profondes• implantation symétrique de 2 petites électrodes dans une structure cérébrale précise de chaque côté du cerveau
Bénéfices attendus :• nette amélioration des 3 principaux troubles moteurs : akinésie, rigidité et tremblement, + disparition des fluctuations.• Signes axiaux peu améliorés (instabilité de la posture (chutes), freezing, troubles de l'élocution)
Sélection des patients : • capable physiquement, cognitivement et émotionnellement l’intervention• cas difficiles à traiter, sensibles à la levodopa, avec des fluctuations motrices sévères
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 37
Pôle PHARMACIE
Autres mesures thérapeutiques
• Activité physique adaptée• Kinésithérapie• Orthophonie• Aides techniques (canne, déambulateurs, fauteuil
roulant…)• Toxine botulique quand hypersialorrhée invalidante• Accompagnement associatif (association de malades)• Éducation des proches• Maladie de Parkinson sur liste des affections longue
durée=> aide sociale (aide ménagère, infirmière…)
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 38
Pôle PHARMACIE
L’éducation thérapeutique
veille à la bonne compréhension du patient, de sa connaissance de soi , de sa maladie et l’adaptation du mode de vie.
Elle comporte :
l’éducation du patient et de son entourage :
informations générales sur la maladie et ses conséquences,
conseils pour l’utilisation des médicaments,
traitement à ne pas interrompre, médicaments à éviter,
signes d’alarme nécessitant une consultation,
conseils pour la vie quotidienne, les voyages
HAS avril 2007
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 39
Pôle PHARMACIE
L’éducation thérapeutique
Elle comporte :
l’évaluation des connaissances du patient :
• savoir théorique
• savoir-faire pratique (autosurveillance, autoadaptation)
• savoir-décider (adaptation de la posologie, réactions anticipées à des événements prévus),
• savoir-réagir (face à des situations particulières : stress intense, activité physique inopinée, connaissance des situations où risque de off...),
• savoir-être : acceptation active permettant d’élaborer une nouvelle image de soi « avec la maladie », autocontrôle efficace de sa maladie, de préserver son capital santé, et d’envisager l’avenir avec plus de confiance.
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 40
Pôle PHARMACIE
Conclusion
A chaque stade évolutif => propositions thérapeutiques envisagées
Importance d’être bien informé sur les effets indésirables du traitement anti-Parkinson et ne pas hésiter à en informer son neurologue
Traitement symptomatique
Objectif : Améliorer le patient sur le plan symptomatique et fonctionnel Prémunir des complications du traitement
Notion autonomie et qualité de vie
ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 41
Pôle PHARMACIE
Merci de votre attention
TITRE DU COURS
Top Related