Pôle PHARMACIE ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 1 TRAITEMENT DE LA...

ML Duchène IFSI – Traitement de la maladie de Parkinson - 1

Pôle PHARMACIE

TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON

Marie Laure DuchènePharmacien

Pôle Pharmacie – CHU Nice

IFSI


Pôle PHARMACIE

I - IntroductionII - Rappel sur la maladieIII - Rappel sur la synapse dopaminergiqueIV - Les principales classes thérapeutiques et leur mécanisme

d’actionIV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamineIV -2 Les médicaments associés à la dopathérapieIV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la dopamine

V - Principe de prescriptionVI - Traitement chirurgicalVII - Autres mesures et éducation thérapeutiques

Plan

TRAITEMENT DE LA MALADIE DE PARKINSON


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I – INTRODUCTION

La maladie de Parkinson est une affection neurodégénérative chronique, lentement évolutive, d'origine inconnue. Elle touche une structure de quelques millimètres située à la base du cerveau : un certain nombre de neurones disparaît progressivement, les neurones dopaminergiques.

La maladie affecte principalement les personnes de plus de 60 ans (âge moyen de 58 ans), mais 10% d'entre elles ont moins de 50 ans. Il existe

également des formes génétiques rares (5%) qui se manifestent plus tôt, avant l'âge de 40 ans.

La maladie de Parkinson débute 5 à 10 ans avant l'apparition des premiers symptômes cliniques, lorsque environ la moitié des neurones dopaminergiques a

disparu.


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I I – RAPPEL SUR LA MALADIE

Chaque patient est donc particulier dans les signes qu'il présente.De même, l'évolution de la maladie est propre à chacun et dépend de

nombreux facteurs

Diagnostic : présence d’au moins deux des trois symptômes suivants :Akinésie +++Tremblement (50%)Hypertonie

et associés à une réponse au traitement par L-Dopa (dopamine). Dans les cas moins évident, la présence d'autres troubles fréquemment constatés peut venir faciliter le diagnostic :

fatigabilité, dépression, maladresse, expression faciale figée, troubles de la parole…

plus difficile si existence de signes non typiques très divers tels que dépression, douleur, fatigue...

caractère unilatéral ou, fortement asymétrique des symptômes

« il y a autant de maladies de Parkinson que de personnes atteintes »


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Akinésie (le plus répandu) = difficulté à initier les mouvements,en particulier les mouvements réclamant de la précision et les mouvements semi-automatiques, comme l’écriture ou la marche.• micrographie (écrit de plus en plus petit si l'écriture n'est pas interrompue)• perte du ballant d'un bras

Hypertonie ou rigiditétension excessive des muscles => douleurs musculaires ou tendineuses , sensation de raideur. Difficulté à effectuer certains mouvements• posture crispée, voutée en avant, la tête baissée.• se concentre généralement le long de la colonne vertébrale et aux

articulations (nuque, membres).

Tremblement tremblement au repos (si patient initie un mouvement, le tremblement cesse) tremblement lent et relativement ample le + souvent unilatéral

I I – RAPPEL SUR LA MALADIE

Tous les types de mouvements ne sont pas concernés au même degré

Pas le signe prédominant

Troubles moteurs


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Affections liées à la maladie de Parkinson

Les troubles moteurs

AkinésieTremblement

RaideurDyskinésiePiétinement

Chutes

Les troubles végétatifs

Tbl digestifTbl urinaire

Tbl de la sexualitéTbl cutané

Tbl vasculairesTbl des organes des

sens

Les troubles psychiques

DépressionTbl du comportement

HallucinationAnxiétéApathie

Tbl des fonctions cognitives

Humeur et personnalité


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Certains neuroleptiques, utilisés dans le traitement de troubles psychiatriques (schizophrénie…)

=> un syndrome parkinsonien réversible.

Neuroleptiques bloquent les récepteurs dopaminergiques, sans pour autant provoquer de lésions neuronales.

Disparition de tous les symptômes quelques semaines après arrêt du traitement.

Le syndrome parkinsonien induit par neuroleptiques


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Biosynthèse des catécholamines

Tyrosine

Tyrosine hydroxylase

Dopamine

L-DOPA(dihydroxyphénylalanine)

DOPA décarboxylase

Neurotranmetteur

enzyme

Précurseur

9

Transmission dopaminergique

Dopamine DA

Vésicule de stockage

autorécepteur DA

TYR Tyrosine

TYR

L-dopa

DA

III - Rappel sur la synapse

dopaminergique

Mitochondrie

Recapture

Diffusion ou dégradation

(COMT)

Dégradation mitochondriale

(MAO)


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I V – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES

Maladie de PK se caractérise par la dégénérescence des neurones dopaminergiques de la voie nigro-striée

Principe du traitement pharmacologique :

substitution dopaminergique

=> traitement symptomatique

Ni sur la cause Ni sur la progression


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IV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine

Lévodopa

Inhibiteurs de la décarboxylase (précurseur direct de la dopamine)

Agoniste dopaminergique

IV -2 Les médicaments associés à la dopathérapie

Inhibiteur du catabolisme de la lévodopa :

Inhibiteur de la catéchol-O-méthyltransférase COMT

Inhibiteur de la MAO-B

IV -3 Les médicaments n’agissant pas par l’intermédiaire de la dopamine

Anticholinergiques antiparkinsoniens

…



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TYR

L-dopa

DA

TYR Tyrosine

Dopamine DA

autorécepteur DA


Administration de L-Dopa+ inhibiteur de la décarboxylase périphérique

1-Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine

Majoration des taux de dopamine

Mitochondrie


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Lévodopa, traitement

le + ancien

le + efficace

le mieux toléré


Lévodopa + Inhibiteurs de la décarboxylase = Dopathérapie

Agit principalement sur l’akinésie et la rigidité et de façon moindre et plus tardive sur le tremblement


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• Levodopa + Inhibiteurs de la décarboxylase

IV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES

L-dopa + Bensérazide

Modopar ® 62.5 gélules 50 mg + 12.5 mg 125 100 mg + 25 mg

250 200 mg + 50 mg

Modopar ® 125 comprimés 100 mg + 25 mgDispersible sécable

Modopar LP® 125 gélules 100 mg + 25 mg

A dose très progressive

LP : forme destiné au PK ayant fluctuations d’activité

Passage de libé immédiate à LP d’une jour à l’autre et à la même posologie

= Dopathérapie

Ex : 1 modopar 125 matin et soir jusqu’à 6 modopar 125 en

3 à 4 prises ou plus


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• Levodopa + Inhibiteurs de la décarboxylase

L-dopa + Carbidopa

Sinemet ® 100 cp sec. 100 mg + 10 mg 250 cp sec. 200 mg + 25 mg

Sinemet LP ® 100 cp 100 mg + 25 mg 200 cp 200 mg + 50 mg

A dose très progressive

LP : meilleure contrôle des fluctuationsPassage de libé immédiate à LP d’une jour à l’autre et à la même

posologie


Dopathérapie contre indiquée avec neuroleptiques


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• Dyskinésie

mouvements choréiques et dystoniques

à forte dose et chez le patient jeune


Éléments de surveillance de la dopathérapie

Si non réponse au traitement après plusieurs mois => penser à une autre pathologie

Complications : fluctuations motrices(phénomène de « fin de doses »), mouvements involontaires, dyskinésies

doses ou fractionnement ou passer à 1 autre médicament Utilisation d’un journalier pour préciser les horaires de fluctuations

Pas de lien avec horaires

des prises


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Lévodopa









…



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TYR

L-dopa

DA

TYR Tyrosine

Dopamine DA

autorécepteur DA



Agonistes dopaminergiques

Mitochondrie

Affinité élevé pour les récepteurs dopaminergiques => Stimulation

miment l'effet de la dopamine au niveau de la

synapse.


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Les Agonistes dopaminergiques plusieurs variétés

d'agonistes

BromocriptineParlodel ®

Bromo-kin ®

Cp sec. 2.5 mgGélules 5 mg ou 10 mg

Dose progressive jusqu’à posologie minimale efficace

Très variable : de 7.5 mg à 60 mg /j

LisurideDopergine ® cp sécable 0.2 mg et 0.5 mgArolac ® cp sécable 0.2 mg

Dérivés ergotés

Associations déconseillées avec macrolides, vasoconstricteurs

dérivés ergot de seigle


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Les Agonistes dopaminergiques

RopirinoleRequip® cp 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg et 5mg

En 3 prises, aux repas

PergolideCelance® cp 0,05 mg, 0,25 mg et 1 mg

PramipexoleSifrol® cp sec. 0,18 mg et 0,7 mg

Si en asso avec Levodopa, dose de Levodopa peut être diminuée progressivement de 20%

Associations déconseillées avec neuroleptiques, alcool et medt

sédatifs


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Apomorphine injectableApokinon ® stylo injecteur prérempli multidoses 30 mg/3 ml

Commencer par 1 dose test puis augmenter par palier jusqu’à obtention du déblocage

« Thérapeutique de secours »Chez patient ayant fluctuations motrices imprévisiblesOu prévisibles mais pas contrôlées par d’autres types de médicaments

Délai d’action rapide : qq. minutes passage phase « off» à phase «on»


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Apomorphine injectableApokinon ®

Perf SC continue par pompe portable : Prolonge durée d’action Nodule SC inesthétique et douloureux => Varier point d’injection chaque jour

Si patient avec nombre important d’injection quotidienne => adm. continue à la pompe

Voie SC : Meilleure résorption quand SC dans paroi abdominale


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PiribédilTrivastal® cp 20 mg

cp 50 mg LP



Action au niveau central :Agit sur tremblement extrapyramidal +++et aussi sur akinésie et hypertonie

Autre action au niveau périph : vasodilatateur

En monothérapie dans les formes débutantes avec tremblement de repos isoléEn asso avec L-dopa en période de déclin de la maladie

150 à 200 mg/j en 3 à 4 prises au repas


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Pour éviter les effets indésirables périphériques, on associe :

Motilium ® Dompéridone (antago. R dopaminergique periph.)

Permet + vite doses des agonistes effets 2nd (nausées, hypotension artérielle)


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Les Agonistes dopaminergiquesIV -1 Les médicaments visant à combler le déficit en dopamine

Effets indésirables et surdosage

Rechercher systématiquement les effets secondaires :

Nausées , vomissements Hypotension Somnolence diurne, voire attaque de sommeil conduite

automobile et autres activités dangereuses Œdème des membres inférieurs Hallucinations Modification du comportement (achat plus fréquents, conduite

addictive pour les jeux, augmentation de la libido…)

Surdosage => poso ou arrêt traitement Si besoin administrer antagonistes : ex : Pour Requip : Adm de neuroleptiques


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Lévodopa









…



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TYR

L-dopa

DA

TYR Tyrosine

Dopamine DA

autorécepteur DA


2 -Les Inhibiteurs du catabolisme

Mitochondrie

Dégradation mitochondriale

(MAO)

Diffusion ou dégradation

(COMT)

Inhibiteurs enzymatiques

IMAO

ICOMT

périphérique

intracérébrale


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III-2 Les médicaments associés à la dopathérapie

Déprényl ® cp 5 mg

Ostrasel ® lyo. 1.25 mg

• Inhibiteur du catabolisme de la dopamine : Inhibiteur de la MAO-B

Le patient ne doit pas manger, boire, se rincer ou se laver la bouche pendant 5 minutes après avoir pris le lyophilisat

Sélégiline


C.I. : IMAO, tramadol, Triptans + idem levodopaAsso à prendre en compte : antidepresseurs sérotoninergiques


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III-2 Les médicaments associés à la dopathérapie

• Inhibiteur du catabolisme de la dopamine : Inhibiteur de la COMT

Comtan® cp 200 mg

Entacapone

Tasmar ® cp 100 mg

Tolcapone


En asso avec Levodopa + IDCJusqu’à 200 mg x 10/j

Augmente la durée d’efficacité de la L-Dopa

Permet dose lévodopa administrée effets secondaires périphériques (nausées , vomissement, hypotension

orthostatique

CI : IMAO sélectifs ou nonSégéline asso mais max 10 mg/j


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Les mixtesIV – PRINCIPALES CLASSES PHARMACEUTIQUES

pas indiqué en début de traitement mais en relai du Modopar ou du Sinemet pour traiter les fluctuations motrices de type Off, de fin de dose

Stalevo ® 50 50 mg + 12.5 mg + 200 mg

100 100 mg + 25 mg + 200 mg

150 150 mg + 37.5 mg + 200 mg

L-Dopa + Carbidopa + Entacapone

= 1 cp de Sinemet + 1 Comptan


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Lévodopa









…



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TropatépineLepticur® cp sec. 10 mg

10 mg / 2 ml voie IMLepticur park ® cp sec. 5 mg

BipéridèneAkineton LP®

TrihexyphénidyleArtane ® cp 2 mg, 5 mg

gouttes 0.1mg/goutte10 mg / 5 ml voie IM

Parkinane LP ® gélule 2 mg, 5 mg

Indication : Formes trémulantes pures ou

accompagnées d’hypersialorrhéeou en trtt adjuvant de levodopa ou agonistes dopaminergiques

Usage limité car Effets indésirables : sècheresse buccale, constipation, troubles de la vue, gène à la miction, troubles de la mémoire, confusion Contre-indications : glaucome, adénome de la prostate


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AmantadineMantadix ® 100 mg capsule

Inhibiteur des récepteurs au glutamate, agoniste dopaminergique


Efficace surtout sur l’akinésie et l’hypertonie

Délai d’action ~2 semaines mais efficacité inconstante et épuisement possible

Antiviral mais utilisé pour son effet agoniste dopaminergique dans la maladie de parkinson

En monothérapie pour les formes débutantes akinéto-hypertoniques ou en asso avec la lévodopa


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médicament des troubles non moteurs


MidodrineGutron ® cp 2,5 mgMédicament réservé aux hôpitaux

+ bas de contention, régime salé

Ind : Hypotension orthostatique sévère

survenant dans maladie neurodégénérative


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Principe de prescription

• Instauration de traitementProgressive jusqu’à poso minimale efficace et bien tolérée

• Appréciation de l’efficacité du traitement Au bout de plusieurs semaines

• En cas de handicap modéréProposer un IMAO B

Début précoce

Agoniste dopaminergique ±

dopathérapie

60 ans 70 ans

Début tardif

Agoniste dopaminergique + petites dose de

L Dopa

Dopathérapie seule

Début précoce

60 ans 70 ans

Début tardif

Prescription d’antiémétiques à l’instauration du

traitement


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Traitement chirurgical

Après épuisement de toutes ressources de l’arsenal médicamenteux

Comment :• stimulation électrique à haute fréquence des neurones, appliquées au moyen d’électrodes cérébrales profondes• implantation symétrique de 2 petites électrodes dans une structure cérébrale précise de chaque côté du cerveau

Bénéfices attendus :• nette amélioration des 3 principaux troubles moteurs : akinésie, rigidité et tremblement, + disparition des fluctuations.• Signes axiaux peu améliorés (instabilité de la posture (chutes), freezing, troubles de l'élocution)

Sélection des patients : • capable physiquement, cognitivement et émotionnellement l’intervention• cas difficiles à traiter, sensibles à la levodopa, avec des fluctuations motrices sévères


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Autres mesures thérapeutiques

• Activité physique adaptée• Kinésithérapie• Orthophonie• Aides techniques (canne, déambulateurs, fauteuil

roulant…)• Toxine botulique quand hypersialorrhée invalidante• Accompagnement associatif (association de malades)• Éducation des proches• Maladie de Parkinson sur liste des affections longue

durée=> aide sociale (aide ménagère, infirmière…)


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L’éducation thérapeutique

veille à la bonne compréhension du patient, de sa connaissance de soi , de sa maladie et l’adaptation du mode de vie.

Elle comporte :

l’éducation du patient et de son entourage :

informations générales sur la maladie et ses conséquences,

conseils pour l’utilisation des médicaments,

traitement à ne pas interrompre, médicaments à éviter,

signes d’alarme nécessitant une consultation,

conseils pour la vie quotidienne, les voyages

HAS avril 2007


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L’éducation thérapeutique

Elle comporte :

l’évaluation des connaissances du patient :

• savoir théorique

• savoir-faire pratique (autosurveillance, autoadaptation)

• savoir-décider (adaptation de la posologie, réactions anticipées à des événements prévus),

• savoir-réagir (face à des situations particulières : stress intense, activité physique inopinée, connaissance des situations où risque de off...),

• savoir-être : acceptation active permettant d’élaborer une nouvelle image de soi « avec la maladie », autocontrôle efficace de sa maladie, de préserver son capital santé, et d’envisager l’avenir avec plus de confiance.


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Conclusion

A chaque stade évolutif => propositions thérapeutiques envisagées

Importance d’être bien informé sur les effets indésirables du traitement anti-Parkinson et ne pas hésiter à en informer son neurologue

Traitement symptomatique

Objectif : Améliorer le patient sur le plan symptomatique et fonctionnel Prémunir des complications du traitement

Notion autonomie et qualité de vie


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Merci de votre attention

TITRE DU COURS

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