Pertinence des prescriptions de la personne âgée en
EHPAD et USLD
Mise en place d’outils d’optimisation de la prise en charge médicamenteuse au
Centre Hospitalier de Lannion
Pauline Peugnet
Mylène Magnier
Conf BZH
23 juin 2016
La personne âgée en France
� Définition de la personne âgée (selon l’ANSM) :
- plus de 75 ans ou plus de 65 ans avec au moins 2 pathologies
� Population à risque :
- Sensibilité accrue aux médicaments
- Polymédication
- Iatrogénie médicamenteuse
� Augmentation du risque d’hospitalisation dû aux médicaments
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
6,8 % 7,2 %9,3 % 9,4 % 12,3 %
14,7 %16 % 16,2%13,9 %
16 % 18,6 % 20,4 % 23,4 %25,8 %
26,2 % 26,7 %
1990 2000 2015 2020 2030 2040 2050 2060
Po
urc
en
tag
e (
%)
Années
Source : estimation INSEE en France 75 ans et plus 65 ans et plus
2
� 766 lits au total : 282 lits (37 %) dans le pôle personnes âgées
- 190 lits d’EHPAD (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes)
- 30 lits d’USLD (Unité de Soins de Longue Durée)
- 38 lits de soins de suite et de réadaptation gériatrique
- 24 lits de service de court séjour gériatrique
� Prise en charge médicamenteuse de la personne âgée en EHPAD/USLD
- Prescription informatisée avec le logiciel Pharma® (version 5.6)
- Prescripteurs hospitaliers : médecins gériatres et généralistes
- Analyse pharmaceutique quotidienne
La personne âgée au Centre Hospitalier de Lannion
3
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
Objectifs :
� Mesurer la qualité des prescriptions médicamenteuses des
personnes âgées d’EHPAD et d’USLD
� Optimiser la prise en charge médicamenteuse de la personne
âgée afin de prévenir la iatrogénèse
� Améliorer les bonnes pratiques et le bon usage des médicaments
� Mettre en place des outils pratiques d’aide à la prescription
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
4
Elaboration d’une Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP)
� 2 audits ont été réalisés à 7 mois d’intervalle en juin 2015 et janvier2016 sur une semaine
� Elaboration d’une grille d’audit à partir de plusieurs référentiels
ANSM « Prévenir la iatrogénèse chez le sujet âgé » 2005
OMEDIT « Liste préférentielle des médicaments adaptés au sujet âgé »
HAS programme PMSA « Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé (PMSA) »
Les listes Laroche et STOPP-START
� 1ère partie : informations générales sur le patient
(Sexe, poids, taille, pathologies, fonction rénale, troubles de la déglutition…)
� 2ème partie : les différentes classes thérapeutiques
(Système cardiovasculaire, nerveux, gastro-intestinal…)
5
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
Analyse Pharmaceutique : outils6
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
� Logiciel de prescription Pharma® (version 5.6)
� Logiciel de résultats biologiques Médis®
� Dossiers médicaux
� Dossiers des infirmiers
� Renseignements auprès des infirmiers et aides-soignants pour les
troubles de la déglutition
Déroulement des audits
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
7
Pharmacien• Collecte des informations patients dans les services de soins
Pharmacien
• Analyse des prescriptions informatisées : critères de la grille d’audit
• Rédaction d’Opinions Pharmaceutiques (OP)
Pharmacien
• Recherche des patients impliqués par des Indicateurs de Pratique Clinique (IPC)
Médecin
• Prise de connaissance des OP
• Prise de connaissance des patients impliqués par des IPC
Médecin pharmacien
• Organisation de réunions de concertation
Pharmacien
• Bilan des OP : suivies, non suivies, argumentées ou non
• Bilan des patients impliqués par les IPC
Les Indicateurs de Pratique Clinique (IPC)8
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
� Indicateur de Pratique Clinique = situation clinique jugée à risque pour
la personne âgée qui se décompose en :
- Un Indicateur d’alerte = nombre de patients présentant une situation
risque sur le total des patients audités
- Un Indicateur de maîtrise = après révision de la prescription par
médecin : nombre de patients qui ne sont plus concernés par
situation à risque sur le total des patients qui présentait la situation
risque
� Indicateurs d’alerte et de maîtrise mis en place pour les 2 audits
9
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
� IPC de la Haute Autorité de Santé (programme PMSA)
- Co-prescription de 3 psychotropes ou plus
- Benzodiazépines à demi vie longue
- Co-prescription de 4 antihypertenseurs ou plus
� IPC internes au CH de Lannion
- Prescription de médicament potentiellement inappropriée
- Charge atropinique supérieure à 3
- Patients avec des troubles de la déglutition et une prescription demédicaments non broyables ou non ouvrables
- Surveillance mensuelle de l’INR non réalisée chez les patients sous AVK
Les Indicateurs de Pratique Clinique (IPC)
Critères généraux des audits
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
10
1er audit 2ème audit
Nombre de patients inclus 208 204
Ratio Homme/Femme 0,35 0,25
Tranche d’âge la plus représentée 86-90 ans
Nombre de pathologies par patient 3-4 pathologies
Nombre moyen de médicaments 10,2 9,7
Classe de médicament la plus prescriteLes psychotropes
87 % 79 %
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
11 Analyse des Opinions Pharmaceutiques (OP)
*La différence est significative
Suivi des OP 1er audit 2ème audit
Suivies 37 % 52 %*
Non suivies ET argumentées 22 % 35 %*
Non suivies MAIS non argumentées 36 % 10 %*Non traitées (patient sorti ou décédé) 5 % 3 %
Principales OP 1er audit 2ème audit
Inhibiteurs de la pompe à protons non justifiés 70 OP 39 OP
Médicament Potentiellement Inappropriés (MPI) 52 OP 51 OP
Médicaments écrasés ou ouverts à tort 49 OP 19* OP
� 314 OP émises au 1er audit � 206 au 2ème audit
� 181 patients concernés au 1er audit � 151 au 2ème audit
IPC : La charge atropinique
� Définition : addition des effets anticholinergiques des médicamentsd’une prescription à partir d’une échelle
- Echelle : cotation des médicaments en fonction de l’intensité des effetsanticholinergiques qu’ils provoquent (score de 1 à 3)
� Effets indésirables anticholinergiques : constipation, rétention urinaire,troubles neuropsychiques
� Score atropinique maximal : 6 (1er audit) et 5 (2ème audit)
� Score atropinique nul :
- 45 % (1er audit)
- 48 % (2ème audit)
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
12
IPC « Charge atropinique > à 3
1er audit 2ème audit
Indicateurd’alerte
22/208 (11 %) 8/204 (4 %)
Indicateur de maîtrise
7/22 (32 %) 3/8 (37 %)
IPC : les Médicaments Potentiellement Inappropriés(MPI)
� Définition : médicaments dont la balance bénéfice/risque estdéfavorable chez la personne âgée
� Les principaux MPI retrouvés :
- Médicaments anticholinergiques (neuroleptiques de 1ère génération, néfopam, hydroxyzine)
- Benzodiazépines à demi-vie longue (bromazepam, clobazam, prazepamsédation, risque de chute)
- Tramadol (sédation, risque de chute)
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
13
IPC « Prescription de MPI »
1er audit 2ème audit
Indicateur d’alerte 36/208 (17 %) 32/204 (16 %)
Indicateur de maîtrise 21/36 (58 %) 23/32 (72 %)
IPC : les psychotropes
� Les psychotropes : classe médicamenteuse la plus prescrite
- 1 à 6 psychotropes par prescription
- 181 patients (1er audit) et 162 patients* (2ème audit)
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
14
* La différence est significative
0 10 20 30 40 50 60
1
2
3
4
5
6
Nombre de personnes âgées
No
mb
re d
e
psy
ch
otr
op
es
Nombre de psychotropes et nombre de personnes âgées concernées lors des deux audits
1er audit 2ème audit
IPC : les psychotropes
� Les benzodiazépines : psychotropes les plus prescrits
- 143 patients (1er audit) et 47 patients* (2nd audit)
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
15
* La différence est significative
IPC « Prescription de 3 psychotropes ou plus »
1er audit 2ème audit
Indicateur d’alerte 82/208 (39 %) 35/204 (17 %)*
Indicateur de maîtrise 30/82 (37 %) 17/35 (48%)
IPC « Benzodiazépines à demi vie longue »
1er audit 2ème audit
Indicateur d’alerte 7/208 (3 %) 5/204 (2 %)
Indicateur de maîtrise 2/7 (28 %) 2/5 (40 %)
IPC : les autres classes thérapeutiques
� Système cardiovasculaire : bétabloquants, inhibiteurs calciques, IEC
� Les anticoagulants
16
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
IPC « Prescription de plus de 3 antihypertenseurs »
1er audit 2ème audit
Indicateur d’alerte 8/208 (39 %) -
Indicateur de maîtrise 4/8 (50 %) -
IPC « Surveillance de l’INR 1 fois/mois non réalisée »
1er audit 2ème audit
Indicateur d’alerte 6/19 (31 %) 2/21 (9 %)
Indicateur de maîtrise 5/6 (83 %) 2/2 (100 %)
IPC : les troubles de la déglutition
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
17
* La différence est significative
� Patients avec des troubles de la déglutition
- 27 % (1er audit) et 36 % (2ème audit)
IPC« Patients avec des troubles de la déglutition
et une prescription de médicaments non écrasables ou non broyables »
1er audit 2ème audit
Indicateur d’alerte 46/56 (82 %) 14/73 (19 %)*
Indicateur de maîtrise 23/46 (50 %) 8/14 (57 %)
Actions mises en place à la suite du 1er audit
� Réunions de concertation mensuelles entre médecins et pharmaciens
� Analyse des patients nouvellement entrés en EHPAD et USLD entre lesdeux audits
� Analyse pharmaceutique approfondie à partir de la grille d’audit
� Synthèse des OP faites sur Pharma® : envoyée une fois par semaine parcourriel aux médecins
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� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
Bilan de l’évolution de la qualité de la prise en charge médicamenteuse19
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
� Augmentation du suivi des OP ++ lors du 2nd audit par les médecins dufait des réunions de concertation mensuelles
� Evolution positive les indicateurs de pratique clinique :
- La galénique des médicaments chez les patients avec des troubles dela déglutition
- Prescription de 3 psychotropes ou plus
� Stagnation de l’indicateur de pratique clinique :
- Médicament potentiellement inapproprié : à intégrer à la pratique
� Limite
- Difficulté de modifier des traitements instaurés depuis plusieurs annéesavec lesquels le patient est stable
� Diffusion du Guide d’aide à la prescription des médicaments chez lapersonne âgée au sein des services du CH Lannion dès juin 2016
� Transmission format papier, dématérialisé, courriel
� Sensibilisation des prescripteurs
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
20Bilan de l’évolution de la qualité de la prise en charge médicamenteuse
Conclusions et Perspectives
� EPP a permis de sensibiliser les prescripteurs à la prise en chargemédicamenteuse des personnes âgées
� Au vu des résultats du 1er audit : la prise en charge médicamenteuseétait initialement bien adaptée à la personne âgée
� Reconduire la même EPP dans les services de médecine accueillantdes personnes âgées
� Contexte
� Objectifs
� Matériels/Méthodes
� Résultats
� Discussion
� Conclusion
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Tranche d’âgePersonnes âgées
admises aux urgences en 2015 (%)Personnes âgées
hospitalisées en 2015 (%)
Plus de 65 ans 55 % (n=4217) 49 % (n=8087)
Plus de 75 ans 41 % (n=3158) 33 % (n=5449)
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