L`analgésie postopératoire chez l`enfant
1. Du nouveauné à l`âge de 16 ansParticularités physiologiques
2. Evaluation de la douleurEchelles adaptées
4. Les possibilités thérapeutiques
6. La douleur, un paramètre vital Surveillance et tracabilité
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Du nouveauné à l`âge de 16 ansParticularités physiologiques
Le nouveauné et le jeune nourisson
3. Pharmacocinétique2. Hyperexcitabilité du SNC
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Le nouveauné et le jeune nourrisonParticularités pharmacocinétiques
Absorption diminuéeElimination diminuéeVolume de distribution augmenté
→ L`augmentation de la fraction libre peut causer un effet intense et prolongé des certains médicaments
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Antalgiques chez le Nné et petit nourrisson
Antalgiques du palier II
Codéine = prodogue, métabolisée en morphine risque de surdosage→ → peu efficace
Tramadol: AMM à partir de 3 ansNalbuphine: AMM à partir de 18 mois
voie intrarectale possibleNK0308
Antalgiques chez le Nné et petit nourrisson
Antalgiques du palier III
Morphine: Clairance réduite → risque de surdosage
Depression respiratoire + immaturité du système respiratoire chez le petit bébé
→ la surveillance nécessaire limite son utilisation dans le serviceAMM (voie orale) à partir de 6 mois
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Hyperexcitabilité du SNCLa perception de la douleur est aquise dèsla 24ème semaine intrautérine
De la naissance à 14 semaines le SNC del`enfant présente une hypersensibilité:1. Inefficacité du système inhibiteur2. Les messages nociceptifs sont amplifiés et
responsable d`une hyperalgésie→ La douleur vécue de façon plus intense peut
causer une sensibilisation à une future douleurNK0308
Le bébé et le petit enfant = hypermétabolisateurMaturité rénale et hépatiqueMétabolisme de base augmentéVolume de distribution augmenté
Augmentation de la dose unitaire→ Diminution des intervalles→
tout en respectant les doses maximales journalières
De 6 ans à l`âge adulteLa pharmacocinétique s`approche de plus en plus à celle de l`adulte
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Evaluation de la douleurHétéroévaluation jusqu`à l`âge de 4 ans
Echelles: EDIN, AmielTison, CHEOPSAfin de bien estimer les points de la douleur essayez de diminuer le mieux possible les facteurs d`inconfort (séparation des parents…)
Autoévaluation à partir de 5 ans
Echelle: EVA
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EDINEvaluation de la douleur et de l`inconfort
du nouveauné
0 à 3 points par item15 points = douleur maximale
VisageCorps
SommeilRelation
RéconfortNK0308
AmielTisonscore utilisable de 0 à 3 ans
O à 2 points pour chaque item20 points = douleur maximale
Sommeil Mimique
Qualité des pleursActivité motrice spontanée
Excitabilité et reponse aux stimulations ambiantesFlexion des doigts et des orteils
SuccionEvaluation globale du tonus musculaire
ConsolabilitéSociabilité (contact visuel, réponse à la voix…)
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CHEOPSéchelle utilisable de < 1 à 7 ans
0 à 3 points par item13 points = douleur maximale
Cris, pleursVisage
Plaintes verbalesCorpsMains
JambesNK0308
Le petit enfant douloureux
• Cris aigus et répétitifs, visage en grimace, peu ou pas consolable
• Contact (visuel, verbal …) difficile ou non à obtenir ou l`enfant se plaint de douleurs
• Corps hypertonique/agité avec une réactivité ++ aux stimulations banales, flexion des doigts et des orteils et / ou jambes raides/agitées
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EVA > 5 anséchelle d`autoévaluation
0 2 4 6 8 102 points par visage 10 points = douleur maximale→Intervention thérapeutique à 4 / 10 points
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Possibilités thérapeutiquesChoix d`antalgique selonL`âge et le poids d`enfantL`intensité de la douleur
La surveillance possible dans le service
Choix du mode d`administration selonL`âge d`enfant
Les préférences d`enfant Les coûts ?
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La douleur postopératoire selon le type de chirurgie
• laparotomie abdominale sus et sous mésocolique• chirurgie rénale• amygdalectomie
• APP• hernie inguinale• chirurgie gynécologique• ORL
• chirugie / investigation endoscopique• ophtalmo• chirurgie urologique mineure• circoncision
Très douloureuxMoyennement douloureux
Peu douloureux
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Substances disponibles par palier
Palier IParacétamolAINS: Acide niflumique ( Nifluril), Ibuprofène (Advil), Kétoprofène (Ketum, Profénid)Néfopam
Palier IIParacétamol + Codéïne, Paracétamol +DextropropoxyphèneCodéïne (Codenfan), Tramadol, Nalbuphine (Nubain)
Palier IIIMorphine NK0308
Pas d`antalgiques de palier II avec AMM chez l`enfant < 1 an
Pas d`antalgiques de palier III per os chez l`enfant < 6 mois
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Autres moyens thérapeutiques• Anesthésie locorégionale peropératoire:Diminution de l`activation des afférences spinales nociceptives rôle préventif→
• Kalinox (50% O2 et 50% protoxyde d`azote)Indiqué pour une analgésie de surface (ponction d`une VVP, pansement…) et maniable par des IDEs formées dans son utilisation
• Solutions orales sucrées (1 ml de glucose 30%) et la succion non nutritive d`une tétine ont un effet analgésique chez le bébé
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Limites d`emploi de la nalbuphine et de la morphine
• Administration par voie intraveineuse, PCA à partir de 5 ans possible• Effets indésirables des 2 substances identique à doses équianalgésiques,mais la nalbuphine crée guère de dépression respiratoire (par contre effet plafond)• Surveillance de l`analgésie et des effets indésirables au moins toutes les 2 heures, chez l`enfant < 1 an SaO2 si utilisation de morphine• Paramètres à surveiller: douleur, vigilance, respiration
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Mode d`adminstration
En absence d`une contreindication:
• Chez le bébé non „propre“:Voie rectale, en cas de douleurs aiguës voie orale (exception: morphiniques)
• Chez l`enfant > 2 ans: voie orale
• > 5 ans: voie orale, sirop ou comprimé, morphiniques orales ou i.v.
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Coûts selon le mode d`administration
Profénid 100 mg cp
Pic plasmatiquePrix unitaire EuroMédicament
Après perfusion0,7Profénid 100 mg inj.
Pas de donnéesAdvil siropVariable ++0,064Nifluril 400 mg suppo
Après les 15 mn de perfusion1,05
Perfalgan 0,5g / 50mlpour perfusion
0,015Dafalgan 500 mg gélen 30 à 60 mn0,55 (pour 90 ml)
Efferalgan ped 3%90 ml sirop
en 2 à 3 h0,035 / 0,037 / 0,038Paracetamol suppo80 / 150 / 300 mg
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La douleur, un paramètre vitalSurveillance et tracabilité
SFAR:1. Autoévaluation (> 5 ans) ou hétéroévaluation par une
échelle adaptée qui restera la même pendant la durée d`hospitalisation
2. L`évaluation doit être systématique dès la SSPI et en secteur d`hospitalisation ( mésures répétées et régulières)
3. Le patient n`est autorisé à quitter la SSPI et le secteur d`hospitalisation s`il ne présente un score de douleur faible
4. Les données doivent être notées sur la feuille de surveillance du patient
5. L`évaluation doit se faire au repos et en condition dynamique NK0308
Evaluation de la douleurcritères de la HAS
• L`intensité de la douleur doit être mesurée à l`aide d`échelles validées. L`évaluation de la douleur doit être régulière au repos, lors de la mobilisation et à l`occasion des gestes douloureux
• Les patients ambulatoires doivent quitter l`hôpital correctement analgésiés et disposer de prescriptions d`antalgiques applicables à domicile NK0308
En bref
1. La douleur est un paramètre vital qui doit être évalué, traité et surveillé comme la TA, la FC…par une échelle (et non par estimation personnelle). Douleurs au repos et douleurs dynamiques!
• La tracabilité nécessite la même attention que pour chaque autre paramètre relevé
• Un score de douleur faible est un critère de sortie des patients ambulatoires !
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EPP – évaluation de la douleur
NonSSPIService
• Hétéroévaluation sans échelle (notes dans le dossier de soins)• Pas de notion du type d`évaluation (repos ou conditions dynamiques)
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Et les prochains pas ?Propositions:
1. Ajouter le formulaire d`une échelle adaptée avec une possibilité de surveillance dès l`arrivée de l`enfant en SSPI. Celleci servirait à évaluer et noter la douleur
2. Evaluer au moins une fois avant le départ de nos petits patients ambulatoires la douleur à la mobilisation (critère de sortie!)
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Et à l`avenir ?
Il restera encore la surveillance et le traitement des effets indésirables surtout
des médicaments du palier 2 et 3…
Et nous nous approchons de plus en plus à la perfection demandée par nos institutions
de référence !NK0308
Merci pour votre coopération!
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