Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie non cardiaque
Jusqu’où aller dans le bilan pré opératoire?
Congrès CNCF, Paris Octobre 2009, Jacques Machecourt
Ce qui est établi…
L’importance du problème : 7.106 procédures chirurgicales / an en Europe sont réalisées
chez des patients « à risque cardiaque » MACEs péri-opératoire : 1.7 à 6% 150 à 200.000 complications cardiaques majeures / an
Vieillissement de la population Chirurgie après 75 ans : + 24% en 10 ans Après 75 ans : 12 à 19% de maladies cardiovasculaires
Eur J Cardiol 2009, August. Epub
Recommandations
ACC – AHA 2007J Am Coll Cardiol 2007; 50:159-242Circulation 2007;116:1971-1996
ESC – ESA 2009Eur J Cardiol 2009, August. Epub
SFAR – SFC 2010
Recommandations
Ce qui a « bougé » en 2009 sur la PEC avant chirurgie lourde
1°. Identification des patients à « situation cardiaque évolutive ».
2° La place réelle du traitement médical (bétabloquants) après l’étude POISE, statines.
3°. La place réelle de la revascularisation myocardique prophylactique: études CARP et
DECREASE–V
Coronary-Artery Revascularization before Vascular Surgery
L’étude CARP
5859 patients avant chirurgie vasculaire programmée (33% AAA, 67% artérite membres inférieurs)
510 patients (9%) à risque « augmenté » randomisés entre revascularisation coronaire préalable ou non (59% ATC, 41% PAC)
A 2.7ans le taux de mortalité est identique dans les 2 groupes (23%)
A 30 jours le taux de décès et IDM identique
McFalls et al, New Engl J Med 2004
MacFalls & al. Nejm 2004
Patients sélectionnés dans CARP: pts à risque opératoire relativement modéré
7.3% seulement des patients ont une ischémie myocardique étendue
66% des coronariens randomisés sont mono ou 2 vaisseaux. FEVG 55%.
Les patients les + sévères sont d’emblée pontés
McFalls et al, New Engl J Med 2004
CARP study
Une chirurgie en urgence du fait d'un risque vital pour le patient doit évidemment être réalisée sans recherche préalable de l'ischémie autre que les seuls interrogatoire, examen clinique et ECG de repos.Elle a pour seul but d'informer l'équipe médico-chirurgicale du niveau de risque d'accident cardiaque péri-opératoire afin qu'elle exerce une vigilance particulière au décours de l'intervention chirurgicale.
En cas de chirurgie programmée, cette évaluation doit reposer sur l'appréciation :
du risque lié au geste chirurgical
du risque lié au patient
Etape n° 1 : Evaluer le degré d'urgence de la chirurgie
Etape 2. Dépister un coronarien « évolutif »Etape 2. Dépister un coronarien « évolutif »
Syndrome coronarien aigu < 4 à 6 semaines
Angor stable classe CCS ≥ 3
Insuffisance cardiaque classe ≥ 3 NYHA
Troubles du rythme non maîtrisés
Valvulopathie sévère (IM et RA)
Syndrome coronarien aigu < 4 à 6 semaines
Angor stable classe CCS ≥ 3
Insuffisance cardiaque classe ≥ 3 NYHA
Troubles du rythme non maîtrisés
Valvulopathie sévère (IM et RA)RISQ
UE E
LEVE
RISQ
UE E
LEVE
Repousser la chirurgie après prise en charge diagnostique et thérapeutique adaptée
Repousser la chirurgie après prise en charge diagnostique et thérapeutique adaptée
J Am Coll Cardiol 2007; 50:159-242
Etape 3. Evaluer le risque lié à la chirurgie
Am J Med 2005;118:1134–1141c
Etape 3. Evaluer le risque lié à la chirurgie
Chirurgie
Evaluer le risque lié à la chirurgie
Etape 4 .Evaluer le statut fonctionnel
Etape 4. Evaluer le statut fonctionnel du patient
Chirurgie
Evaluer le statut fonctionnel du patient
Chirurgie à risque intermédiaire
Chirurgie
Chirurgie à risque élevé
Etape suivante
CAT n°1
Chez un coronarien stable (CCS < 2) candidat à : une chirurgie à risque bas ou intermédiaire une chirurgie à risque élevé et présentant une bonne aptitude
physique (> 4 mets ) Procéder d’emblée à la chirurgie Mesure à mettre en œuvre :
ECG pré opératoire
Evaluer le statut fonctionnel du patient
Chirurgie à risque élevé
stratégie interventionnelle Epreuves fonctionnelles« Scoring » clinique
4. Le coronarien à faible aptitude physique candidat à une chirurgie à haut risque : Calculer un score…
Valeur Discriminante des Scores de RisqueValeur Discriminante des Scores de Risque
Leiden Grenoble Eagle Glasgow Goldman Detski Lee
0,50,5 0,60,6
2,42,41,11,1 0,70,7 11
0,40,4
8,28,2
10108,78,7
7,37,3
111112,512,5
1111
00
55
1010
1515
Faible risqueFaible risque Haut risqueHaut risque
Complications vitales post-opératoiresComplications vitales post-opératoires
Nesi & al. Eur J Vasc Surg. 2004;28:52
Place des tests fonctionnels…
Les coronariens à faible aptitude physique candidats à une chirurgie à risque élevé, chez qui, outre l’optimisation du traitement médical, il est recommander D’évaluer le risque clinique du patient (score) Pour ceux avec un score >2, ou > 3: rechercher et
quantifier l’ischémie myocardique
Si ischémie étendue: stratégie interventionnelle
Etape 6Capacitˇ physique basseet chirurgie risque ˇlevˇ
Etape 5:Patient capacitˇ physique basse
ou non ˇvaluable,
Evaluer les marqueurs cliniquesde risque (score de Lee)
Chirurgie risque intermˇdiaire
Evaluer par tests fonctionnels*(ECG effort, isotopes, ˇcho de stress)Traitement bˇtabloquants/ statines*
si plusieursDeux ou plus (chirurgie vasculaire)
Trois ou plus (chirurgie autre)
Si oui
Si aucun ou un seul:Traitement bˇtabloquants/ statines*
chirurgie possibleTraitement bˇtabloquants/ statines*
Risque interm.RRR 52%P<0.001
Stratégie séquentielle
Vanzetto & al. Am J Cardiol. 1996;77:143 - Arch CVD 1999;92:211
Décès : 6 (12.5 %)Infarctus : 4 (8.3%)
Décès : 2 (1.5%) Infarctus : 3 (2.2%)
Mauvais pronosticn =106(12%)
Tous patientsn = 982
< 2 facteurs de risque ≥ 2 facteurs de risquen = 276(28%)
Décès : 13 (1.8 %)Infarctus : 16 (2.2%)
n =706(72%)
Chirurgie AA sans exploration cardiaque
préalable
Bon pronosticn =170(17%)
Scintigraphie
Chirurgie AA Chirurgie AAn = 48
VPN = 97% (†+ IDM)VPN = 99% (†)
OR = 7.0 (†+ IDM)OR = 5.5 (†)
VPN = 96% (†+ IDM)VPN = 98% (†)
Stratégie Invasiven = 58
Décès : 2 (1.5 %)Infarctus : 3 (2.2%)
Décès : 6 (12.5 %)Infarctus : 4 (8,3%)
Med 39Revas 19 (3.6%)
Décès : 6 (12.5 %)Infarctus : 4 (8.3%)
Décès : 2 (2.8 %)Infarctus : 0 (0%)
Valeur Prédictive du holter ST
Valeur Prédictive de l’EEValeur Prédictive de l’EE
Valeur Prédictive de la TSMPValeur Prédictive de la TSMP
Eléments pronostiques à la TSMpouvant justifier une coronarographie
pré opératoire
Defect perfusionnel fixe ou réversible touchant le territoire de l'IVA
Défect perfusionnel réversible dans le territoire de la CD ou Cx
Diminution de la FEVG < 45% en tomoscintigraphie synchronisée
Normale Moy. anormale Sev. anormale
0
2
4
6
8
10 FE ≥ 45%
FE < 45%
927 15 335 70 140 193
0.35 0
9,2
0,96 0,92
5,7
p < 0.0001
p < 0.0001
Perfusion
Mortalitécardiaque
(%/an)
Étude de la Fonction VGÉtude de la Fonction VG
Sharir, Germano, (...), Berman. Circulation 1999 ; 100 : 1035-42
Valeur Prédictive de l’ESDValeur Prédictive de l’ESD
Valeur prédictive des tests
Circulation. 2007;116:e418-e499
EtudesPts
112104
324540
163408
7869
00
00
? ?
Décès +infarctus
Algorithme, résumé
Etape 6Capacitˇ physique basseet chirurgie risque ˇlevˇ
Etape 5:Patient capacitˇ physique basse
ou non ˇvaluable,
Etape 4
Etape 3
Etape 2
Etape 1
Evaluer les marqueurs cliniquesde risque (score de Lee)
Chirurgie risque intermˇdiaire
Patient bonne capacitˇ physique?
chirurgie bas risque?
Pathologie cardiaque ˇvolutive?
La chirurgie est elle urgente?
Evaluer par tests fonctionnels*(ECG effort, isotopes, ˇcho de stress)Traitement bˇtabloquants/ statines*
si plusieursDeux ou plus (chirurgie vasculaire)
Trois ou plus (chirurgie autre)
Si oui
si oui
si oui
si oui
si oui
Si aucun ou un seul:Traitement bˇtabloquants/ statines*
chirurgie possibleTraitement bˇtabloquants/ statines*
Toute chirurgie autorisˇeTraitement bˇtabloquants/ statines
Poursuivre oui, introduction?
chirurgie autorisˇe
La corriger au prˇalable
Accepter et conseiller
CAT après angioplastie coronaire (chirurgie contrindiquée sous Clopidogrel)
CAT n°2
Chez un coronarien à faible aptitude physique candidat à une chirurgie à haut risque (concertation multidisciplinaire)
Rechercher des marqueurs de risque• Antécédents d’infarctus • AVC / AIT• Angor • Diabète • Insuffisance cardiaque • Insuffisance rénale
Mesure à mettre en œuvre :
# RF
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