C o m m e n t r e m p l i r u n C e r t i f i c a t d e C o n f o r m i t é m o d è l e 4 ?C o m m e n t r e m p l i r u n C e r t i f i c a t d e C o n f o r m i t é m o d è l e 4 ?1

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IDENTIfICATIoN DE L’INSTALLATIoN

◊ Renseignez tous les champs

Impératif de cocher les cases correspondantes suivantes : Quel type d’habitation? Appartement ou Pavillon

La chaudière remplacée assure uniquement le chauffage ou le chauffage et l'eau chaude sanitaire.

Soit la chaudière ne fait que le chauffage, vous cochez la première ligne.

Soit la chaudière fait le chauffage + ECS alors vous cochez les deux cases.

IDENTIf ICATIoNIDENTIf ICATIoN DEDE LL’’ INSTALLATEuRINSTALLATEuR

Cette zone identifie le réalisateur de l’installation directement libellé par Qualigazlibellé par Qualigaz.

○ précisez le responsable gaz (nom+prénom)○ la nature du gaz de l’installation

○ le distributeur

Les 3 champs doivent obligatoirement être renseignés.

DESCRIPTIoN DES TRAvAux RéALISéS PAR L’INSTALLATEuR

Seuls les travaux réalisés doivent être mentionnés sur le certificat de conformité, en aucun cas l’installation existante.

○ ALImENTATIoNALImENTATIoN gAzgAz

Précisez les éventuels travaux de modification de tuyauteries de gaz strictement

nécessaires au remplacement.

○ APPAREILSAPPAREILS PoSéSPoSéS ENEN REmPLACEmENTREmPLACEmENT

Précisez le type, la puissance en kW et le local ou situation du nouvel appareil.

○ évACuATIoNévACuATIoN DESDES gAzgAz bRûLéSbRûLéS

Ils doivent être mentionnés même s’ils sont existants.Impératif de cocher la case correspondante suivante (sauf étanche) : Quel type de conduit ? individuel ou collectif

Précisez le système d’évacuation des gaz brûlés, celui-ci peut être différent de l’appareil

remplacé.

Un appareil raccordé aux gaz brûlés est déclaré soit étanche, soit par conduit.

Les installations de VMC gaz doivent être obligatoirement équipées d’un dispositif

de sécurité collectif : DSC.

○ vENTILATIoNvENTILATIoN

Précisez la ventilation nécessaire à l’appareil même si elle est déja existante.

Rappel : un RCA bouchonné pour un appareil non installé nécessite de décrire

les ventilations nécessaires.

ATTESTATIoNATTESTATIoN DEDE LL’’ INSTALLATEuRINSTALLATEuR

ATTENTIoN : il ne faut barrer aucune mention de l’attestation de l’installateur car cette action annnule votre certificat

oRgANISmEoRgANISmE DEDE CoNTRôLECoNTRôLE

Pavé réservé à Qualigaz pour le visa du Certificat.

LELE DISTRIbuTEuRDISTRIbuTEuR

Pavé réservé au distributeur lors de la mise en service de l’installation.Tout certificat de conformité rempli incorrectement

fait l’objet d’un renvoi !

3

N E R I E N I N S C R I R E D A N S C E T T E PA R T I E

1

Le modèle 4 est prévu pour le remplacement d’une chaudière dans

l’axe et l’emprise de l’appareil antérieur.La description des travaux est unique-

ment liée à l’appareil remplacé.

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