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Les Infec)ons Opportunistes dues au VIH/SIDA

Franck V. TURENNE, MD Universite Notre Dame d’Hai)

Programme Post-‐Gradue de Forma)on en Maladies Infectueuses

Associa)on entre les IOs et le CD4

400

300

200

100

50

Herpes zoster

Tuberculosis

Oral candidiasis

PCP Oesophageal candidiasis

Mucocutaneous herpes

Histoire Naturelle de l’InfecCon a VIH-‐1

Importance de la Preven)on des IOs

• Les Pa)ents ne meurent pas directement du VIH, mais des IOs.

• Reconnaitre et traiter les IOs peut prolonger la vie. – Les IOs ac)ves doivent etre diagnos)quees et treatees avant de commencer les ARVs.

– Dans le cas contraire risque de developper un Syndrome Inflammatoire de Recons)tu)on Immunitaire (IRIS) et la mort.

• “Mieux vaut prevenir que guerir”

Defini)on

• Prophylaxie: interven)on pour prevenir la survenue d’une pathologie

– Prophylaxie primaire – mesures prises pour prevenir la survenue d’une pathologie chez quelqu’un qui n’a pas encore ete aVeinte

– Prophylaxie Secondaire – mesures prises pour empecher la recurrence d’une pathologie chez quelqu’un qui est déjà aVeint de la maladie

Syndromes Pulmonaires

• Les infec)ons pulmonaires chez les PVVIH – Tuberculose – Pneumonie bacterienne

– PneumocysCs jirovecii – Occasionnellement:

• Nocardia • Rhodococcus equi • Histoplasmose

• Cryptococcus neoformans

• Autres mycoses (aspergillosis, coccidioidomycosis)

• Mycobacteries atypiques, e.g. M. kansasii

• CMV

Syndromes Pulmonaires

• Autres Problemes Pulmonaires lies au VIH – Sarcome de Kaposi

– Pneumonite Inters))elle Lymphocytaire (LIP) – Bronchiectasie – Lymphomes Non-‐Hodgkiniens

– Hypertension Pulmonaire

La Tuberculose Pulmonaire

• IO pulmonaire la plus commune chez l’adulte en Afrique sub-‐Saharienne1 – 28-‐75% des pathologies pulmonaires liees au VIH

• Presenta)on souvent atypique due a la faiblesse de la reponse immunitaire – Chronique: sem—mois—annee

• Toux • AVeinte de n’importe quelle par)e du poumon • Cavernes sont rares • CXR peut etre nega)ve ds 1/6 des cas • TB Miliaire commune • Dissemina)on extrapulmonaire commune

1 Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9(8):826-‐835

TB Pulmonaire

• Signes Vitaux: – Fievre – Tachypneique, tachycardique parfois – Hypoxie parfois

• Adenopathies frequentes (cervicales, axillaires • Ausculta)on: normale, silence, rales...

TB Pulmonaire

• CD4: peut se manifester a n’importe quel CD4 – presenta)ons “atypiques” plus frequentes avec CD4 bas

• Crachats en serie – Nega)vite n’elimine pas le TB pulmonaire

• X-‐Ray, si disponible – Images variables

– Pas indispensable si crachat s posi)fs

TB Pulmonaire

Traitement

• Selon les recommanda)ons na)onales

• Prophylaxie TB latente:

– PPD Posi)f

– TB pulmonaire ac)f elimine

– INH + B6 (6-‐9 Mois)

Pneumonies Bacteriennes

• Deuxieme infec)on pulmonaire la plus commune chez les PVVIH en Afrique Sub-‐Saharienne1

• E)ologies Mul)ples – S. pneumoniae -‐H. influenza – Ps. aeruginosa -‐S. aureus

– K. pneumoniae -‐P. aeruginosa – M. catarrhalis – moins courant

– Atypiques – moins frequents2

• Mycoplasma pneumoniae, chlamydia spp., Legionella

1 Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9(8):826-‐835 2 BartleV JG, Gallant JE. Medical Management of HIV Infec)on, 2007 Edi)on

Pneumonies Bacteriennes

• Diagnos)c est surtout clinique • CD4 • Globule Blancs • Crachats • Hemoculture • X-‐Ray du thorax

Traitement

• Quid an)bio)ques? – Si organisme specifique connu: an)biotherapie dirigee • E.g.: Gram + diplococci Penicillin

– Si inconnu: ABX a large spectre • Couverture des organismes les plus probables suivant age/presenta)on

• 2nd/3rd genera)on cephalosporins, FQs respiratoires

PCP – Histoire

• Debut habituellement subaigue (jours-‐sem) • N’uClisant pas la prophylaxie avec le Cotrim

• Symptomes – Fievre (80-‐90%) – Toux seche (2-‐4 weeks) – Dyspnee, surtout a la marche

– Adenopathies moins courantes

PCP – Examen • Signes Vitaux: – Febrile, Tachycardie, Tachypnee – Hypoxie – specialement a la marche (SAO2)

• Examen du thorax – Normal (40%)1

– fins crepitants a la base, bilateraux le plus souvent

– Signes de pneumothorax • Autres – Candidose, derma)te seborrheique

1AIDS 2002; 16:85

PCP – Dx

• CD4 < 200 • X-‐ray du thorax – Pneumonie inters))elle Bilaterale – “papillon” – Peut ressembler a n’importe quoi

• Crachats Induits • LBA • Tests sanguins (peu u)les) – LDH: souvent eleve, mais non-‐specifique;

Traitement

• An)microbienne: forte dose de CoTrim (15-‐20 mg TMP/kg/d), PO or IV x 21 jrs

• Adjuvant: Steroides, O2 (si hypoxie)

• Prophylaxie secondaire

Pneumonie bacterienne, PCP, ou TB?1 Pneumonie Bacterienne

PCP TB

CD4 N’importe <200 N’importe

Prevenu par Cotrim?

Non Oui Non

Debut

(adulte) aigue (jrs) Subaigue (sems)

Chronique (sem -‐ mois)

Perte de pds +/-‐ + +++

Dyspnee d’effort ++ +++ +

Hypoxie + +++ +/-‐

AuscultaCon anormale

+++ ++ ++

CXR Infiltrats lobaires

(focal) Infiltrats inters))els

bilateraux N’importe

1Adapted from AIDS 2002; 16:85

Manifesta)ons Gastro-‐Intes)nales

• Frequentes chez les PVVIHs – Pre-‐ARV: a peu pres 1/3 des pa)ents developpaient une oesophagite1

– Les maladies gastro-‐intes)nales etaient tres etendues

• Reduc)on considerable de l’incidence avec les ARVs2

– Parmi les pa)ents qui ont eu une endoscopie pour n’importe quelle indica)on la frequence des IOs 69% 13%

1 Arch Intern Med 1991;151:1567 2 Am J Gastroenterol 2000;95:457-‐462

Lesions Orales/Esophagiennes

• Diverses e)ologies – Candida – EBV/Leucoplasie Chevelu de la langue – HSV – CMV – Ulcers oesophagiens Idiopathiques (IEU) – Autres: GERD, MAC, Cryptosporidium, NHL, KS, induits pr les co (AZT),

• E)ologie mul)factorielle dans 25% des cas1

1 Arch Intern Med 1990; 151:1567


• Histoire – Lesions Orales: souvent asymptoma)que, parfois avec douleur

– Esophagite: • Dysphagie, Odynophagie • Douleur retro-‐sternale (spasmes), hoquets • Hematemese • Refus de s’alimenter, vomissements

• Symptomes associes – Fievre – Anorexie – Complaintes visuelles – Diarrhee – Autres selon la pathologie sous-‐jacente


• Examen Physique – non evocatrice – lesions orales – pas toujours presentes dans les cas d’oesophagite

– Perte de poids – Deshydrata)on

• Labs – Prelevements pour KOH test – Endoscopie

Candidose Orale/Esophagienne

Candidiase Orale: 4 aspects

Pseudomembraneuse Atrophique

Candidiase Orale: 4 aspects

Cheilite Angulaire HyperplasCque

Diagnos)que • CD4 – Orale < 350 – Oesophagienne < 200

• Orale: examen; KOH prep

• Esophagienne: Endoscopie

Traitement • Candidose buccale: – Nysta)n – Clotrimazole troches – Fluconazole1,2

• Candidose oesophagienne: – Fluconazole – ketoconazole, – itraconazole3,4

• Reponse clinique dans a peu pres 5 jours5

1 J Acquir Immun Defic Syndr 1993;6:1311 2 Clin Infect Dis 1997;24:1204 3 Ann Intern Med 1992;117:655

4 Gastroenterology 1996;111:1169 5 Aliment Pharmacol Ther 1994;8:347

Oesophagite a CMV • Peut se presenter comme des ulcers – actuellement plus courant que HSV – Des etudes prospec)ves de pa)ents avec oesophagite ulcereuse: 50% CMV, 5% HSV1

– Parmi ceux qui ont echoue le traitement fongique empirique, 1/3 CMV2

• Symptomes/examen: – Odynophagie, douleur retrosternale, perte de poids, deshydrata)on

– N/V, febrile – Lesions orales rare – FONDOSCOPIE

1Ann Intern Med 1995;122:143 2Am J Med. 1996; 101:599

OEsophagite a CMV

• Diagnos)ques – CD4 < 100 – Endoscopie plus biopsie • Habituellement plrs ulcers prof/superf avec bordure surelevee induree et fond necro)que • Oesophage moy/dis

• Traitement – Ganciclovir IV ou valganciclovir oral

Oesophagite a HSV

• Symptomes:

– Odynophagie, dysphagie – Douleur thoracique, Fievre

• Examen – Lesions orales, nasolabiales

• Dx: – CD4 < 100 – Endoscopie – pe)tes plaques ulcereuses, diffuses • Traitment:

• Acyclovir (po or IV)

Diarrhee • Histoire – Aigue or chronique? – Frequence, volume – Characteris)ques des selles: consistance, glaires, sang, pus

– Symptomes Associes • Fievre • Nausee • Douleur abdominale: peri-‐ombilicale, crampe, etc.

1 Gastroenterol Clin North Am 1996;25:493-‐515

Diarrhee • Examen – peu d’informa)on u)le en rapport avec une e)ologie specifique – Evaluer l’etat d’hydrata)on

• Labs – Globules blancs dans les selles – Examen des selles: O+P, culture, colora)on ZN modifiee, selles en serie1

– Si no)on d’u)lisa)on recente ABX: C. difficile

– CD4

1 Gastroenterol Clin North Am 1996;25:493-‐515

Diagnos)ques Differen)els

• Quelque soit le CD4 – Shigelles – Salmonelles – E. coli – Campylobacter

– Amibiases

– Malaria

– Diarrhee Virale – E. coli – C. difficile

– Cholera – Giardia

• Surviennent seulement en cas d’immunosup-‐pression severe (CD4 < 100-‐200 cells/mm3) – Cryptosporidie – Microsporidie

– Isosporose – MAC

Traitement diarrhee aigue

• Traiter les agents specifiques si iden)fies

• Treatment empirique:

– Cipro (ou Nalidixic acid) + Metronidazole

• Cipro et Nalidixic acid pour une large couverture

bacterienne

• Metronidazole: Giardia, Entamoeba, et C. difficile

Diarrhee Chronique

• EPS – Giardia – Entamoeba

• Selles pr ZN modifie – Cryptosporidie – Isospora – Cyclospora

• Selles en serie • Traiter agent specifique si iden)fie • Si non: traitement empirique

Diarrhee Chronique

• Premier essai: Cipro et metronidazole • Si pas d’ameliora)on: – Forte dose Cotrim DS 1 CO PO QID x 10 jrs Plus – “forte dose” metronidazole x 10 jrs • Isospora, cyclospora, la plupart des bacteries enteriques, giardia, and entamoeba histoly)ca

– Si response favorable, con)nuer Cotrim 1 DS BID X 3 sem de plus (isospora)

Diarrhee Chronique

• Si pas d’ameliora)on, ajouter:

– Albendazole x 3 sem (microsporidiose)

– Considerer ARVs (cryptosporidiose,

enteropathie a HIV)

– Traitement symptoma)que

Maladies du SNC liees a HIV

• Meningite Bacterienne • Malaria • Meningite Tuberculeuse/tuberculome • Cryptococcose meningee • Toxoplasmose • Neurosyphilis • Lymphome Primaire • Encephalopathie associee au JC virus • Les virus herpe)ques (HSV, VZV, CMV) • Nocardia • Demence/Encephalite a HIV

Meningite TB

• AVeinte Courant du SNC chez les PVVIHs – Meningite basilaire or tuberculome

• Debut – insidieux (sem -‐ mois)

• Symptomes: – cephalee, Confusion, Fievre – Paralysie, convulsions – Perte de la vision ou de l’audi)on – Autres: toux, dyspnee, adenopathie

Examen

• Ex Phys – Signes Vitaux: Febrile – Examen Neurologique • Altera)on du statut mental

• AVeinte des NCs • Hemiparesie

• Augmenta)on des reflexes – uni/ bilaterale

– Evalua)on pulm: meme si pas de toux

– Adenopathies

Dx

• Labs – CD4 usually < 200 – PL: • ↑ GBs, lymphocytes • ↑ Proteines (> 150mg/dL)

• ↓ Glucose – Crachats pour BAAR – X-‐ray du thorax

Traitement

• Recommanda)ons Na)onales – 2RHZE/6RH – ETH peu de penetra)on au niveau cerebrale – Recurrence important sans RIF

• Cor)costeroides et meningite TB: indica)on pour tous les cas – diminue la mortalite de 30%1

1-‐N Engl J Med 2005; 352:628-‐630

Meningite Cryptococcique: Histoire

• Debut – subaigue (jrs – sem) • Symptomes – Cephalee intense – Malaise generalise – Fievre – Troubles visuels et audi)fs – Altera)on du statut mental (confusion) – Crises convulsives

Meningite Cryptococcique: Exam

• Ex Phys – S. Vit: Febrile – Examen Neurologique • Altera)on du statut mental

• AVeinte des NCs • Augmenta)on des reflexes – bilaterale, symmetrique

– Parfois lesions cutanees avec aspect de Molluscum

Meningite Cryptococcique: Diagnosi)cs

• CD4 < 100 • Ponc)on Lombaires – Pression d’ouverture souvent elevee – ↑ GBs (ou aucun) – ↑ Proteines (legerement) – ↓ Glucose – India ink ou cryptococcal an)gen (CRAG) POSITIF

• Serologie cryptococcique

Traitement

• Induc)on: Amphotericine B (+ flucytosine) x 14d

• Consolida)on: Fluconazole 400 mg po OD x 8 weeks • Suppression: Fluconazole 200 mg po OD un)l CD4 > 350 x 6 mos (ou a vie)

• Si Ampho B non disponible, Fluconazole 800 mg OD x 14 days comme phase d’induc)on

Traitement

• Ponc)ons Lombaires repetee

• NON au cor)costeroides

• HAART des que possible (risques de SIRI)

• Surveiller les toxicites renales de l’Ampho B

– Cr q3-‐5 jrs

Toxoplasmose – Histoire

• Debut: aigue/subaigue • Symptomes: – Fievre – Cephalee – Confusion – Signes de Focalisa)on neurologiques – Crises convulsives

• Toxoplasmose rare chez les PVVIHs sous Cotrim

Toxoplasmose – Examen

• Ex Phys – Signes Vitaux: Febrile – Exam Neurologique • Altera)on du statut mental

• AVeinte des NCs possible • Hemiparesie plus frequente

• Augmenta)on des reflexes unilaterale • Crises convulsives gen/loc

– AVeinte extracerebrale rare

Toxoplasmose – Diagnos)que

• CD4 < 100 • PL – normale

• Serologie – IgG indique une exposi)on anterieure – IgM peu fiable – souvent nega)f chez les PVHIVs

• Diagnos)que defini)f: imagerie (CT) – Lesions en anneau renforce -‐ “ring-‐enhancing” – Reponse clinique

Toxoplasmose – Traitement

• Forte dose TMS x 4-‐6 sem

• Preferre: Pyrimethamine + Sulfadiazine + Folinic acid

• An)convulsivants prn – Depakote

• Cor)costeroides, pour les pa)ents tres malades – Dans ce cas, considerer ajouter therapie an)-‐TB.

Toxoplasmose

TB, crypto, ou toxo?

TB Crypto Toxo

CD4 N’importe <100 <100

PL

Proteine elevee, glucose bas, lymphocytes

CRAG+, leg aug proteine, GBs

Normale

TMS? No No Yes

Neurosyphilis – Histoire

• Debut: graduel (jrs/sem/mois) • Symptomes – Cephalee et confusion – Fievre – Vision double – Paralysie d’un membre

– Perte de l’audi)on, – Histoire d’ulcera)on genitale solitaire indolore dans le passe

Neurosyphilis – Examen

• Examen Physique

– Signes de Focalisa)on

• Hemiparesie

• AVeinte des paires craniennes

– Pupille d’Argyll-‐Robertson

– Altera)on du statut mental

Neurosyphilis – Dx et Traitement

• Diagnos)que – CD4 – PL • ↑ GB, lymphocytes

• Leg ↑ protein • ↓ glucose

• RPR posi)f – RPR serique posi)f

• Penicillin G (X-‐Pen) 3 million units IV q4 hours x 2 wks

• Alterna)fs: taux d’echec haut

Problemes Dermatologiques chez les PVVIH – Dx Diff

• Dermatoses Bact – Infec)ons due a S. aureus

– Angiomatose Bacillaire – Syphilis secondaire

• Dermatoses mycosiques – Dermatophytoses – Candidose

• Dermatoses Parasitaires – Scabiose

• Dermatoses Virales – Infec)on retrovirale aigue

– Sarcome de Kaposi Cutane

– Zona/varicelles – Herpes simplex – Verrues communes et planes

– Molluscum contagiosum

Problemes Dermatologiques chez les PVVIH – Dx Diff

• Dermatoses Non-‐infec)euses – Derma)te seborrheique

– Psoriasis – Eczema – Folliculite eosinophile et PPE – Erup)ons medicamenteuses – Neoplasmes

Infec)ons dues a S. aureus

• Plus de 50% des PVVIHs aux EU presentaient une colonisa)on nasale avec S. aureus

• 4 types majeurs d’infec)on causes – Impe)go – Folliculite – Cellulite – Infec)ons )ssulaires profondes (absces, pyomyosite)

• Peuvent etre causes par les Streptocoques (Group A) – Gram nega)f causes de folliculite (Acinetobacter), cellulites (Helicobacter cinaedi)

Infec)ons dues a S. aureus

• Diagnos)c – clinique – Colora)on de Gram, culture/ATBgramme

• Traitement – ABX An)-‐staphylococciques – MRSA – suivant ATBgramme • Clindamycin

• TMP-‐SMX

• Vancomycin

Sarcome de KS

• Cause – HHV-‐8 (Herpesvirus Humain-‐8)

• Symptomes – Macules noires(violacees)

• Examen – Lesions nodulaires, noires, dis)nctes – Lesions planes – Lymphoedeme (douloureux)

• Dx – Inspec)on – Palpa)on – fermes, – Biopsie si incertain

Zona

• Symptoms – Sensa)on de brulure le long d’un dermatome

– Vesicules en bouquet, ulceres

Zona Ophthalmique

Traitement

• Acyclovir 800mg 5/day x 7-‐14 jours PO • Acyclovir 10 mg/kg q8 hrs IV ds les cas severes ou aVeinte viscerale

• Ini)er le traitement avant 72 hrs du debut des symptomes si possible

Herpes Simplex Virus (HSV)

• Symptomes: – Mul)ple vesicules groupees, dlr; ulcera)on et aggrega)on

• Bouche et sphere genitals plus souvent aVeints

Infec)on a HSV– Traitement

• Acyclovir 400mg TID x 7-‐14 jrs PO • Acyclovir 10 mg/kg q 8 hrs IV ds les cas severes ou aVeinte viscerale

• Ini)er le traitement avant 72 hrs du debut des symptomes si possible

Sarcoptose • Prurit: nocturne

• Histoire Familiale

• Lesion Typique: lineaire, en terrier

• Autres lesions: papules, vesicules

• Distribu)on: axillaire, interdigitaux, tronc,

• Face rarement aVeinte

Sarcoptose

• Traitement – 5% Permethrin creme

– Bain chaud – Applica)on cutanee de la tete au pied X 8 a 12 hrs

• Benzyl Benzoate QD X 3 jrs • An)histamines

• Traitement de tous les contacts proches

Derma)te Seborrheique

• Pres de 85% des PVHIV • Squames jaunatres ou grisatre sur fond erythemateux: – Cuire chevelu – Face – Thorax et dos – Zones Intertrigineuses

• E)ologie – Pityrosporum? • Traitement – Steroides et cremes an)fongiques

Folliculite Eosinophile et PPE

• Peut apparaitre dans les cas avances de la maladie,

• Mais plus frequent apres ini)a)on des ARVs (SIRI)

• E)ologie inconnue: champ, demodex, mites

• Micro-‐papules/pustules (2-‐3mm) erythemateuses sur la face, epaules, tronc, par)e sup des bras

• Intensement prurigineux

Eosinophilic Folliculi)s and PPE

• Traitement – Steroides loc – Itraconazole – Metronidazole – Phototherapie – ARVs

Pictures from Dermatol Clin 24 (2006) 439–448