Lecture critique d’une publication médicale:6 questions à toujours se poser
• 1.Quelle est la question posée dans la situation envisagée?
• 2.Est-ce un article rapportant un travail original?• 3.Quel est l’objet de l’étude(titre) et quelle est la
question posée dans l’introduction?• 4.La méthodologie est-elle valide?• 5.Quels sont les résultats?• 6. Les résultats s’appliquent-ils à la situation
envisagée(validité externe)?
HISTOIRE DE CAS
L’une de vos patientes, Madame Colombo, âgée de 69 ans, est traitée pour une hypercholestérolémie, caractérisée il y a 15 ans, par un cholestérol plasmatique total plusieurs fois supérieur à 6,8 mmol/l. Elle a pris régulièrement de la pravastatine, 20 mg le soir, puis 40 mg. Sa pression artérielle est de 140/90 mmHg et n’a jamais été plus élevée. Elle ne fume pas.Quand vous renouvelez son ordonnance, elle vous dit qu’elle a vu une émission terrible à la télévision, où Jean-Luc Delarue montrait des cas de Maladie d’Alzheimer tout à fait effrayants. Elle vous demande si son excès de cholestérol peut favoriser cette maladie, d’autant plus que son papa, se rappelle-t-elle, avait eu des troubles majeurs de la mémoire et des comportements, avant de mourir à 82 ans des suites d’une fracture du col du fémur .Après l’avoir rassurée sans trop réfléchir, comme on fait d’habitude, chez vous le soir, vous interrogez rapidement Pub Med par la rubrique «Vascular risk factors and Alzheimer and population-based and Br.Med.J., votre journal médical favori ».
Questions individuelles
– Après avoir lu cette étude, qu’allez-vous répondre à cette malade ?– La maladie de son père constitue-t-elle un risque supplémentaire pour elle, et
faut-il en tenir compte ou le négliger ?– Quelles maladies sont prévenues par la prise régulière de pravastatine ? Cette
prévention médicamenteuse influence-t-elle la survenue de la Maladie d’Alzheimer ?
– Que peut faire de plus cette consultante ?
Questions générales
1) Pensez-vous qu’il existe des différences de cholestérolémie et de pression artérielle au milieu de la vie selon l’apparition ultérieure ou non d’une maladie d’Alzheimer ?
2) Ces différences, si elles existent, sont-elles d’amplitude suffisante pour apporter une contribution à la compréhension des mécanismes de la maladie d’Alzheimer ?
3) Pensez-vous qu’un traitement plus intensif de l’hypertension artérielle et de l’hyper-cholestérolémie au milieu de la vie diminue l’incidence de la maladie d’Alzheimer dans un Pays ?
Question préliminaire : Analysez le titre de l’étude
Population
OutcomeIntervention
Control Control = schéma de l’étudeOutcome= critère de jugement
Question préliminaire : Analysez le titre de l’étude
Question 1
Quelle est l’hypothèse de recherche
(Objectif de l’étude)
Objectif de l’étude
Question 2
Le type d’étude (schéma, plan) est-il approprié ?
Différents types d’études
ExpositionMaladie
Etude Cas-Témoin
1°: Sélection2°: Mesurerétrospectif
Etude Cohorte1°: Sélection 2°: Mesure
prospectif
Début
Début
temps
Différents types de cohortes
Exposition Maladie
Cohorte
1°: Sélection 2°: Mesureprospectif
Cohorte historique
1°: Sélection 2°: Mesureprospectif
Début
Début
temps
« Nested Case-Control study »
Étude cas-témoin, nichée dans une cohorte : étude cas-témoin, pour laquelle, les cas et les témoins sont sélectionnés à partir d’un cohorte qui a déjà été suivie sur une période de temps (événement connu)
MaladieExposition
Cohorte
1°: Sélection 2°: Mesureprospectif
Étude cas-témoin nichée dans une cohorte2°: Recueil avant la
survenue de la maladie1°: Sélection dans la cohorte
Début
Début
temps
• Avantages – Risque de biais de sélection
moindre que dans cas-témoins
– Adaptées aux expositions rares
– On peut estimer la fréquence de la maladie chez les exposés et les non-exposés => RR
– La chronologie Exposition-Maladie peut être étudiée précisément
– Étude possible de plusieurs maladies
• Avantages– Rapidité
– Études possible de plusieurs expositions
– Adaptées aux maladie rares
– Adaptées aux maladies avec un long délai d’apparition depuis l’exposition
– Parfois les seules réalisables
COHORTE CAS-TEMOINS
• Inconvénients – Sujets perdus de vue– Nécessité souvent d’un échantillon
de grande taille– Durée de l’étude longue– Souvent impossibilité d’étudier
plusieurs expositions– Peu adaptée aux maladies rares
• Inconvénients– Biais de mémoire (souvent)
– Choix des témoins difficiles (Biais de sélection)
– Peu adapté pour les expositions rares
– On ne peut pas estimer la fréquence de la maladie (pas de RR)
Questions 3, 4, 5
Quelle population?
Quelle maladie: critères de jugement?
Quels facteurs de risque: méthodes?
Population = Flow chart d’après l’article
Question 4
Quelle maladie ?
Les étapes du diagnostic vous satisfont-elles?
Les méthodes de diagnostic passent-elles à côté de casou incluent-elles trop de cas?
Question 5
Quels facteurs de risque ?
Les méthodes de mesure sont-elles satisfaisantes?
ExactitudePrécisionRisqueCoût
Question 6
Quels résultats ?
Mesures d’association : le risque relatif(rapport d’incidences)
Incidence: Nombre de malades(M+) chez les exposés(a) / nombre d’exposés au facteur(F+) = a / (a+b)Incidence: Nombre de malades (M+) chez les non exposés(c) /nombre de non exposés (F-) = c / (c+d) Risque relatif = a / a+b / c / c+d Si a << b et c << d ad / bc = odds ratio
M+ M-
F+
F-
a b
dc
n1 n2
a+b
c+d
N
1/d1/c1/b1/a 1.96 c/c+d
/a+baln ln RRIC95%:l' de Bornes
Mesures d’association : le rapport de cotes (odds ratio)
Cote (odd): Proportion d’exposés (F+) chez les malades (M+) / proportion de non-exposés (F-) chez les malades (F-) = a/c
Cote (odd): proportion d’exposés (F+) chez les non malades(M-) / proportion de non exposés chez les non malades (M-) = b/d
Rapport des cotes (odds ratio) : a/c / b/d = ad / bc
M+ M-
F+
F-
a b
dc
n1 n2
a+b
c+d
N
1/d1/c1/b1/a 1.96 c b
d aln ln OR IC95%l' de Bornes
Calcul d’un odds ratio (rapport des cotes) à partir du tableau de résultat
Alzheimer Pas de démence Cholestérol > 6.5 mmol/l 37 722
Cholestérol < 6.5 mmol/l 11 630
48 1352
OR = 37 X 630 / 11 X 722 = 2.9 Avez-vous besoin de l’intervalle de confiance à 95%? Pourquoi?
Les biais
• Biais de sélection ?
au niveau de la population étudiée
• Biais de classification ?
au niveau de la mesure de la maladie ou du facteur de risque
• Biais de confusion ?
les méthodes statistiques d’ajustement
Analyse univariable (univariée)Analyse multivariable (multivariée)
MaladieAlzheimer
Facteurs de risque :Pression artérielle, taux cholestérol
Variable dépendante(ou à expliquer)
Variables indépendantes(ou explicatives)
Regression logistique Facteurs de confusion :Âge, BMINiveau d’éducation, ATCT d’IDM, tabagisme, alcoolisme
Les analyses de régression Ensemble de méthodes statistiques visant à prédire ou estimer la présence ou la
valeur d’une variable étudiée(en général une maladie) à partir de la présence ou de la valeur d’une ou plusieurs variables explicatives (souvent dite facteur de risque ou indicateur de risque)
ANALYSE DE REGRESSION LINEAIRE SIMPLE: Prédiction de la variable CONTINUE étudiée à partir d’ UNE seule variable
explicative CONTINUEANALYSE DE REGRESSION LINEAIRE MULTIVARIEE: Prédiction de la variable CONTINUE étudiée à partir de DEUX ou PLUS
variables explicatives CONTINUESANALYSE DE REGRESSION LOGISTIQUE SIMPLE: Prédiction d’une variable CATEGORIELLE unique (binaire) à partir d’UNE
seule variable explicative CONTINUEANALYSE DE REGRESSION LOGISTIQUE MULTIVARIEE: Prédiction d’une variable CATEGORIELLE unique (binaire) à partir de 2 ou PLUS variables explicatives CONTINUESMODELE DE COX: Prise en compte du temps de suivi (variable, censure)
Question 8
Quel niveau de preuve ?
Critères internes à l’étude:1. Existence d’une association statistique entre l’exposition et la maladie2. Forte intensité de l’association 3. Existence d’une relation de type “dose-effet” entre l’exposition et la
maladie 4. Spécificité de relation exposition <-> maladie (+/-)5. Prise en compte correcte de l’ensemble des facteurs de confusion connus
de manière à innocenter d’autres facteurs. Minimisation des biais de sélection et de classement
6. Absence d’ambiguïté temporelle
Critères de Causalité d’après B. Hill
Critères externes à l’étude (bibliographie)1. Concordance entre les résultats d’études (Consistency)
2. Plausibilité biologique
3. Concordance avec les expérimentations menées in vitro ou chez l’animal
4. Gradients géographiques parallèles de l’exposition et de la maladie
5. Diminution de l’incidence de la maladie lorsque l’exposition est supprimée ou réduite
OUI NON Ne sait pas 1. L'étude est-elle valide ? TYPE D’ETUDE Peut-on préciser quel est le type d’étude ? transversale, cas-témoins, cohorte prospective, cohorte rétrospective
PROBLEME DE SANTE o Sait-on quel est le problème de santé analysé ? o Sa définition est-elle précise, standardisée ? o Des critères objectifs et non biaisés de mesure de l'issue clinique (critère de jugement) ont-ils été
utilisés? Ce critère de jugement est-il mesuré de la même manière dans les différents groupes d’étude (exposé, non exposé)
POPULATION o Sait-on comment la population de l’étude a été sélectionnée ? o Sait-on comment les cas ont été sélectionnées ? o Y a-t-il des causes d’erreur dans cette sélection ? o Si oui, ces erreurs sont-elles différentielles ? (similarité des groupes en dehors de leur exposition
au risque évalué)
FACTEUR DE RISQUE o Sait-on quels facteurs de risque ont été étudiés ? o Comment ils ont été définis ? étudiés ? mesurés ? o Y a-t-il des causes d’erreur dans ces mesures ? o Si oui, ces erreurs sont-elles différentielles ?
FACTEURS DE CONFUSION Y a-t-il des facteurs de confusion connus et ont-ils été pris en compte ? A-t-on ajusté les résultats pour l'effet d'autres facteurs pronostiques?
2. Quels sont les résultats ? Valeur IC 95* Ne sait pas o Comment est mesuré l’association entre le facteur de risque ou d’exposition et le critère de
jugement ? o La liaison recherchée est-elle forte ? significative ? RR> 3 , IC 95 ? o Y a-t-il une relation dose-réponse ? o Y a-t-il une relation temporelle entre exposition et événement ? o Y a-t-il un mécanisme plausible pour expliquer l’association ? o Les auteurs font-ils état dans la discussion d’études similaires aux résultats comparables
3. Quelle est l'applicabilité des résultats? OUI NON Ne sait pas Les patients de l'étude sont-ils similaires à mes patients? Les résultats sont-ils utiles pour rassurer ou conseiller mes patients?
Lecture critique en une diapositive
Quelques références lire de manière critique pour avoir une opinion ?
A venir!
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