LE TRAUMATISME CRANIENde la PCI au Trauma Grave
Diplôme Universitaire « Urgences Vitales »
RAPPEL ANATOMIQUE
Trois composants :La matière cérébraleLe sangLe LCR
Une boîte fermée
LES DIFFERENTS TYPES DE LESIONS
Les plaies du cuir chevelu : recherche systématique, avec différents niveaux de gravité, pertes sanguines à évaluer
Les fractures : simples ou déplacées Embarrures ouvertes ou fermées Plaies cranio- cérébrales,fuites LCR
Fractures multiples et embarrure
LES DIFFERENTS TYPES DE LESIONS
Les hémorragies extra-cérébrales :MéningéesHématome extra-duralHématome sous-dural
Plaies par balles ou objet contondant : lésions complexes
Les contusions cérébrales :Gonflement cérébral, Destruction du parenchyme,
Les Plaies par balles
• Les lésions sont souvent complexes avec débris osseux entraînés
• La gravité dépend de la vitesse initiale du projectile donc du pouvoir de pénétration
L’hématome extra-dural
• La perte de connaissance (PCI)
• « L’intervalle libre »• L’aggravation secondaire
– mydriase unilatérale à l’impact
– déficit moteur controlatéral
– troubles de la conscience
Urgence Neurochirurgicale
Hématome sous-dural
• Hématome sous-dural aigu– tableau de coma d’emblée
– aggravé par les anticoagulants
– mortalité plus élevée que l’HED
• Hématome sous-dural chronique– modifications du comportement
– quelques jours après un traumatisme crânien
L’hématome intra-cérébral
• Résultat de déchirures vasculaires directes
• Se constitue le plus souvent après un délai de 6 à 24 h
LES LESIONS INDIRECTESLes lésions axonales diffuses
Elles sont dues au déplacement rapide de la tête avec mobilisation des masses cérébrales
LA TRANSLATION : atteintes des structures superficielles avec lésion de coup et de contre-coup
LA ROTATION : toujours associée à la translation,provoque des lésions profondes à type de cisaillements
Les facteurs d’aggravation
• Les agressions cérébrales secondaires– Hypoxie– Hypotension– Hypercapnie
• HTIC– Hématomes– Gonflement
• Crises convulsives
La pression de perfusion cérébrale
• PPC = PAM – PIC
• PPC normale > 80 mmHg
• PPC anormale < 60 mmHg
La pression intra-cranienne
• PIC normale 10 mmHg
• HTIC modérée < 25 mmHg
• HTIC sévère > 25 mmHg
-Volume normal
-Pression intra-cranienne =
10 mm Hg
-Volume élevé
-Pression intra-cranienne =
50 mm Hg
Relation Pression-Volume
La prise en charge du TC léger sans PCI (coup sur la tête)
• La conscience est normale
• Glasgow 15
• Représente 80% des blessés
Le TC avec PCI
• Circonstances• Score de Glasgow le plus souvent à 15 soit 10%
des blessés• Pupilles• Orientation temporo-spaciale• Nausées, vomissements• Céphalées
DUI SSSM Option ide 2002 19
ECHELLE DE GLASGOW
66-- obéitobéit
55-- flexion adaptéeflexion adaptée
44-- flex. orientéeflex. orientée
33-- flexion réflexeflexion réflexe
22-- extension extension réflexeréflexe
11-- rienrien
55-- orientéeorientée
44-- confuseconfuse
33-- inappropriéeinappropriée
22-- incompréhensibleincompréhensible
11-- rienrien
44-- spontanéespontanée
33-- au bruitau bruit
22-- à la douleurà la douleur
11-- rienrien
Réponse motriceRéponse motriceRéponse verbaleRéponse verbaleOuverture des Ouverture des yeuxyeux
Traumatisme sévère 8Traumatisme modéré de 9 à 13
TC avec troubles de la conscience
• Glasgow de 13/15 (TC léger), 9/13( TC modéré)
• Pupilles• Déficit• Crises convulsives• Somnolence, obnubilation, confusion,
agitation• Nausées, vomissements
TC grave
• Glasgow inférieur à 8
• La mortalité ( 40 à 50%) est liée aux phénomènes d’agressions secondaires d’origine intra ou extra cranienne
• Le polytraumatisme est un facteur d’aggravation majeure
TC grave
Les éléments cliniques suivants doivent être recueillis chaque fois que cela est possible :
•Mécanisme du traumatisme (étiologie, circonstances)•Age du blessé•Signes neurologiques (déficit moteur, crises convulsives)•Fonctions vitales ( FC, PA, FR)•Traitements effectués•Agitation, alcoolémie, vomissements
TC Grave
La prise en charge repose sur:• La coordination des
intervenants• La médicalisation du
transport• La prévention des agressions
secondaires
TC grave
• La prévention des agressions secondaires passent par:– L’intubation ( attention rachis )– La ventilation artificielle ( SpO2 >95%, normocapnie
ou hypocapnie modérée)– Neurosédation – Maintien d’une PAM >80mmHg ou PAS>12OmmHg
• Les aspirations trachéales et toutes stimulations douloureuses peuvent entraîner une élévation de la PIC
TC Grave
Les solutés de remplissage à utiliser sont :Le sérum salé isotonique à 0,9% comme soluté
vecteurLes colloïdes ou le sérum salé à 0,9 % comme
solutés de remplissageProscrire tout soluté hypotonique (sérum glucosé,
ringer lactate)Le mannitol à 20% a des indications très
spécifiques
CONCLUSION
• Immobilisation lésion vertébrale
• Maintien hématose• Protection hypotension• Traitement autres lésions
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