Le traitement ARV des enfants infectés par le VIH
Pr C. Courpotin
1DU IMEA 23 nov 09
Objectif
• Maîtriser le traitement ARV chez les enfants infectés par le VIH
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Plan
• Etat des lieux par rapport au traitement• Le diagnostic• Le traitement
– Objectifs du TARV– Qui et quand traiter ?– Comment traiter ?– Surveillance du traitement
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• Children living with HIV 2.0 million [1.9 – 2.3 million]
• New HIV infections in 2007 370 000 [330 000 – 410 000]
• Deaths due to AIDS in 2007 270 000 [250 000 – 290 000]
2007 global HIV and AIDS estimates Children (<15 years)
4DU IMEA 23 nov 09
SCALING UP PAEDIATRIC ANTIRETROVIRAL TREATMENT
WHO (2008). Towards Universal Access : Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector; progress report 2008
10 % of HIV + children receive ARVs5DU IMEA 23 nov 09
Le diagnostic
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le diagnostic avant 12 à 18 mois :
Par rapport à la sérologie : • Situation particulière avant 18 mois du fait
de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant
• Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie
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Enfant infecté
Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant
Enfant non infecté
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le diagnostic avant 12 à 18 mois :
• Le diagnostic de certitude repose donc sur la mise en évidence du virus lui même par PCR (HIV DNA ou HIV RNA) ou autre technique (Up24ag)
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Quand tester les enfants ? (OMS 10-11 avril 2008)
• 1. RECOMMENDATION:• Les enfants qui sont connus pour avoir été exposés au VIH,
devront avoir un test virologique (ARN ou ADN VIH) à l’âge de 4 – 6 semaines ou à l’opportunité la plus proche pour ceux vus après 4 – 6 semaines
• RECOMMENDATION FORTE
• Note: Les test effectué à ce moment ( âge de 4-6 semaines) identifiera >95% des enfants infectés en intra- et peri partum. Cependant, une certaine souplesse dans l’implantation de cette recommandation peut être nécessaire fondée sur les pratiques locales ou nationales en matière de suivi des enfants durant le post partum et la configuration des services. Retarder le test au delà de cette date retardera le diagnostic et mettra les enfants infectés par le VIH en situation de risque de progression de la maladie et de mort.
• Note: si le test virologique n’est pas disponible, un diagnostic clinique de présomption devra être fait en accord avec les algorithmes définis à l’échelon national
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Quand tester les enfants ? (OMS 10-11 avril 2008)
• 2. RECOMMANDATION :• La pratique d’un test en urgence est recommandée pour tout
enfant se présentant dans une structure de soins avec des signes, des symptômes ou des conditions médicales qui pourraient témoigner d’une infection à VIH.
• RECOMMENDATION FORTE
• Note: Dans cette situation les enfants seront initialement testés avec un test recherchant les anticorps et ceux avec un test positif devront alors avoir un test cherchant à mettre en évidence le virus.
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Quand tester les enfants ? (OMS 10-11 avril 2008)
• 3. RECOMMENDATION:• Tous les enfants devront avoir leur statut d’exposition au VIH
établi dès leur premier contact avec le système de santé, idéalement avant l’âge de 6 semaines.
• RECOMMENDATION FORTE
• Note : dans la plupart des cas , le statut des enfants sera établi en le demandant à la mère, en consultant le carnet de santé de la mère ou de l’enfant, ou en s’informant sur la pratique d’un dépistage du VIH durant la grossesse, le travail ou le post partum.
• Note : Cette recommandation peut être soumise à des adaptations fondées sur la prévalence nationale du VIH.
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Quand tester les enfants ? (OMS 10-11 avril 2008)
• 4. RECOMMENDATION :• Chez les enfants âgés de moins de 6 semaines, dont le statut
d’exposition au VIH est inconnu, et vus dans des structures où la prévalence locale ou nationale est > à 1 %, un conseil et un dépistage devront être proposés à la mère ou à l’enfant afin de déterminer le statut d’exposition.
• RECOMMENDATION CONDITIONNELLE (Contexte Spécifique)
• Note (a): les pays devront déterminés le seuil de prévalence et les autres circonstances qui impliquent la mise en pratique de cette recommandation.
• Note (b): les tests rapides de détection des anticorps approuvés à l’échelon national ou international doivent être utilisés.
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Le diagnostic de présomption d’une immunodéficience sévère peut être posé sur :
• La confirmation de l’exposition de l’enfant au VIH par sa sérologie positive.
et• L’existence clinique d’un symptôme définissant le sida : (certains signes
du stade IV OMS comme PCP, méningite à crypto, cachexie, KS ou TB extra pulm)
ou• L’existence de 2 ou + des symptomes suivants : - candidose buccale - pneumonie sévère - infection sévère
Diagnostic de présomption d’infection VIH avant 18 mois en l’absence de virologie*
* Selon OMS 2006
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Les autres facteurs qui soutiennent le diagnostic d’immunodéficience sévère sont :
• Mort récente de la mère du VIH ou mère à un
stade IV OMS• Un % des CD4 (si disponible) < 20 %
la confirmation diagnostique sera recherchée le plus tôt possible
Diagnostic de présomption d’infection VIH avant 18 mois en l’absence de virologie*
* Selon OMS 2006
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Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant de plus de 18 mois
• Le diagnostic de certitude repose, comme chez l’adulte, sur la sérologie*
* une sérologie peut être faite à partir de 10 -12 mois qui n’a de valeur que négative ( à confirmer par une autre sérologie à 18 mois)
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En attendant le diagnostic…
Tout enfant né de mère VIH + doit être mis sous TMP-SMX à partir de l’âge de 6 semaines
et Poursuivi si contaminé Arrêté si non contamination
Posologies recommandées par l’OMS pour le CTX
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Le traitement
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Objectifs dutraitement
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Les objectifs du TARV• Supprimer le plus complètement possible et durablement la réplication virale•Restaurer et préserver la fonction immunitaire• Restaurer l’état clinique de l’enfant•Améliorer la qualité de vie
• Permettre un bon développement physique (croissance)•Permettre un bon développement intellectuel ( minimiser l’impact du VIH sur le cerveau)
•Minimiser la toxicité à long terme du TARV
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Objectifs du traitement
Un essaiDécisif…
CHER
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Essai CHERPartie A n= 375
infection VIH diagnostiquée avant 12 sem. et CD4 % > 25%
Bras 1
traitement différé
N=125
Bras 2
court
au 1er anniversaire
N=125
Bras 3 Long
au 2nd anniversaire
N=125
SUIVI pour un minimum de 3.5 ans
ART (débutée ou reprise) quand CD4% < 20% ou événement clinique
(< 25% à partir d’août 2006)
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Données à l’inclusion
Variables bras 2 & 3 bras 1
Nombre de participants recrutés 252 125
Sexe: Filles (%) 147 (58.3 %) 74 (59 %)
Age (semaines, médiane (IQR) 7.4 (6.6 - 8.9) 7.1 (6.4 - 8.9)
Classification CDC
Classe N & A (%) 237 (94.0 %) 121 (96.8 %)
Classe B (%) 11 (4.4 %) 3 (2.4 %)
CD4 % (médiane (IQR) 35.1 (29.1 - 40.8) 35.6 (29 -43.8)
Compte CD4 (cellules/mm3) médiane (IQR)
2035 (1519-2754) 2044 (1585-2960)
PCR DNA effectuée chez 5985 enfants pour recruter 377 enfants VIH +
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Débuter le TARV avant 12 semaines réduit la mortalité précoce de 75%
Variables bras 2 & 3n = 252
bras 1n = 125
Totaln = 377
Mortalité (%) 10 (4%) 20 (16%) 30 (8%)
Suivi (ans/pers : A/P) 167 79 246
taux pour 100 A/P (95% CI)
6.0 (2.9; 10) 25.3 (15.5; 39.0)
12.2 (8.2; 17.4)
Hasard Ratio 0.24 (0.11; 0.51)
P - value 0.0002
Essai CHER : Impact du traitement ARV précoce des enfants asymptomatiques infectés
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- 76 %
% de mortalité
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Objectifs Du
traitement
Un essai décisif …
CHER
Qui etquand
Traiter ?
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OMS avril 2008*• 5. RECOMMENDATION :• Chez tout enfant de moins de 12 mois avec une infection à VIH
confirmée , un traitement ARV devra être débuté quelque soit son stade clinique ou immunologique.
• RECOMMANDATION FORTE• 6. RECOMMANDATION :• Quand le diagnostic virologique n’est pas possible, chez les
enfants de moins de 12 mois avec des signes cliniques présomptifs d’infection à VIH sévère un traitement ARV devra être débuté. La confirmation de l’infection à VIH sera obtenu dès que possible.
• RECOMMENDATION FORTE
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* Report of the WHO Technical Reference Group, 10-11 April 2008
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OMS april 2008*
age < 12 mois 12 – 35 mois
36 – 59 mois
5 ans et >
% CD4 Traiter tous < 20 < 20 < 15CD4
Valeur absolue
< 750 < 350 < 200
29
* Report of the WHO Technical Reference Group, 10-11 April 2008
7. RECOMMENDATION:
Pour les enfants agés de 12 mois ou plus les seuils cliniques et immunologiques cidessous devront être utilisés pour identifier ceux chez qui un traitement ARV doit être débuté.RECOMMANDATION FORTE
Enfant exposé au VIH
Faire un diagnostic virologique à 4 – 6 sem.
Test virologique disponible Test virologique non disponible
test positif
Enfant infecté
Référer pour soins VIH incluant TAR
test négatif
Jamais d’AM AM parfois ou en cours
Enfant non infecté
Enfant encore à risque jusqu’àarrêt complet AM
suivi clinique régulier
L’enfant reste bien
L’enfant développe des signesOu des symptômes évoquant
VIH Suivi selon le programme national
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Enfants de moins de 12 mois
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Recommandations pour initier ART OMS 2008
st. OMS disponibilité CD4 12 mois > 12 mois
4 CD4 disponibles Traiter tous
non disponibles
3 CD4 disponibles
Traiter tous
traiter tous, guider par CD4 si TB, LIP, LC*,
non disponibles Traiter tous
2 CD4 disponibles guider par les CD4
non disponibles guider par L.Totaux (?)
1 CD4 disponibles guider par les CD4
non disponibles ne pas traiter
*LC : leucoplasie chevelue
Enfant avec infection VIH confirmée
Traiter et stabiliser les infections aigués et les IO
> 12 mois < 12 mois tous stades et CD4
Traiter et stabiliser les infections aigués et les IO
Stade 4Stade 1.2.3
CD4 disponibles
ouinon
Stade 3Stade 2Stade 1 > 12 m - < 35 m% CD4 < 20 ou <
750 mm3
> 36 m - < 59 m% CD4 < 20 ou <
350 mm3
> 5 ans% CD4 < 15 ou <
200 mm3
Initier T ARV 1 ére ligne
Ne pas Initier de T ARV
Le taux de CD4Pour initier ART dépend
des critère nationauxLe %des CD4 est préféré
si disponible
Confirmation : virologie ou sérologie selon âge
Initier le traitement ARV chez l ’enfant
OMSAVRIL 2008
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Généralités Traitement
enfant
Comment Traiter ?
Objectifs dutraitement
Qui et quand
traiter ?
DU IMEA 23 nov 09
Quel traitement utilisé ? OMS 2008
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* Report of the WHO Technical Reference Group, 10-11 April 2008
8. RECOMMENDATION:
Pour les enfants infectés par le VIH sans exposition aux INNRT ni chez la mère , ni chez l’enfant ou pour ceux chez qui l’exposition aux ARV n’est pas connue, une trithérapie standard avec de la NVP devra être débutée. RECOMMANDATION FORTE
DU IMEA 23 nov 09
Quel traitement utilisé ? OMS 2008
• 9. RECOMMENDATION:• Pour les enfants infectés par le VIH avec une histoire
d’exposition à une dose unique de névirapine ou à un traitement ou une prophylaxie ARV de la mère contenant un inhibiteur non nucléosidique de la RT une trithérapie avec un IP devra être débutée. Si un IP n’est pas disponible ou faisable une trithérapie avec NVP devra être débutée.
• RECOMMENDATION sous CONDITION (Contexte specifique et limité dans le temps)
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* Report of the WHO Technical Reference Group, 10-11 April 2008
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Les antirétroviraux disponibles chez l’enfant
INRT INtRT INNRT IP
AZT TDF* NVP NFV
ddI EFV LPV/r
3TC RTV
FTC fosamprenavir
(d4T) APV
abc
*TDF n’est pas recommandé chez l’enfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein)
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Enfant de moins de 12 mois exposés à la NVP OMS 2008
2 INRT + 1 IP
AZT ou d4T
ou ABC
3TC ou FTC* +
LPV/r
* > 3 mois
• Association de 2 INRT + 1 INNRT
AZT + 3TC + NVP c/ EFV a
d4T + 3TC b + NVP / EFVABC + 3TC + NVP / EFV
a pas avant 3 ans et à éviter chez les adolescentes pubères qui sont soit en cours du premier trimestre de la grossesse soit sexuellement active sans contraception adéquate
b quand il est disponible, le FTC peut remplacer le 3TC chez les enfants de plus de 3 moisc NVP sera utilisé avec précaution chez les adolescentes post pubères avec des CD4 >
250 / mm3
Enfant de plus de 12 mois ou enfants de moins de 12 mois sans exposition à la NVP
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La surveillance clinique du traitement
Le point sur l’efficacité du traitement : évolution des signes cliniques.Le point sur la tolérance du traitement :
absence de signes cliniques d’effets secondaires en rapport avec les molécules utilisées. Le point sur la compliance au traitement.
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La surveillance biologique du traitement
• Avant la mise sous traitement : - NFS (ou Hb), transaminase SGPT ou ALAT et
créatinine• Après la mise sous traitement :
Le point sur l’efficacité du traitement (preuve d’une bonne compliance) :
- CD4 et CV (si disponible)Le point sur la tolérance du traitement :
- NFS, transaminase SGPT ou ALAT - autres selon les molécules prescrites : lipase,
glycémie, triglycérides, cholestérol (HDL et LDL)...
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Paramètres biologiques de surveillance du traitement ARV*
examens ligne de base
initiation tt 1ere
ou 2ème ligne/ 6 mois à la demande
tests diagnostiques +Hb + + +
formule leucocytaire
+ + +
CD4 (% ou abs) + + + +tests de grossesse + + +
biochimie +CV +
* OMS 2006
Conclusion• Tout doit être fait pour pouvoir traiter tous les
enfants avec une indication de mise sous traitement
• Pendant la première année de vie tout enfant infecté devrait être mis sous traitement et le traitement adapté à la prophylaxie reçue par la mère
• Passé cet âge, le schéma OMS d’indication thérapeutique peut être adopté sans réserve.
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DU IMEA 23 nov 09 44
DU IMEA 23 nov 09 45
Quand tester les enfants ? (OMS 10-11 avril 2008)
• 2. RECOMMANDATION :• La pratique d’un test en urgence est recommandée pour tout
enfant se présentant dans une structure de soins avec des signes, des symptômes ou des conditions médicales qui pourraient témoigner d’une infection à VIH.
• RECOMMENDATION FORTE
• Note: Dans cette situation les enfants seront initialement testés avec un test recherchant les anticorps et ceux avec un test positif devront alors avoir un test cherchant à mettre en évidence le virus.
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