Le magnésium dans le traitement
de l’exacerbation aiguë de
maladie pulmonaire obstructive
chronique
Amar Boudjerida, Résident 1
UMF Verdun
Université de Montréal
C’est quoi?
MPOC : Maladie pulmonaire inflammatoire
Ratio VEMS/CVF < 0,70
Chronique
Peu de réversibilité de l’obstruction des VRI
EAMPOC Augmentation de la dyspnée
Augmentation de la toux
Augmentation des expectorations
La MPOC, ça affecte qui?
4,4 % des Canadiens > 35 ans
700 000 Canadiens
4e cause de mortalité au pays
F>H, sauf pour les 75 ans et +
Taux de mortalité croissant (surtout
chez les femmes)
Le magnésium et le
bronchospasme Étudié pour la première fois en 1936
en Espagne avec résultats
équivoques mais prometteurs
Revue Cochrane (1999) rapporte une
augmentation du VEMS et une
diminution du nombre
d’hospitalisations chez les patients en
bronchospasme sévère
Le magnésium et le
bronchospasme Une autre méta-analyse de 2007
démontre une amélioration significative des paramètres spirométriques chez les enfants.
« C’est bon, mais pas à tout casser »
Fait partie des recommandations de traitement du GINA et du protocole de HSJ
Le magnésium et la MPOC -
Objectifs Dans une population de patients atteints
de MPOC qui se présentent à l’urgence pour EAMPOC, le magnésium intraveineux offre-t-il des bénéfices lorsque comparé au placebo?
Amélioration des valeurs spirométriques?
Diminutions des hospitalisations? Absence d’effets secondaires
importants?
La revue de littérature
Recherche MedLine de 1946 à février 2014
Termes utilisés : « Magnesium et COPD »◦ 27 articles trouvés
◦ 7 retenus sur la base de leur titre + résumé
◦ 4 pertinents à la suite de la lecture
◦ 4 de plus trouvés dans les références des 4 premiers articles
2e recherche en utilisant les descripteurs appropriés et les sous-vedettes :◦ 10 articles trouvés, 4 pertinents, déjà trouvés
précédemment Clé de recherche : [exp magnesium or magnesium.mp] AND [exp
Pulmonary Disease, Chronic obstructive OR COPD.mp OR COAD.mp OR exp Lung diseases] LIMIT to human
La revue de littérature
8 articles pertinents
◦ 5 études randomisées à double-aveugle
◦ 1 étude cas-témoin
◦ 1 étude longitudinale
◦ 1 étude transversale
Les articlesÉtude Type Groupes Résultats
Skorodin et
al. 1995
Randomisée,
double
aveugle
- Total 72 (70H, 2F)
-1,2 g MgSO4 IV
après un Tx de
Salbutamol
- Placebo IV
- Amélioration DEP 25,1 L/min (p = 0,03)
- 22,8% d’amélioration du DEP à 30 minutes (p
= 0,01
- 28 % hospitalisation vs 42 % groupe contrôle
(p = 0,25)
-Pas amélioration dyspnée, Sat, 2e visite < 2
sem
Hogg et al.
2004
(Résumé)
Randomisée,
double
aveugle
-Total 24 (16H, 8F)
-1,2 g MgSO4 IV à
l’admission
- Placebo IV
-Amélioration du score de dyspnée de Borg
-Réduction de 3 jours la durée d’hospit (7 j vs 4
j)
Gonzalez
et al. 2006
Randomisée,
double
aveugle
-Total 24 hommes
-1,5 g MgSO4 IV 6h
après dernier Tx de
ventolin une journée
et le placebo l’autre.
-Un groupe qui a eu
le contraire.
- Amélioration non significative du VEMS à 15,
30 et 45 minutes
- Meilleure réponse au Salbutamol donné 45
min après l’infusion chez groupe Mg 17,11% vs
7,06% d’amélioration VEMS (p < 0,008)
Les articlesÉtude Type Groupes Résultats
Nouira et
al. 2012
Randomisée,
double
aveugle
-Total 124 (95H, 29F)
-Ipratropium en
nébul. Puis Salbu +
Ipratropium q 30 x 4
-MgSO4 nébul + 1,5
g IV puis Salbu + Mg
nébul q 30 x 4
- Ipratropium meilleur pour diminuer hospit,
besoin IET, dyspnée, pCO2. (non significatif)
-Ipratropium meilleur pour améliorer DEP p <
0,05
-Pas différence de mortalité ou durée d’hospit
-Mais amélioration statistiquement significative
de la réponse au Salbutamol dans les 2
groupes suggérant une action synergique
Edwards et
al. 2013
Randomisée,
double
aveugle
-Total 116 (65H, 51F)
-Salbutamol +
Ipratropium + 151 mg
MgSO4 nébulisation
q 30 min x 3
-Tx standard +
Placebo
-Aucune différence entre les deux groupes
Les articlesÉtude Type Groupes Résultats
Aziz et al.
2005
Rétrospective
cas-témoin
- Total 100 (57H,
43F)
-Admis pour
EAMPOC
-Porteur d’une
MPOC qui fait son
suivi rég.
-Magnésémie plus basse chez EAMPOC p <
0,0001
-Magnésémie peut prédire EAMPOC avec
surface sous la courbe 0,85 (0,78-0,93)
Neto et al. Transversale - 72 patients (43H
29F)
-Patients traités entre
2000-1 dans un H
tertiaire de pneumo
du Brésil pour
EAMPOC-
- Hypomagnésémie chez 27,8% des patients,
soit près de 3x la normale populationnelle
(10%)
Surya et al.
2008
Longitudinale -100 patients admis
pour EAMPOC suivis
rétrospectivement
pendant 1 an ou
prochaine hospit (le
plus long des 2)
-Magnésium bas associé avec visites
fréquentes (3 ou plus par an) p = 0,043
CritiqueÉtude Résultats Forces Faiblesses
Skorodin et
al. 1995
- Amélioration DEP 25,1 L/min (p =
0,03)
- 22,8% d’amélioration du DEP à 30
minutes (p = 0,01
- 28 % hospitalisation vs 42 %
groupe contrôle (p = 0,25)
-Pas amélioration dyspnée, Sat, 2e
visite < 2 sem
-Randomisée, double
aveugle
-MgSO4 IV
-Petite étude
-Presque juste des H
-Patients qui présentent
fièvre exclus
-Patients placebo plus
âgés (p = 0,06)
-Faible dose MgSO4
-Utilisation DEP
Hogg et al.
2004
(Résumé)
-Amélioration du score de dyspnée
de Borg
-Réduction de 3 jours la durée
d’hospit (7 j vs 4 j)
-Randomisée, double
aveugle
-MgSO4 IV
-Résumé seulement
-Population minuscule
-Ne reviennent que sur
les résultats positifs du
MgSO4 dans leur étude
Gonzalez
et al. 2006
- Amélioration non significative du
VEMS à 15, 30 et 45 minutes
- Meilleure réponse au Salbutamol
donné 45 min après l’infusion chez
groupe Mg 17,11% vs 7,06%
d’amélioration VEMS (p < 0,008)
-Randomisée, double
aveugle
-MgSO4 IV
-Patients déjà sous Tx
standard
-Utilisation VEMS
-Petite étude
-Juste des H
-Entrée tardive dans
l’étude (24h)
-Dose de MgSO4 faible
-Pas de Salbutamol 6h
avant la première dose
de Mg
CritiqueÉtude Résultats Forces Faiblesses
Nouira et
al. 2012
- Ipratropium meilleur pour diminuer
hospit, besoin IET, dyspnée, pCO2.
(non significatif)
-Ipratropium meilleur pour améliorer
DEP p < 0,05
-Pas différence de mortalité ou durée
d’hospit
-Mais amélioration statistiquement
significative de la réponse au
Salbutamol dans les 2 groupes
suggérant une action synergique
-Randomisée, double
aveugle
-Petite étude
-Pas de groupe placebo
-Pas un ajout au Tx
standard
-Utilisation du DEP
-Exclusion des MPOC
très sévères
-Tous les patients mis
sous BiPAP d’emblée
-Utilisation de 2 voies
d’administration du
MgSO4 simultanées
Edwards et
al. 2013
Aucune différence entre les deux
groupes
-Ratio H/F près de
50%
-Utilisation du VEMS
-VEMS avant chaque
dose et 30 min après
(surveillance
adéquate)
-Petite étude
-Nébulisation
-Seulement patients
avec VEMS < 50%
prédit
-Un investigateur devait
être présent pour que le
patient soit recruté.
CritiqueÉtude Résultats Forces Faiblesses
Aziz et al.
2005
-Magnésémie plus basse chez
EAMPOC p < 0,0001
-Magnésémie peut prédire EAMPOC
avec surface sous la courbe 0,85
(0,78-0,93)
- Bon ratio H/F -Petite étude
-Pas de description précise de
leur modèle prédictif
- Magnésémie ne représente
pas nécessairement réserves
de Mg
Neto et al. - Hypomagnésémie chez 27,8% des
patients, soit près de 3x la normale
populationnelle (10%)
- Bon ratio H/F -Petite étude
-Pas de description précise de
leur modèle prédictif
- Magnésémie ne représente
pas nécessairement réserves
de Mg
-Critères d’exclusion extensifs
(insuline, digoxine, HCTZ, etc.)
Surya et al.
2008
Magnésium bas associé avec visites
fréquentes (3 ou plus par an) p =
0,043
-Suivi long
terme
(minimum 1 an)
-Seulement les patients admis,
pas ceux traités en externe
-Peu d’applications cliniques
(du moins à l’urgence)
Effets secondaires
Aucune étude n’a démontré d’effets secondaires sévères
Aucun patient n’a vu son traitement cessé en raison d’effets secondaires
Une seule étude détaille les effets 2nd
observés (Nouira, 2012).◦ Céphalée, diaphorèse, tremblements,
tachycardie
◦ 11%
◦ Similaire dans le groupe Mg et dans le groupe Ipratropium (p = 0,22)
Effets secondaires
Les patients en insuffisance rénale étaient exclus des études◦ Skorodin (1995) les excluait sur la base d’un
ATCD rapporté par le patient
◦ Les autres faisaient un bilan sanguin avant d’administrer le médicament
Les deux mêta-analyses sur le MgSO4
dans l’asthme ne rapportent aucun effet secondaire majeur ou nécessitant l’arrêt du traitement.
Discussion
Le MgSO4 semble avoir des bénéfices
chez les patients traités par voie
intraveineuse
Le mécanisme d’action est
probablement synergique avec les
bronchodilatateurs à courte action
Discussion
La dose de 1,2 g est probablement
trop faible
Il est possible que l’hypomagnésémie
soit un facteur de risque à l’EAMPOC
Aucune étude d’envergure n’a été
menée
Conclusion
Le MgSO4 IV a possiblement un rôle
bénéfique lorsque donné en
combinaison avec un traitement
standard dans le contexte d‘un patient
se présentant à l’urgence pour
EAMPOC. Il pourrait réduire autant le
nombre que la durée des
hospitalisations en plus d’améliorer les
valeurs spirométriques
Conclusion
Le MgSO4 offre un profil de sécurité
important
Une étude d’envergure utilisant une
dose de 2g IV dès l’arrivée du patient
à l’urgence serait intéressante
À venir
Étude randomisée double-aveugle
2 g de MgSO4 IV vs placebo donné
dès le premier traitement de
Salbutamol d’un patient de >35 ans
avec ATCD >10 pq-a de tabagisme et
qui présente un bronchospasme
Population prévue de 500 patients
Lieu : Hôpital de Verdun
Début de l’étude : fin 2014
Références1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the
diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, Updated 2014. National Heart, Lung and Blood Institute, World Health Organisation, 2014.
2. Rosello H, Pla J. Sulfato de magnesio en la crisis de asma. Prensa Med Argentina. 1936; 23 : 1677-1680
3. Rowe B, Bretzlaff J et al. Magnesium suphate for treating exacerbations of asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2009
4. Mohammed S, Goodacre S. Intravenous and nebulised magnesium sulphate for acute asthma : systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2007;24 : 823-830
5. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention, Updated March 2013. National Heart, Lung and Blood Institute, World Health Organisation, 2013.
6. Urgence Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine. Algorithme Status Asthmaticus. www.urgencehsj.ca
7. Skorodin MD, Tenholder MF, et al. Magnesium sulfate in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 1995; 155 : 496-500
8. Hogg JS, Mulrennan SA, et al. A single centre double-blind placebo controlled pilot study into the use of intraveinous magnesium sulphate for the treatment of acute exacerbation of COPD (abstract). Eur Respir J. 2004; 24(suppl 48) : 343s
9. Gonzalez JA, Garcia CH, et al. Effect of intravenous magnesium sulfate on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations requiring hospitalization : a randomized placebo-controlled trial. Arch Bronconeumol. 2006;42 : 384-387
Références10. Nouira S, Bouida W, et al. Magnesium sulphate versus ipratropium bromide in chronic
obstructive pulmonary disease exacerbation : a randomised trial. Am J Ther. Published online first : 8 mars 2012.
11. Edwards L, Shirtcliff P, et al. Use of nebulised magnesium sulphate as an adjuvant in the treatment of acute exacerbations of COPD in adults : a randomised double-blind placebo-controlled trial. Thorax. 2013;68 : 338-343
12. Aziz H, Blamoun A, et al. Serum magnesium levels and acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease : a retrospective study. Ann clin Lab Sc. 2005;34 : 423-427
13. Bhatt S, Khandelwal P, et al. Serum magnesium is an independent predictor of frequent readmissions due to acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. RespirMed. 2008;102 : 999-1003
14. Neto AC, Filho OFF, et al. The relative frequency of hypomagnesemia in outpatients with chronic airflow limitation treated at a referral center in the north of the state of Parana, Brazil.J Bras Pneumol. 2006;32(4) : 294-300
15. Jenner R, Body R. Intravenous magnesium in chronic obstructive pulmonary disease. Emerg Med J 2004;21 : 203
16. Do Amaral AF, Rodrigues-Junior AL, et al. Effects of acute magnesium loading on pulmonary function of stable COPD patients. Med Sci Monit. 2008;14 : CR524-529
17. Tagaya E, Tamaoki J, et al. The effect of isotonic nebulized magnesium sulfate on pulmonary function in moderate to severe COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2004;169 : A521
18. Wu AHB. Tietz clinical guide to laboratory tests. Saunders/Elsevier. 2006
Références19. Bloch E, Silverman R, et al. Intravenous magnesium sulfate as an adjunct in the
treatment of acute asthma. Chest. 1995 ;107(6):1576-81.
20. Singh JM, Palda VA, et al. Corticosteroid therapy for patients with acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:. Arch intern med.
2002;162(22):2527-2536
21. Rodriguez-Roisin R. COPD exacerbations.5 : management. Thorax.
2006;61(6):535-44.
22. Stiell IG, Clement CM, et al. Clinical characteristics associated with adverse
events in patients with exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a
prospective cohort study. CMAJ. 2014;186(6):E193-204
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