Julien Barolet R3MFDéprtement de Médecine d’urgence

Hôpital Sacré‐Coeur de Montréal1er mai 2014

Plan Cas Introduction Épidémiologie Question à répondre Méthodologie Résumé des articles Conclusion de la revue Bibliographie Questions

Cas Homme, 32 ans

Urgence mineure GCS : 15 T⁰ 38,3 B Raideur de nuque Céphalée

Depuis 2 jours

Introduction  La méningite est une pathologie rare qui est fréquemment suspectée par les médecins de première ligne.

Pathologie très morbide et doit être diagnostiqué tôt  Moyen d’investigation le plus fiable est la ponction lombaire (PL)

Introduction HTIC augmente le risque d’herniation cérébrale lors PL

CT cérébral utilisé fréquemment pour "éliminer" HTIC pré‐PL

Plusieurs CT cérébraux semblent être faits inutilement Exposition aux radiations Coût Retarde PL et ATB

Épidémiologie Maladie acquise en communauté

Pathogènes Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes (>50 ans)

Mortalité 25%  Séquelles neuro transitoires ou permanents 21 à 28%. 

Question à répondre

PICO Quelle présentation clinique nécessite un CT cérébral pré ponction lombaire lors d’une suspicion de méningite?

Méthodologie Recherche MEDLINE

exp Tomography, X‐Ray Computed exp Meningitis exp Spinal Puncture

99 résultats Limite: Anglais, Français

85 résultats

80 articles exclus ne répondent pas à la question clinique case report lettre >20 ans

Méthodologie  Recherche PubMed

"Tomography, X‐Ray Computed " [Mesh] AND

" Meningitis " [Mesh] AND

" Spinal Puncture " [Mesh]

N’apporte aucun article supplémentaire

Méthodologie  5 Articles retenus 

Bequet D. Joffe AR. De Campo J. Hasbun R. Archer BD.

Méthodologie  Snowballing

2 articles Van Crevel, H Tunkel

Méthodologie 

Résumé des articlesHasbun‐2001 (étude prospective) Comupted tomography of the head before lumbar puncture in 

adults with suspected meningitis

Caractéristiques pour identifier les sous‐groupes de patients qui ont plus de risque (likely) de présenter des anomalies cérébrales au CT scan

Résumé des articlesTunkel‐2004 (Guidelines IDSA) Practice guidelines for the management of bacterial meningitis

Recommandations basées sur l’étude de Hasbun (2001)

Résumé des articlesJoffe‐2007 (review) Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial 

meningitis :  a review

CT cérébral est toujours nécessaire dans les groupes à risque:  Atteint EC aN pupillaire aN regard Décortication/décérébration/hémiparésie Respiration aN Papilloedème Convulsion HyperTA avec brady

Résumé des articlesBequet‐2009 (avis d’expert) Indication de l’imagerie cérébrale dans la prise en charge initiale 

et le suivi de la méningite bactérienne aiguë communautaire (en dehors de la recherche d’une porte d’entrée)

Scan pré PL utile qu’en risque clinique d’engagement cérébral Signes neuro focaux Signes d’engagement (décrit dans Annexe A) Convulsion< 24h Atteinte EC (GCS </= 12)

Résumé des articlesCampo‐2005 Diagnostic imaging clinical effectiveness fact sheet: suspected 

meningitis – role of lumbar puncture and computed tomography

CT cérébral pas nécessaire sauf si : Personne âgée ATCD Mx SNC Immunosuppression Inconscient Sx neuro focaux Papilloedème

Résumé des articlesVan Crevel‐2002 (review)

Lumbar puncture and the risk of herniation : when should we first perform CT?

CT avant PL si  Coma  Hémiparésie Papilloedème

Résumé des articlesArcher‐1993 (review) Computed tomography before lumbar puncture in acute 

menigitis : a review of the risks and benefits

Pas d’évidence de recommander CT cérébral SAUF si :

Inconscient Signe neuro focaux Papilleoedème Autres présentations atypiques (immunocompromis, sinusite, 

otite,etc.)

Résumé de la revue Des critères cliniques peuvent être utilisés pour décider de la nécessité d’un CT cérébral pré‐PL

Une seule étude prospective (Hasbun) a identifié des sous groupes de patients à risque

Les guidelines de IDSA se basent sur article de Hasbun

Étude de Hasbun souvent cité par les reviews pour définir les critères de PL

Conclusion de la revueCritère Hasbun

Critères IDSA

Age >60 ans XImmunocompromised state†  X XHistory of CNS disease‡  X XSeizure within 1 wk before presentation  X XNeurologic findingsAbnormal level of consciousness X XInability to answer two questions correctly  XInability to follow two commands correctly  XGaze palsy  X XAbnormal visual fields  X XFacial palsy  X XArm drift  X XLeg drift  X XAbnormal language§ X

Papilloedème X

ConclusionL’absence des SSx suivants: Immunosuppression ATCD atteinte SNC (masse, infection focale, AVC) Convlusion < 1 semaine Sx neurologiques focaux +/‐ papilloedème

= PAS de CT cérébral nécessaire

Bibliographie1. Béquet D, de Broucker T. [Indication of neuro‐imaging for the initial management and the follow‐up of acute community‐acquired 

bacterial meningitis]. Med Mal Infect. 2009 Jul‐Aug;39(7‐8):473‐82. doi: 10.1016/j.medmal.2009.02.016. Epub 2009 Apr 23. French. PubMed PMID: 19398288.

2. Joffe AR. Lumbar puncture and brain herniation in acute bacterial meningitis: a review. J Intensive Care Med. 2007 Jul Aug;22(4):194‐207. Review. PubMed PMID: 17712055. 

3. de Campo J, Villanueva EV. Diagnostic Imaging Clinical Effectiveness fact sheet: suspected meningitis ‐ role of lumbar puncture and computed tomography. Australas Radiol. 2005 Jun;49(3):252‐3. PubMed PMID: 15932471.

4. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 2001 Dec 13;345(24):1727‐33. PubMed PMID: 11742046.

5. Archer BD. Computed tomography before lumbar puncture in acute meningitis: a review of the risks and benefits. CMAJ. 1993 Mar 15;148(6):961‐5. Review. PubMed  PMID: 8448711; PubMed Central PMCID: PMC1490723.

6. van Crevel H, Hijdra A, de Gans J. Lumbar puncture and the risk of herniation: when should we first perform CT? J Neurol. 2002 Feb;249(2):129‐37. Review. PubMed PMID: 11985377.

7. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ.  Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis.  2004 Nov 1;39(9):1267‐84. Epub 2004 Oct 6. PubMed PMID: 15494903.

8. Duffy GP. Lumbar puncture in the presence of raised intracranial pressure. Br Med J. 1969 Feb 15;1(5641):407‐9. PubMed PMID: 5763958; PubMed Central PMCID: PMC1981862.

9. KOREIN J, CRAVIOTO H, LEICACH M. Reevaluation of lumbar puncture; a study of 129 patients with papilledema or intracranial hypertension. Neurology. 1959 Apr;9(4):290‐7. PubMed PMID: 13644562.

10. Chaudhuri A, Martinez‐Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I; EFNS Task Force. EFNS guideline on the management of community‐acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649‐59. doi: 10.1111/j.1468‐1331.2008.02193.x. Erratum in: Eur J Neurol. 2008 Aug;15(8):880. Martin, P M [corrected to Martinez‐Martin, P]. PubMed PMID: 18582342.

11. Smith‐Bindman R, Lipson J, Marcus R, Kim KP, Mahesh M, Gould R, Berrington de  González A, Miglioretti DL. Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer.  Arch Intern Med. 2009 Dec 14;169(22):2078‐86. doi: 10.1001/archinternmed.2009.427. PubMed PMID: 20008690.

12. Proulx N, Fréchette D, Toye B, Chan J, Kravcik S. Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis. QJM. 2005 Apr;98(4):291‐8. Epub 2005 Mar 10. PubMed PMID: 15760921.

13. UpToDate, Epidemiology of bacterial meningitis in adults, [En ligne]. http://www.uptodate.com/contents/epidemiology‐of‐bacterial‐meningitis‐in‐adults?source=see_link (page consultée le 24 aril 2014)

Questions?