Lamine ABDENNOURUnité de neuro-réanimation chirurgicaleDépartement d’anesthésie-Réanimation
CHU Pitié-Salpêtriè[email protected]
Volontaires: Sensibilité au mal des montagnes (AMS)
- 6 symptomatiques (AMS-S)
- 6 non symptomatiques AMS-R)
Respiration au masque: FiO2: 12,5%
Durée: 20 et 40 mn
Equivalent 3800 mètres d’altitude
IRM: Mesure volumes LCR, VSC, parenchyme
IRM
Le Syndrome de détresse respiratoire aiguë
Délai Début ≤ 1 semaine d’un contexte clinique compatible,apparition ou aggravation des signes respiratoires
Imageriethoracique
Opacités parenchymateuses bilatérales non entièrement expliquées par des épanchements pleuraux, nodules, ou atélectasie
Origine de l’oedème
Détresse respiratoire non complétement expliquée par une défaillance cardiaque ou une surcharge hydrique (évaluation écho-cardiographique)
Oxygénation
Léger 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg avec PEEP ou CPAP ≥ 5 CmH20
Modéré 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg avec PEEP ≥ 5 CmH20
Sévère PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg avec PEEP ≥ 5 CmH20
ALI (Acute Lung Injury)
ARDS Network, N Eng J Med, 2000
Papazian et al, N Engl J Med 2010
Guerin et al, N Engl J Med 2013
Johannigman et al, J Trauma 1997
Guerin et al, N Engl J Med 2013
Décubitus dorsal N = 229
vs
Décubitus ventral N = 237
SDRA sévère PaO2/FiO2 < 150
Randomisée/Prospective
Janvier 2008, Juillet 2011
Mortalité à 28 jours 16% vs 32.8%p < 0.001
Mortalité à 90 jours 23.6% vs 41%p < 0.001
Papazian et al, N Engl J Med 2010
Etude randomiséePatients avec SDRA sévère:PaO2/FiO2 < 150 mmHgN= 340 (C=178, P=162)
Le risque relatif de décès à 90 jours
groupe cisatracurium vs groupe placebo
= 0,68 (CI 0,48 à 0,98, p = 0,04)
Barotrauma (Pression basse)
Volotrauma (petit volume)
Biotrauma
HIC
Hypoperfusion
Hypercapnie
Hypoxémie
Hypocapnie
Compliance respiratoire basse (8)
Compliance respiratoire normale (13)
Vm ACM
PVJ
PPCPAM
CVP
Effets significatifs de la PEEP à partir de 8 cmH2O
en cas de compliance respiratoire normale (élevée) avec:
Etude prospective /HSA, TCGValeurs PEEP randomisées
↑ PIC ↑ DSC ↑ SjvO2
Etude prospective, bicentrique / 12 patients cérébro-lésés graves GCS: 4-8 ,HSA / TCG / AVC ischémique Valeurs PEEP randomisées 5 et 10 cm H2OPatients avec HIC exclus
RecruteursNon-Recruteurs
et collEtude randomisée 2004→200716 patients SAH avec GCS ≤ 8 (2 groupes)Entre 2ème et 4ème jour de l’agression cérébrale2 manœuvres de recrutement: 5 séances à intervalle de 5 mn CPAP (Pression positive continue): 35 cm H2O pdt 40 sPCRM (pression contrôle) avec PEEP 15 et une Pression contrôlede 35 cm H2O au dessus de la PEEP pendant 2mn (P°crête 50)
CPAP
35 cm H2O
PCRM
P° crête 50 cm H2O
et collPCRM
CPAP
35 cm H2O
PCRMP° crête 50 cm H2OMeilleure tolérance de la PCRM
et efficacité supérieure sur le rapport PaO2/FiO2 que la CPAP
13.38 ± 4.53 20.50 ± 4.75 (p:0.0001)
13.25 ± 3.45 13.13 ± 3.56 (p:0.59)96.13 ± 6.24 82.88 ± 5.96 (p:0.0001)97.50 ± 7.52 92.13 ± 7.86 (p:0.0001)
82.75 ± 10.38 62.38 ± 9.81 (p:0.0001)84.25 ± 5.48 79.25 ± 6.80 (p:0.0001)
Variable Groups
mmHg
mmHg
mmHg
110.9 ± 24.7 112.6 ± 26.7 (p: 0.43)
108.5 ± 31.7 203.6 ± 52 (p: 0.008)
Effet de la PEEP et manœuvres de recrutement
Hypertension intracrânienneou
Compliance cérébrale BASSE
PEEP haute manœuvre de recrutementHyperinflation pulmonaire
Compliance pulmonaire NORMALE
↑ P° intrathoracique↑ P°OD ↓ retour veineux↑ PaCO2↓ PAM,↓ DC↑ P° veineuse jugulaire↓ Retour veineux cérébral↑↓ ↓
SDRADiffus
SDRAFocal
↑P°intrathoracique↑ P°OD,↓retour veineux↑Pa CO2 / surdistension↓ PAM et ↓ DCPIC normale↓ PPC, ↓DSC
P° intra-thoracique normalisée(amélioration de la compliance)Absence de transmission de la pression aux cœur et aux vaisseauxPeu ou pas de retentissementcérébral
↑ P° intrathoracique↑ P°OD, ↓ retour veineux↑ PaCO2 / surdistension↓ PAM, ↓ DC↑ P° veineuse jugulaire↓ retour veineux cérébral↑ PIC↓ PPC, ↓ DSC
SDRAFocal
SDRADiffus
Recrutement (ml)(-500 < HU < -100)
0
200
400
600
800
1000
0
50
100
150
200
250
300
Hyperinflation (ml)(-1000 < HU < -900)
p = 0.01 p = 0.001
SDRA SDRAdiffus diffus
SDRASDRAfocal focal
PEEP = 15 cmH2O
SDRA focal
HyperinflationRisque élevé
Morphologie pulmonaire, recrutement et hyperinflation
Rouby et al, Anesthesqiology, 2004
Recrutement faible
SDRA diffus:
HyperinflationRisque faible
Recrutement:+++
Diffuse
SDRA diffus
Courbe Pression-Volume pour tester la recrutabilité pulmonaire
PEEP5
PEEP10
PEEP15
Compliance =V/ P
Entre PEEP 5 et PEEP 10 Volume 190 ml
Entre PEEP 10 et PEEP 15 Volume 285 ml
Volume recruté
Courbe Pression-Volume pour tester la recrutabilité pulmonaire
Atteinte focale
Entre PEEP 5 et PEEP 10Volume 0 ml
Entre PEEP 10 et PEEP 15Volume 40 ml
Volume recruté
Recrutabilité pulmonaire faible
En décubitus ventral :
Augmentation de la PICPas de modification de la PPC
Roth. c et coll,
Analyse Post hoc Etude sur le DV/ SDRA 2007-2013 = 115 patients29 Patients cérébro-lésés avec monitorage PIC119 séances de DV – durée 8 heuresDurée moyenne de DV 2,5 Jours / patient
DD DV
DD DV
p: 0.0001
Roth. c et coll,
En décubitus ventral et après retournement:Amélioration significative
PaCO2 Rapport PaO2/FiO2
Etude pilote – Prospective8 patients avec pneumonieTCG- HSAGCS: 8 à 3
Amélioration
Hémodynamique générale Hémodynamique cérébrale
Augmentation de la PIC
Amélioration de l’oxygénation
Exclusion:
(jugés instables)
↓ Pression d’insufflation Recrutement alvéolaire↓ PaCO2
↓ PIC
Rétrospective sept 2001 –Aôut 2002N= 10 TCG (âge moyen 31 ans)7 hommes, 3 FemmesGCS ≤ 8
Que se passe t-il pendant l’HPOV ?
Avant HFO Après HFO
Etude prospective 2009 → 2012Non contrôlée, InterventionnellePatient TCG n= 13 (9H, 4F)
Littérature pauvre concernant HFOV/Cérébrolésé
Patients en HIC des études randomisées
Causes d’hypoxémie multiples chez le cérébrolés
Nombreuses études randomisées montrent une ↗PaCO2
Young et al,
Etude multicentrique (27)Randomisée, contrôlée
SDRA modéré à sévèreHFOV vs Ventilation mécanique conventionnelle (VMC)Patients inclus: 795Mortalité : HFOV: 41.7% – VMC: 41.1% (NS)
Etude multicentrique (39)Randomisée, contrôlée
SDRA modéré à sévèreHFOV vs Ventilation avec faible Volume courant et PEEP haute (VM)Patients 548 inclus sur 1200 prévuesMortalité : HFOV: 47% – VMC: 35%
Etude stoppée
Ferguson ND et coll
HFOV Plus de sédation (midazolam) Plus de Curares Plus de drogues vasoactives
(Quantité et durée )
Mode Volume contrôlé Mode Bilevel (BIPAP)
Relative risk 0.69, CI 0.05 – 0.79P = 0.03
et coll
90 patients dans chaque groupe (pas de trauma crânien) Critère de jugement principal: Mortalité ou handicap sévère à 6 mois Dans le groupe contrôle: Traitement conventionnel non standardisé
vs
ECMOECMO ContrôleContrôle
Biderman et al, J Trauma Acute Care Surg. 2013 Nov;75(5):907-12
polytraumatisés (10) dontTCG (GCS ≤ 8 ) : 7 (monitorage: PIC, NIRS)
Biderman et al, J Trauma Acute Care Surg. 2013 Nov;75(5):907-12
1
2
3
4
5
Age (ans) Sexe Pathologie GCS ECMO(jours)
30
DevenirPaO2/FiO2
MTCG: HSD aiguHIC réfractairevolet décompressif
3 86 8ConscientRéadaptation
Année
2014
2014 32Polytrauma et TCGHSA traumatiqueEtat de choc hémorrag.
3
ATC (-)
ATC(+)11 Coma persistant
Décès
2014 22 M
M
13Polytrauma/ TT/ et TCContusions hémorrag.
103
15ATC (+)
79 Conscient Réadaptation
2013 27 MPolytrauma et TCGContusions hémorrag.Etat de choc hémorrag.
7 578Conscient Réadaptation
ATC (-)
19 M 1120133
108 ATC (-)
Polytrauma et TCLame HED/hémorragie ventriculaireEtat de choc hémorrag. ECMO/HFO
Conscient Réadaptation
6 2013 57 F 14Hématome frontalinondat. Ventriculaire (Thrombolyse pour SCA)
72 12 Conscient Réadaptation
7 2012 32
ATC (+)
MPolytrauma/ TT/TOEDC hémorragiqueLacunes ischémiques
1412
ATC (-)48
Conscient Réadaptation
8 Polytrauma/TC/TTHSA traumatiqueEDC hémorragique
2011 6514ATC (+)
12 Conscient Chir. Ortho.
Série Réanimation DAR Pitié-salpêtrière2011-2014
63 M
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