LA SCLEROSE EN PLAQUES Actualits Janvier 2014 Docteur Catherine
BOSSU VANNIEUWENHUYSE
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Physiopathologie Maladie du systme nerveux central : encphale,
moelle, nerfs optiques. Maladie inflammatoire chronique, mais
aussi, neuro-dgnrative se traduisant par des lsions inflammatoires
de la substance blanche et de la substance grise Maladie de la
myline mais aussi, de laxone = source de handicap rle de la
microglie Qui se traduit lIRM : par des hypersignaux de la
substance blanche en T2 ( myline) par une atrophie du tissu crbral
= substance grise par une atrophie des voies de connections = corps
calleux
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Epidmiologie (1) Plus frquente dans les zones tempres,
Prvalence en France : 96 /100 000, mais variable selon les rgions.
( varie de 40 150) la prvalence saccentue en raison dune une survie
plus longue 2011 : en Maine et Loire = 728 patients en ALD 25
environ 40 nouveaux cas diagnostiqus par an. environ 40 nouveaux
cas diagnostiqus par an. 5 femmes pour 2 hommes ( augmentation
nette de lincidence chez les femmes, observe depuis 1970), variable
selon les pays
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Epidmiologie (2) Rle de facteurs environnementaux qui
expliquent une disparit rgionale franaise, une corrlation inverse
lensoleillement Lien avec la vitamine D Facteur hrditaire Tabagisme
augmente le risque davoir une SEP et, une forme plus svre et, une
conversion plus prcoce des syndromes cliniquement isols. Obsit
augmente le risque de SEP lge de 20 ans
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Signes cliniques (1) Nvrite optique rtro-bulbaire Atteinte des
voies longues : dficit moteur, et syndrome pyramidal troubles
sensitifs troubles de lquilibre, vertiges troubles oculo-moteurs
troubles sphinctriens Plus rarement : troubles du langage
manifestations psychiatriques
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Signes cliniques (2) Examen neurologique Et, examen gnral
poumonreinmusclearticulationspeau pour le diagnostic
diffrentiel
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Drapeaux rouges. ge. Dbut brutal ou lentement progressif > 1
mois. Neuropathie optique : baisse de lacuit visuelle trs brutale
indolore ou trs douloureuse dme papillaire++. Moelle : mylite
transverse complte syndrome de la queue de cheval, arflexie. Fosse
postrieure : trouble oculo-moteur trs progressif fluctuations dun
ptosis. Autres : hmiplgie proportionnelle atteinte de ltat gnral
Fivre, syndrome mning
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Les diffrents modes volutifs (1) Forme rmittente forme qui
volue par pousses, spares de priodes de rmission une pousse =
signes neurologiques nouveaux, persistant plus de 24 heures, en
dehors dun pisode fbrile. installation sur quelques jours rgression
sur plusieurs semaines des symptmes, +/- complte aucun facteur
prdictif des pousses. la frquence de survenue des pousses, en dbut
de maladie constitue un facteur de pronostic. les pousses peuvent
laisser un handicap, qui va saccentuer au fil des pousses.
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Les diffrents modes volutifs (2) Forme rmittente secondairement
progressive aprs plusieurs pousses, la maladie saggrave sans quon
puisse identifier les pousses Physiopathologie : la phase
inflammatoire de la maladie nest plus dterminante, la perte
cellulaire devient prpondrante. Le dbut de la phase secondairement
progressive dtermine le pronostic au long terme ; sa prvention est
l'objectif thrapeutique le plus important.
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Les diffrents modes volutifs (3) Forme progressive demble : la
maladie volue progressivement, sans pousses. Diagnostic plus
difficile Et, traitement plus difficile.
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Les diffrents modes volutifs
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Histoire naturelle de la sclrose en plaques Deux vnements
cliniques caractrisent la SEP : la pousse et la progression, dont
la combinaison permet de dfinir 3 profils volutifs : LES FORMES
RCURRENTES RMITTENTES, LES FORMES SECONDAIREMENT PROGRESSIVES LES
FORMES PROGRESSIVES D'EMBLE. Lvolution et le pronostic de cette
maladie sont htrognes. Le pronostic de la SEP va des formes dites
bnignes , aux formes rapidement invalidantes. Facteurs prdictifs
cliniques de bon pronostic : ge de dbut prcoce, sexe fminin, dbut
rmittent ou par une NORB, dlai > 2 ans entre les 2 premires
pousses. Le caractre bnin de certaines formes est cependant relatif
: tous les 10 ans, la moiti des formes bnignes, ne le sont plus et
deviennent secondairement progressives.
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Les phases volutives
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Quels examens paracliniques? (1) LIRM est lexamen indispensable
: crane +/- moelle avec injection de produit de contraste
Rechercher des lsions T2 leur nombre, leur disposition :
priventriculaire juxta-corticale juxta-corticale sous-tentorielle
sous-tentorielle mdullaire mdullaire Rechercher une prise de
contraste Dfinir la charge lsionnelle Prciser une ventuelle
atrophie du cerveau, et du corps calleux. Limagerie fait partie des
critres de diagnostic
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Quels examens paracliniques ? - IRM(2) L IRM Outre la
description des images radiologiques, 2 critres sont ncessaires
pour le diagnostic (Critres de Mac Donald, version rvise en 2010).
Dissmination spatiale : une lsion T2 dans 2 des 4 rgions suivantes
: priventriculaire juxta-corticale juxta-corticale sous-tentorielle
sous-tentoriellemdullaire * les lsions du tronc crbral et de la
moelle chez les patients symptomatiques de ces lsions ne sont pas
comptabilises. Dissmination temporelle - soit, prsence dune
nouvelle lsion T2 et/ou gadolinium +, sur lIRM de suivi, quelque
soit le dlai, - soit, prsence simultane de lsions asymptomatiques
dont certaines prennent le produit de contraste et dautres
non.
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Quels examens paracliniques ? - IRM(3) L IRM Les
caractristiques IRM des lsions macroscopiques de SEP sont peu
spcifiques et, doivent tre interprtes en fonction du diagnostic
clinique. Se mfier des lsions : symtriques symtriques extensives
extensives contours flous contours flous trs extensives, sans effet
de masse trs extensives, sans effet de masse prise de contraste
punctiforme prise de contraste punctiforme plusieurs territoires
artriels plusieurs territoires artriels des noyaux gris des noyaux
gris lsion de la moelle extensive. lsion de la moelle
extensive.
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Existe-t-il une place pour les autres examens paracliniques ?
Le liquide cphalo-rachidien : = distribution oligoclonale des
Immunoglobulines ( focalisation isolectrique) = distribution
oligoclonale des Immunoglobulines ( focalisation isolectrique)
critre ncessaire dans le diagnostic de SEP progressive, critre
ncessaire dans le diagnostic de SEP progressive, utile sil est
positif dans les autres formes, utile sil est positif dans les
autres formes, et, pouvant avoir une valeur prdictive pour
lvolution dun syndrome cliniquement isol : valuation du risque de
conversion ( en SEP cliniquement dfinie). si LCR positif, et IRM
anormale : 61% 50 mois si LCR positif, et IRM normale, 23% si IRM
et LCR normaux, 5% Pas de marqueur biologique sanguin,
actuellement.
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Existe-t-il une place pour les autres examens paracliniques ?
Les potentiels voqus ils ne font plus partie des critres rviss en
2010. intrt pour documenter un antcdent suggestif, ou en cas de
doute, sur lorganicit des symptmes. PEVPES
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Existe-t-il une place pour les autres examens paracliniques ? L
OCT = tomographie en cohrence optique mesure de lpaisseur des
fibres rtiniennes lOCT montre latrophie du nerf optique, aprs une
nvrite optique et, peut tre considre comme un marqueur de la
dgnrescence axonale plus gnrale.
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Critres diagnostiques Syndrome cliniquement isol = une pousse =
prsentation mono ou multifocale monophasique =) rechercher des
signes de : dissmination spatiale dissmination temporelle =) on
peut (pourrait) porter le diagnostic de SEP sur une seule pousse et
les rsultats dune seule imagerie
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Critres diagnostiques Mais, tous les syndromes cliniquement
isols ne sont pas des SEP cliniquement dfinies 15-20% nauront quun
seul vnement clinique aprs 20 ans dvolution
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Critres diagnostiques 2 scnes cliniques vocatrices dune
atteinte aigue du systme nerveux central = 2 pousses, et, une IRM
compatible =) SEP cliniquement dfinie SEP rmittente
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Critres diagnostiques SEP primaire progressive aggravation
clinique de la maladie sur un an LCR = bandes oligoclonales
dissmination spatiale encphalique dissmination spatiale
mdullaire.
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Echelles de cotation
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Cognition et SEP Les troubles cognitifs sont frquents. Ce sont
: - un ralentissement de la vitesse de traitement de linformation,
- diminution de la mmoire pisodique, - trouble de lattention, -
Difficults en mmoire de travail. Ils sont corrls au processus
pathologique crbral diffus (atteinte axonale diffuse IRM). Les
troubles cognitifs ont un impact fonctionnel et, une valeur
pronostique. La re-mdiation cognitive est-elle utile ? (programme
de rentrainement sur console)
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Les traitements La pousse : - 1g de Solumdrol en perfusion
pendant 3 5 jours non systmatique selon les caractristiques de la
pousse - repos
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Les traitements Les traitements de fond Objectifs rduire la
frquence et la gravit des pousses rduire laggravation du handicap
rduire la charge lsionnelle et laggravation des IRM
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Les traitements de fond
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Les traitements Traitements de premire ligne =Immunomodulateurs
Interfrons Im ou SC protocole dapprentissage dauto-injection
contre-indication : syndrome dpressif pilepsie pilepsie
surveillance NFS, hpatique effets indsirables : constant = syndrome
pseudo-grippal variable = fatigue bnfice : - 30 % de pousses
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Les traitements Traitements de premire ligne =Immunomodulateurs
Copaxone ( actate de glatiramre) SC, tous les jours protocole
dapprentissage dauto-injection pas de contre-indication pas de
surveillance biologique effets indsirables : modification de la
peau bnfice : - 30 % de pousses
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Les traitements Traitements de premire ligne =
Immunosuppresseur Imurel ( azathioprine) 100-150 mg par jour
surveillance NFS hpatique hpatique effets indsirables hpatites
pathologie infectieuse bnfice : valuation ancienne, - 30% de
pousses bnfice : valuation ancienne, - 30% de poussesProblmatique
Pas dassociation entre les traitements de fond de premire
ligne
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Les traitements Les nouveaux traitements de fond :
chimiothrapieMitoxantrone forme trs active de SEP mais, toxicit
cardiaque risque de leucmie en perfusion, en milieu hospitalier
dose cumulative ne pas dpasser
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Les traitements Les nouveaux traitements de fond =
immunosuppresseur slectif Tysabri (Natalizumab) en perfusion IV
toutes 4 semaines bonne tolrance rduit la fatigue effet indsirable
= LEMP Leuco Encphalopathie Multifocale Progressive srologie
JCV
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Les nouveaux traitements = immunosuppresseur slectif
Tysabri
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Les traitements Les nouveaux traitements = immunosuppresseur
slectif Gilenya ( Fingolimod) bradycardisant surveillance NFS
hpatique hpatique oculaire (dme maculaire) oculaire (dme maculaire)
peau peau per os, 1 comprim. Dbut du traitement, sous surveillance
cardiologique en hospitalisation renouveler, si arrt du traitement
de 15 jours Switch Tysabri- Gilenya
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Indications Les syndromes cliniquement isols : oui, quand ils
ont un risque lev de conversion en SEP cliniquement dfinie.
discuter, dans les autres cas. Les formes rmittentes : premire
ligne : Interfron, Copaxone deuxime ligne : Tysabri, Gilenya ..en
attendant les autres.
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Stratgie des traitements de fond
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En attendant les autres
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A venir : BG 12 Triflunomide Copaxone, 3 fois par semaine
Interferon : forme pgyle
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Sep progressive - traitement Immunomodulateurs Interfron bta :
utile dans la SEP secondairement progressive avec persistance de
pousses effet modeste dans la forme demble progressive Copaxone :
pourrait rduire la progression du handicap Immunosuppresseurs
Endoxan, problme des effets indsirables
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Les autres traitements Vitamine D semblerait rduire lactivit en
IRM tude internationale en cours La fatigue Les troubles de la
marche
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La fatigue Modulateur de la vie quotidienne du patient Vrai
problme Parfois seul symptme chronique Mdicaments : peu
significativement efficaces Education du patient apprendre la
connatre apprendre vivre avec =) apprendre grer.
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Les troubles de la marche Nouveau traitement : Fampyra handicap
la marche : EDSS entre 4 et 7 Inhibiteur des canaux potassiques 10
mg, 2/ jour, distance des repas contre-indications : pilepsie
insuffisance rnale mode demploi effets ressentis par le patient :
quilibre, spasticit, allongement du primtre de marche dure
defficacit
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Les autres traitements Les troubles vsico-sphinctriens La
spasticit Les douleurs douleurs neuropathiques les cannabinodes :
douleurs et spasticit. La toxine botulique Les vaccinations
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Hpatite B Grippe = recommander. Vaccin antittanique et
anti-diphtrique = protecteur vis--vis de la SEP. Fivre jaune =
contre-indique. ( risque de pousse x12)
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Activit physique et SEP Radaptation programme de rentrainement
leffort au centre de rducation : Capucins Activit physique pratique
rgulire pour amliorer les capacits cardio-pulmonaires non excessive
pour ne pas avoir des seuils de rcupration trop importants Sport
oui, plutt des pratiques arobies : marche, course, vlo, natation
et, changer de sport, pour viter la comparaison avec la situation
antrieure la maladie, dveloppement dactivits sportives en club,
avec ducateurs forms au handicap.
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Grossesse et SEP La grossesse nest pas contre-indique Evolution
des pousses au cours de la grossesse : taux trs faible pendant la
grossesse exacerbation du taux dans les 3 premiers mois du
post-partum Les traitements de fond et la grossesse
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Le syndrome radiologiquement isol Dcouverte fortuite danomalies
IRM,devant une symptomatologie non vocatrice de Sep Sans (?) signe
clinique Sauf ? la fatigue Conversion en SEP cliniquement dfinie :
34% voluent vers une SEP symptomatique 9% voluent vers une SEP
rmittente ( 100% des formes mdullaires)
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Neuro-mylite optique Associe une neuropathie optique svre et
une atteinte mdullaire Marqueur : anticorps anti-aquaporine 1 En
pousses, fortes doses de Solumdrol Traitement de fond = pas
dInterfron CellseptRituximab
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Perspectives Dveloppement des traitements permettant la
remylinisation et donc, contribuant protger laxone Amliorer
lobservance des traitements Amlioration du traitement des formes
progressives des formes secondairement progressives des formes
secondairement progressives Meilleure comprhension de la fatigue,
permettant denvisager un traitement Projet dducation
thrapeutique