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La motivation au changement chez les Auteurs de Violences Sexuelles
(AVS)
I. Bertsch, psychologue, CRIAVS Centre & US maison arrêt, Tours
J. Cano, psychiatre ERIOS CRIAVS Aquitaine, Bordeaux
12ème Congrès national des UCSA, Marseille mars 2016
Plan de l’intervention
• Le cadre de la prise en charge des AVS
• Le concept de motivation au changement
– La motivation au changement chez les AVS
• La motivation dans la pratique
• Conclusion : Intérêts et limites du concept de motivation
« On a toujours tort d’essayer d’avoir raison devant des gens qui ont tous de bonnes raisons de croire qu’ils n’ont pas tort »
Raymond Devos (1922-2006)
Introduction
• Violences sexuelles: préoccupation sociétale majeure
• En France : accompagnement pluridisciplinaire par dispositif judicaire des victimes mais également des auteurs
– Composante : leur prise en charge thérapeutique
• Dont la détention est l’un des cadres
Le cadre de la prise en charge des AVS
Particularités des Prises en Charge des AVS
• Cadre des soins pénalement ordonnés et/ou du milieu carcéral + nécessité du travail sur le passage à l'acte (problème du rapport aux faits)
• Le consentement• La demande de soins• Aspects Cliniques et troubles
psychologiques/psychiatriques (troubles de personnalité ou de certaines dimensions de personnalité ++)
• Mises en place fréquentes de contre attitudes chez les intervenants
Le concept de motivation
Définition de la motivation
• Primordiale dans accompagnement des patients
• Composante psychique
• 3 aspects de la motivation (Miller & Rollnick, 2002) :– « Avoir envie » : désir de changement
– « Se sentir capable » : reconnaissance de méthodes générales et personnelles
– « Etre prêt » : faire une priorité du changement
Quelques rappels• La motivation un concept personnel et complexe
• Théorie de autodétermination (Deci & Ryan, 1985, 1991)
• 3 besoins fondamentaux :
• Compétence
• Appartenance sociale
• Autonomie : être a la base de ses choix
• Ambivalence: phénomène humain non spécifique des addictions et des psychoses
• Coexistence chez l’humain d’attitudes opposées
• Celui qui prône une option renforce l’angoisse en contraignait au choix
• Réactance (Bréhm, 1966)
• Tout individu tend a préserver son sentiment de liberté de choix et/ou d’action lorsqu’il la sent ôtée ou menacée
• La motivation présente des nuances:
– Amotivation : absence de motivation autodéterminée
– Motivation extrinsèque : basée sur des contingences externes au sujet
– Motivation intrinsèque (+ haut niveau): basée sur des besoins/choix personnels
Définition de la motivation
Stades de la motivation
Contemplation
Intention
Préparation
Action
Recommence
Ne recommence pas
Précontemplation
Maintien
• Une fois engagée elle peut évoluer ou régresser (Prochaska & Diclemente, 1984) :
La motivation au changement chez les AVS
• Observations des stades motivationnels chez AVS (Mc Murran & Ward
2004) : – La majorité des AVS se situe aux stades de
précontemplation ou de contemplation– Les patients à ces stades sont plus susceptibles
d’arrêter le traitement– Les patients qui abandonnent le traitement seraient
plus susceptibles de récidiver selon certaines études
– Plus les patients sont avancés au niveau des stades, plus les progrès réalisés sont importants et durables
– Présence de facteurs de motivation surtout extrinsèques
La motivation au changement chez les AVS
• Etude Balier (1993, 1996) « dimension de volonté de changement » :
• Dans un contexte de soins non incités
– Plus de 2/3 des sujets veulent changer,
– 54 % ont déjà fait quelque chose pour changer
– Pondération par le fait que 61 % se sentent victimes des évènements
– Lien du gradient désir de changement avec reconnaissance des faits :
• Aucune reconnaissance des faits : 8 %
• Reconnaissance totale des faits : 92 %
La motivation au changement chez les AVS
• Le désir de changement est associé à des plus forts sentiments / discours :
– De culpabilité (74%)
– D’anormalité de leur acte (94%)
– D’anormalité de leur état au moment de l’acte (72%)
– De responsabilité de l’acte (82%)
– De reconnaissance des conséquences pour victimes (56%)
– D’avoir été soulagé d’être arrêté (52%)
La motivation au changement chez les AVS
• Le prix du changement :
– 88% de ceux qui désirent changer désirent payer le « prix fort »
• Plusieurs occurrences :
– « Régler sa dette » judiciaire/financière
– « Dette démesurée »
– Perte de l’environnement affectif (séparation, solitude)
– Soins sous différentes formes
– Et les sujets qui fuient la question
La motivation au changement chez les AVS
• Avoir entrepris quelque chose pour changer :
– 54 % des sujets
– Soins, cure alcool, …
– Ecrire, déménager
– Changer de pratiques sexuelles, couplage pédophile vers partenaire adulte,…
– Pratique religieuse
– Réflexion sur eux
Les facteurs liés à la motivation chez les AVS
• Influence de facteurs multiples : facteurs qui influencent la capacité du sujet à se percevoir changer
• Facteurs personnels :
• Caractéristiques sociodémographiques: âge, revenus, culture, éducation… (Burrowes & Needs,2009)
• Personnalité (Weiner, 1986) :
– Impulsivité = motivation
– Instabilité émotionnelle = motivation
» Ressenti d’émotions négatives
» Ressenti de honte (≠ ressenti culpabilité)
Atteinte narcissique => diminution croyance en sa capacité à changer
Les facteurs liés à la motivation chez les AVS
• Cognitions/développement :
– Schémas cognitifs et distorsions cognitives dysfonctionnels
–Déni totale
–Manque empathie
– Rigidité et de la perception des buts de vie
– Style attachement
– Confiance en soi
– > Difficultés à reconnaître la responsabilité des actes et donc les conséquences pour le sujet + faibles capacités de socialisation
Les facteurs liés à la motivation chez les AVS
– Facteurs sociaux :
– Présence de famille mais aussi environnement au sens large
– Capital social (investissement rôle familial, d’un travail, de réseaux d’amis prosociaux…)
• Favorisent la desistance par le renforcement des cognitions
• Permet émergence d’une envie de changement
• Instaure un environnement propice au changement
Place particulière du soin
• Soins = facteur favorisant motivation?
• Quels liens entre motivation et thérapie?
• Amalgame entre refus de soins et absence de motivation au changement
– Lié à des craintes renforcées par détention
• Crainte de stigmatisation (référence aux faits)
• Craintes être confondu avec agresseurs aux faits « plus graves »
• Crainte des effets de la thérapie
• L’attitude des soignants
Variables inhérentes au thérapeute et la motivation
• Style du thérapeute limitant motivation :
• Sous estimer la difficulté que le patient va avoir à se reconnaître AVS et son ambivalence
• Conclure prématurément que le patient avec déni n’est pas apte au traitement
• Confrontation agressive va entraîner
• Résistance / faible coopération
• Position de non reconnaissance de problèmes
• Acceptation non sincère du point de vue du thérapeute
• Sortie du traitement
• « Plus une personne est confrontée, plus elle dénie »
Variables inhérentes au thérapeute et motivation
• Style favorisant du thérapeute:
– Attitude positive
– Explications claires sur les objectifs de la prise en charge
– Reconnaissance et valorisation des efforts et des progrès
• Cadre de travail/dispositif pour thérapeute (supervision, intervision, ...)
La motivation dans la pratique
« L’humanité se divise en trois catégories :
ceux qui ne peuvent pas bouger,
ceux qui peuvent bouger,
et ceux qui bougent. »
Benjamin Franklin (1706-1790)
L'E.M. n'est pas une technique pour entraîner les gens à faire ce qu'ils ne souhaitent pas faire
Guider plutôt que diriger
Méthode développée dans des cadres de soins en addictologie, diffusée ensuite à d'autres domaines médicaux/pathologies (Miller & Rollnick, 2002)
Application à d'autres domaines non médicaux
Autres intitulés ? (guidance ? coaching ? Accompagnement?...)
Formation des CPIP : quel impact//cadre étant différent
Limites des indications non précises
Généralités
01/03/16
• Nécessité d’une formation et d’un entraînement
• France : Domaine intégré dans les évaluations et suivis ?
• Utilisation en outil, sans programme spécifique; effets motivants de certaines interventions
• Quel(s) changement(s)? Pour tous ?
• Retour d’expériences étrangères
Pratique
Exemple 1: programme AVS
de M. Raymond (I. P. Pinel Montréal)
• Technique classique
• Phase I : Bâtir la motivation en faisant émerger le discours de changement
• 1. Poser questions ouvertes et explorer
• a. Préoccupations actuelles/inquiétudes
• b. Balance décisionnelle
• c. Valeurs/buts personnels
• 2. Reformuler
• 3. Renforcer toute intention de changement
• Travailler au niveau émotionnel en explorant les malaises, les raisons, le besoin et le désir de changement
AVANT
d’envisager les stratégies de changement
• Phase II : renforcer l’engagement face au changement
Exemple 1: programme AVS de M. Raymond (I. P. Pinel Montréal)
Exemple 2 : Rockwood Prepatory Program
• Marshall & al (2008):
• Programme préalable à PEC proposée aux AVS en début de détention, groupes ouverts allant de 6 à 8 semaines, 2 séances hebdomadaires de 2h30
• Interviews motivationnelles
• Résultats :
• ↑ perception efficacité potentielle pec
• ↑ espoir
• ↑ besoins de changement avec besoin de passer à l'action
Intérêts et limites de l’approche motivationnelle
Intérêts de l’approche motivationnelle
• Bénéfices observés en terme d’investissement au traitement et de diminution des résistances-réactance
• Motivation = facteur de protection
• Modifie la perception du délinquant et un concept de cheminement
• Intégré dans le parcours de soin pouvant être conséquent
• Amène une position, un style du thérapeute malgré les contre attitudes
• Modulation du niveau d’exigence
• Utilise des objectifs concrets pour patient/thérapeute
• Diversités d’expériences et de mode d’intégration dans grilles de prises en charge
Limites de l’approche motivationnelle
• Peu de travaux/écrits (francophones) et de recherches
• Indications ?
• La conception de rechute est plus problématique qu’en addictologie, « bas seuil » faisable ?
• Vigilance sur utilisation dans d’autres cadres (SPIP)
• Effet sur la rechute/récidive non démontré
Pour en savoir plus…
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