La motivation au changement chez les Auteurs de Violences Sexuelles

(AVS)

I. Bertsch, psychologue, CRIAVS Centre & US maison arrêt, Tours

J. Cano, psychiatre ERIOS CRIAVS Aquitaine, Bordeaux

12ème Congrès national des UCSA, Marseille mars 2016

Plan de l’intervention

• Le cadre de la prise en charge des AVS

• Le concept de motivation au changement

– La motivation au changement chez les AVS

• La motivation dans la pratique

• Conclusion : Intérêts et limites du concept de motivation

« On a toujours tort d’essayer d’avoir raison devant des gens qui ont tous de bonnes raisons de croire qu’ils n’ont pas tort »

Raymond Devos (1922-2006)

Introduction

• Violences sexuelles: préoccupation sociétale majeure

• En France : accompagnement pluridisciplinaire par dispositif judicaire des victimes mais également des auteurs

– Composante : leur prise en charge thérapeutique

• Dont la détention est l’un des cadres

Le cadre de la prise en charge des AVS

Particularités des Prises en Charge des AVS

• Cadre des soins pénalement ordonnés et/ou du milieu carcéral + nécessité du travail sur le passage à l'acte (problème du rapport aux faits)

• Le consentement• La demande de soins• Aspects Cliniques et troubles

psychologiques/psychiatriques (troubles de personnalité ou de certaines dimensions de personnalité ++)

• Mises en place fréquentes de contre attitudes chez les intervenants

Le concept de motivation

Définition de la motivation

• Primordiale dans accompagnement des patients

• Composante psychique

• 3 aspects de la motivation (Miller & Rollnick, 2002) :– « Avoir envie » : désir de changement

– « Se sentir capable » : reconnaissance de méthodes générales et personnelles

– « Etre prêt » : faire une priorité du changement

Quelques rappels• La motivation un concept personnel et complexe

• Théorie de autodétermination (Deci & Ryan, 1985, 1991)

• 3 besoins fondamentaux :

• Compétence

• Appartenance sociale

• Autonomie : être a la base de ses choix

• Ambivalence: phénomène humain non spécifique des addictions et des psychoses

• Coexistence chez l’humain d’attitudes opposées

• Celui qui prône une option renforce l’angoisse en contraignait au choix

• Réactance (Bréhm, 1966)

• Tout individu tend a préserver son sentiment de liberté de choix et/ou d’action lorsqu’il la sent ôtée ou menacée

• La motivation présente des nuances:

– Amotivation : absence de motivation autodéterminée

– Motivation extrinsèque : basée sur des contingences externes au sujet

– Motivation intrinsèque (+ haut niveau): basée sur des besoins/choix personnels

Définition de la motivation

Stades de la motivation

Contemplation

Intention

Préparation

Action

Recommence

Ne recommence pas

Précontemplation

Maintien

• Une fois engagée elle peut évoluer ou régresser (Prochaska & Diclemente, 1984) :

La motivation au changement chez les AVS

• Observations des stades motivationnels chez AVS (Mc Murran & Ward

2004) : – La majorité des AVS se situe aux stades de

précontemplation ou de contemplation– Les patients à ces stades sont plus susceptibles

d’arrêter le traitement– Les patients qui abandonnent le traitement seraient

plus susceptibles de récidiver selon certaines études

– Plus les patients sont avancés au niveau des stades, plus les progrès réalisés sont importants et durables

– Présence de facteurs de motivation surtout extrinsèques

La motivation au changement chez les AVS

• Etude Balier (1993, 1996) « dimension de volonté de changement » :

• Dans un contexte de soins non incités

– Plus de 2/3 des sujets veulent changer,

– 54 % ont déjà fait quelque chose pour changer

– Pondération par le fait que 61 % se sentent victimes des évènements

– Lien du gradient désir de changement avec reconnaissance des faits :

• Aucune reconnaissance des faits : 8 %

• Reconnaissance totale des faits : 92 %

La motivation au changement chez les AVS

• Le désir de changement est associé à des plus forts sentiments / discours :

– De culpabilité (74%)

– D’anormalité de leur acte (94%)

– D’anormalité de leur état au moment de l’acte (72%)

– De responsabilité de l’acte (82%)

– De reconnaissance des conséquences pour victimes (56%)

– D’avoir été soulagé d’être arrêté (52%)

La motivation au changement chez les AVS

• Le prix du changement :

– 88% de ceux qui désirent changer désirent payer le « prix fort »

• Plusieurs occurrences :

– « Régler sa dette » judiciaire/financière

– « Dette démesurée »

– Perte de l’environnement affectif (séparation, solitude)

– Soins sous différentes formes

– Et les sujets qui fuient la question

La motivation au changement chez les AVS

• Avoir entrepris quelque chose pour changer :

– 54 % des sujets

– Soins, cure alcool, …

– Ecrire, déménager

– Changer de pratiques sexuelles, couplage pédophile vers partenaire adulte,…

– Pratique religieuse

– Réflexion sur eux

Les facteurs liés à la motivation chez les AVS

• Influence de facteurs multiples : facteurs qui influencent la capacité du sujet à se percevoir changer

• Facteurs personnels :

• Caractéristiques sociodémographiques: âge, revenus, culture, éducation… (Burrowes & Needs,2009)

• Personnalité (Weiner, 1986) :

– Impulsivité = motivation

– Instabilité émotionnelle = motivation

» Ressenti d’émotions négatives

» Ressenti de honte (≠ ressenti culpabilité)

Atteinte narcissique => diminution croyance en sa capacité à changer

Les facteurs liés à la motivation chez les AVS

• Cognitions/développement :

– Schémas cognitifs et distorsions cognitives dysfonctionnels

–Déni totale

–Manque empathie

– Rigidité et de la perception des buts de vie

– Style attachement

– Confiance en soi

– > Difficultés à reconnaître la responsabilité des actes et donc les conséquences pour le sujet + faibles capacités de socialisation

Les facteurs liés à la motivation chez les AVS

– Facteurs sociaux :

– Présence de famille mais aussi environnement au sens large

– Capital social (investissement rôle familial, d’un travail, de réseaux d’amis prosociaux…)

• Favorisent la desistance par le renforcement des cognitions

• Permet émergence d’une envie de changement

• Instaure un environnement propice au changement

Place particulière du soin

• Soins = facteur favorisant motivation?

• Quels liens entre motivation et thérapie?

• Amalgame entre refus de soins et absence de motivation au changement

– Lié à des craintes renforcées par détention

• Crainte de stigmatisation (référence aux faits)

• Craintes être confondu avec agresseurs aux faits « plus graves »

• Crainte des effets de la thérapie

• L’attitude des soignants

Variables inhérentes au thérapeute et la motivation

• Style du thérapeute limitant motivation :

• Sous estimer la difficulté que le patient va avoir à se reconnaître AVS et son ambivalence

• Conclure prématurément que le patient avec déni n’est pas apte au traitement

• Confrontation agressive va entraîner

• Résistance / faible coopération

• Position de non reconnaissance de problèmes

• Acceptation non sincère du point de vue du thérapeute

• Sortie du traitement

• « Plus une personne est confrontée, plus elle dénie »

Variables inhérentes au thérapeute et motivation

• Style favorisant du thérapeute:

– Attitude positive

– Explications claires sur les objectifs de la prise en charge

– Reconnaissance et valorisation des efforts et des progrès

• Cadre de travail/dispositif pour thérapeute (supervision, intervision, ...)

La motivation dans la pratique

« L’humanité se divise en trois catégories :

ceux qui ne peuvent pas bouger,

ceux qui peuvent bouger,

et ceux qui bougent. »

Benjamin Franklin (1706-1790)

L'E.M. n'est pas une technique pour entraîner les gens à faire ce qu'ils ne souhaitent pas faire

Guider plutôt que diriger

Méthode développée dans des cadres de soins en addictologie, diffusée ensuite à d'autres domaines médicaux/pathologies (Miller & Rollnick, 2002)

Application à d'autres domaines non médicaux

Autres intitulés ? (guidance ? coaching ? Accompagnement?...)

Formation des CPIP : quel impact//cadre étant différent

Limites des indications non précises

Généralités

01/03/16

• Nécessité d’une formation et d’un entraînement

• France : Domaine intégré dans les évaluations et suivis ?

• Utilisation en outil, sans programme spécifique; effets motivants de certaines interventions

• Quel(s) changement(s)? Pour tous ?

• Retour d’expériences étrangères

Pratique

Exemple 1: programme AVS

de M. Raymond (I. P. Pinel Montréal)

• Technique classique

• Phase I : Bâtir la motivation en faisant émerger le discours de changement

• 1. Poser questions ouvertes et explorer

• a. Préoccupations actuelles/inquiétudes

• b. Balance décisionnelle

• c. Valeurs/buts personnels

• 2. Reformuler

• 3. Renforcer toute intention de changement

• Travailler au niveau émotionnel en explorant les malaises, les raisons, le besoin et le désir de changement

AVANT

d’envisager les stratégies de changement

• Phase II : renforcer l’engagement face au changement

Exemple 1: programme AVS de M. Raymond (I. P. Pinel Montréal)

Exemple 2 : Rockwood Prepatory Program

• Marshall & al (2008):

• Programme préalable à PEC proposée aux AVS en début de détention, groupes ouverts allant de 6 à 8 semaines, 2 séances hebdomadaires de 2h30

• Interviews motivationnelles

• Résultats :

• ↑ perception efficacité potentielle pec

• ↑ espoir

• ↑ besoins de changement avec besoin de passer à l'action

Intérêts et limites de l’approche motivationnelle

Intérêts de l’approche motivationnelle

• Bénéfices observés en terme d’investissement au traitement et de diminution des résistances-réactance

• Motivation = facteur de protection

• Modifie la perception du délinquant et un concept de cheminement

• Intégré dans le parcours de soin pouvant être conséquent

• Amène une position, un style du thérapeute malgré les contre attitudes

• Modulation du niveau d’exigence

• Utilise des objectifs concrets pour patient/thérapeute

• Diversités d’expériences et de mode d’intégration dans grilles de prises en charge

Limites de l’approche motivationnelle

• Peu de travaux/écrits (francophones) et de recherches

• Indications ?

• La conception de rechute est plus problématique qu’en addictologie, « bas seuil » faisable ?

• Vigilance sur utilisation dans d’autres cadres (SPIP)

• Effet sur la rechute/récidive non démontré

Pour en savoir plus…

Merci de votre attention

i.bertsch@chu-tours.fr

jpcano@ch-perrens.fr