Intoxications par les organophosphorés
BOUCHET Jean-Baptiste
DESC Réanimation médicale
Montpellier – Février 2009
Introduction• Deux utilisations principales:
– Insecticides (domestiques et industriels) depuis 1935 (remplaçant des organochlorés)
– Neurotoxiques = arme chimique
– Shampoing antipoux, liquide de nettoyage…
Épidémiologie
• Incidence en augmentation
• Plus de 300 000 morts/an, essentiellement en Asie
• Intoxications: - volontaires le plus souvent (15 à 30% mortalité en Asie)
- accidentelles + rares
• Armes neurotoxiques (guerre Iran/Irak, Guerre du Golfe, attentat Tokyo au gaz Sarin…)
Comparaison entre pays des méthodes utilisées pour les suicides
Self poisoning with pesticides, Eddleston M, BMJ, 2004;328;42-44
Jaffna = Sri Lanka
Physiopathologie• Organophosphorés = Dérivés esters, amides ou souffrés des acides
phosphorique, phosphonique, phosphorothioique ou phosphonothioique.
• Peu hydrosolubles, peu volatils mais très liposolubles (franchissement facile des barrières biologiques)
• Fixation de façon covalente aux cholinestérases (par phosphorylation du site estérasique de l’enzyme),d’abord réversible puis irréversible (par déalkylation = phénomène d’« aging » ou vieillissement de l’enzyme)
Physiopathologie
Fixation des organophosphorés sur les cholinestérases (acétylcholinestérases et butyrylcholinestérases)
Inactivation des cholinestérases.
Accumulation d’Acétylcholine par défaut de dégradation
Hyperstimulation des récepteurs à l’Acétylcholine(SNA, du SNC et de la jonction neuromusculaire)
Réponse exagérée des récepteurs cholinergiques(muscarinique ou nicotinique)
Physiopathologie
Libération d’ACh
Fixation de l’ACh sur son recepteurDégradation de l’ACh
par les cholinestérases
Recapture de la Choline
Organophosphorés
SYSTEME NERVEUXCENTRAL
SYSTEME NERVEUX
SOMATIQUE
SYSTEME NERVEUXAUTONOME
(ortho)sympathique
parasympathique
•
•
SYSTEME NERVEUXPERIPHERIQUE
ORGANE EFFECTEUR
acétylcholine (n)
acétylcholine (n)
acétylcholine (n)
acétylcholine (m)
fibre postganglionnaire
fibre préganglionnaire
médullo-surrénale
adrénaline(épinéphrine)
noradrénaline(norépinéphrine)
fibre postganglionnaire
fibre préganglionnaire
muscle lisse,muscle cardiaque,
glande
•
•
•
•
•
muscle squelettique
acétylcholine (n)
ganglion
ganglion
Physiopathologie: Système nerveux
• Système nerveux autonome
- Syndrome muscarinique (parasympathique)- Myosis- Bronchospasme- Hypersécrétion (lacrymale, sudorale, nasale, salivaire et bronchique)
- Vomissements, Diarrhées, Coliques- Bradycardie et HypoTA
- Syndrome nicotinique ( sympathique)- Mydriase- Tachycardie et HyperTA
• Système nerveux central- Confusion, Coma, Agitation, Convulsion - Dépression respiratoire
• Jonction neuromusculaire- Fasciculations, Paralysie musculaire
Signes cliniques: La crise cholinergique
Formes cliniques• Multiples et variées, en fonction de la porte d’entrée et du type de
toxique.
• Classiquement, syndrome muscarinique au premier plan (parasympathique) associé à une détresse respiratoire.
• Porte d’entrée:- inhalation: oppression thoracique et signes généraux rapides - cutanée: fasciculations en regard, paralysie - ingestion: signes digestifs puis signes généraux plus tardifs
• Type de produit:Symptomatologie des neurotoxiques (NOP) insecticides (IOP)
• 2 formes retardées:- Paralysie proximale survenant 1 à 4 jours après l’intoxication
sans syndrome cholinergique = « syndrome intermédiaire » NEJM, 1987;316;761-763
- Polyneuropathie démyélinisante 1 à 3 semaines après l’intoxication.
Diagnostic
• Diagnostic: Anamnèse + signes cliniques
• Biologie (si doute diagnostic):- Butyrilcholinestérases plasmatiques diminuées: sensible pour le diagnostic, utile pour le suivi (élimination), mais pas en tant que marqueur de sévérité.
- Acétylcholinestérases globulaires diminuées: bon marqueur de sévérité mais techniquement difficile.
Traitement
1- Décontamination
2- Traitement symptomatiqueRéanimation respiratoire Réanimation
cardiovasculaireTraitements
anticonvulsivants
3- Traitement spécifiqueAnticholinergiques =
AtropineLes Oximes
Décontamination• Décontamination digestive (aucune preuve scientifique)
- Lavage gastrique:si stabilisé et conscient ou intubési délai < 2 heures
- Charbon activé: très discuté
• Décontamination cutanéeDéshabillage + Lavage eau et savon
Eddleston M: A randomized controlled trial of multiple dose activated charcoal in acute-self poisoning. Lancet 2008,371(9612):579-587
Traitement symptomatique• Airway, Breathing and Circulation• Position PLS, Proclive• Oxygénothérapie, si besoin MHC voire Intubation• Remplissage Amines• Valium 5-10 mg si agitation ou convulsions
Traitement spécifique• Atropine
- Action par compétition avec ACh mais pas d’action sur les cholinestérases
- Débuter précocement
- Si présence de signes cliniques (myosis, sueurs, difficultés respiratoires…)
- Doses élevées bien tolérées
AtropineExemple de protocole
- Bolus initial de 1 à 3 mg d’atropine IV
- Évaluation clinique régulière avec 3 objectifs essentiels: 1- Auscultation pulmonaire avec disparitions des crépitants ou
sibilants 2- Fréquence cardiaque > 80 bpm
3- PAS > 80mmHg
- A 5 min, réévaluer et doubler la dose du bolus précédent et ce toutes les 5 min jusqu’à normalisation clinique.
- Une fois stabilisé, débuter de l’atropine IV en continu avec un débit = 10 à 20% dose totale de titration / heure.
- Réévaluer régulièrement: sous dosage ou surdosage (délire, agitation, fièvre, iléus, rétention urinaire…)
Protocole Atropine: Exemple
Eddleston M.Early management after self poisoning with an organophosphorus or carbamate pesticide – a treatement protocol for junior doctor. Critical Care 2004;8;R391-R397
Traitement spécifique: Les oximes
• Réactivateur des cholinestérases
• Découvert et utilisé depuis années 1950 Namba T, JAMA, 1958
• 3 actions: - hydrolyse liaison enzyme – inhibiteur - hydrolyse l’inhibiteur - atropine like (action synergique)
• Inefficace si « aging », donc utilisation précoce
• Utilisé de manière empirique sur raisonnement physiopathologique mais aucune preuve de son efficacité clinique.
• Néanmoins recommandé par l’OMS: Pralidoxime en bolus de 30 mg/kg puis 8mg/kg/h
Evaluation of antidote for poisoning by organophosphorus pesticides; Emergency medicine 2000
Aucun bénéfice sur la mortalité
Pas de bénéfice non plus en terme de:
- Nécessité de VM
- Nécessité de mesure de réanimation
- Incidence de syndrome intermédiaire
Neurotoxiques organophosphorés
• 2 types:- les agents G : tabun, sarin, soman
volatils action par voie respiratoire
peu ou non persistants
- les agents V
très peu volatils action par voie cutanée
persistants risque de transfert de contamination
• Mécanisme d’action identique aux IOP• Symptomatologie + marquée (↑ affinité pour les
cholinestérases et ↑ lipophilie): convulsions+++• Tt identique + anticonvulsivants systématique
Clonazepam ou Midazolam en curatif
Diazepam uniquement en préventif Afssaps, juillet 2003
Neurotoxiques organophosphorés
Traitement spécifique
SFAR 1999
Conclusion• Mortalité élevée
• Rare en France (Asie+++)
• Hétérogénéité clinique (>100 toxiques différents)
• Syndrome cholinergique
• Diagnostic clinique ± biologique
• Traitement: Réanimation + Atropine
• Manque de données pour décontamination et les oximes.
Bibliographie
• Intoxications par les organophosphorés. Conférences d’ actualisation SFAR – Médecine d’urgence 1999
• Management of acute organophosphorus pesticide poisoning, BMJ 2007;334:629-634
• Medical management of Acute Organophosphorus Pesticide Self-Poisoning, Lancet 2008;371(9612):597-607
• Neurotoxiques organophosphorés, Afssaps 2003
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