1
Hépatite C : généralités et histoire naturelle Philippe Sogni
Institut Cochin, Université Paris-Descartes, INSERM U-1016 & Service d’Hépatologie, Hôpital Cochin; Paris, France
2 Hépatite C : WHO Weekly Epidemiol Rec 2000
3
Prévalence des Ac. anti-VHC en France
Facteurs associés : • CMU+ • Origine • Transfusion < 1992 • UDIV ou nasale • Tatouages PCR-VHC + : 65 % (/ 81 % en 1994)
Diminution de l’incidence chez les jeunes adultes
Meffre et al. EASL2006 – INVS 2005
1,09% (0,66-1,81)
0,78% (0,50-1,23)
1,06% (0,68-1,66)
0,96% (0,35-2,64)
0,35% (0,19-0,65)
Prévalence : 0,84 % → 500.000 porteurs
Epidémiologie des infections par le VHB ou le VHC en France
Prévalence de l’infection chronique
(2004)
Incidence annuelle estimée
Nb de décès annuels
imputables
VHB 280 821 2 578 1 327 VHC 232 196 2 700 – 4 400 2 646
4 BEH – 19 Mai 2009
Facteurs associés à la mortalité : alcool et VIH
Évolution de l’épidémie de VHC en France
5 Deuffic-Burban et al. Gastroenterology 2012
Pic des complications en 2021
Mortality in relation with HIV, HCV and HBV (US 1999 – 2007)
6
Annual age-adjusted mortality rates from hepatitis B and hepatitis C virus and HIV infections listed as causes of death in the United States between 1999 and 2007
Ly et al. Ann Intern Med 2012
Dépistage des hépatites virales
- Le dépistage des hépatites B et C a progressé ces 10 dernières années en France.
- Il reste encore insuffisant : en 2004, 45% des personnes atteintes connaissaient leur séropositivité pour l'AgHBs et 57% pour les anticorps antiVHC (1)
- Les objectifs du plan national 2009 – 2012 : passer à 80 % des personnes porteuses ayant connaissance de leur séropositivité pour l’hépatite C et à 65 % pour l’hépatite B (2)
1) Meffre et al. http://www.invs.sante.fr/publications/2006/prevalence_b_c/index.html 2) http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_hepatites_2009_2012.pdf
Qui dépister en France ? • Pas de dépistage systématique dans la population générale • Sujets à risque élevé (> 2 %)
– sujets ayant reçu des produits sanguins stables avant 1988 ou des produits sanguins labiles avant 1992 ou une greffe de tissu, de cellules ou d’organe avant 1992. La transfusion n’étant pas toujours connue, il convient de dépister le VHC chez les sujets ayant pu être transfusés du fait de la gravité des traitements médicaux ou chirurgicaux effectués : intervention chirurgicale lourde, séjour en réanimation, accouchement difficile, hémorragie digestive, etc…
– sujets ayant utilisé au moins une fois dans leur vie des drogues par voie intraveineuse, quelle que soit la date d’utilisation. De plus, les toxicomanes qui restent actifs doivent être dépistés régulièrement
– enfants nés de mère séropositive pour le VHC – patients hémodialysés – sujets découverts séropositifs pour le VIH.
8 ANAES Janvier 2001 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hepatite.pdf
Qui dépister en France ?
• Sujets ayant une facteur d’exposition à risque faible (< 2 %) – des partenaires sexuels de sujets contaminés par le VHC – des membres de l’entourage familial des patients contaminés, du fait du
risque d’exposition au VHC par le partage d’objets souillés de sang – des sujets incarcérés ou ayant été incarcérés, du fait des antécédents
possibles de toxicomanie et des risques possibles liés à la promiscuité – des sujets ayant eu un tatouage ou un piercing avec du matériel non à
usage unique – des sujets ayant eu de la mésothérapie sans matériel à usage unique ou
de l’acupuncture sans utilisation d’aiguilles personnelles ou à usage unique
9 ANAES Janvier 2001 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hepatite.pdf
Qui dépister en France ?
• Sujets ayant une facteur d’exposition à risque faible (< 2 %) -suite – des sujets chez lesquels est trouvé un taux élevé d’ALAT sans cause
connue – des sujets originaires ou ayant reçu des soins dans des pays réputés ou
présumés à forte prévalence du VHC (Asie du Sud-Est, Moyen-Orient, Afrique, Amérique du Sud).
• Autres – Accidents exposants au sang – Sujets ayant des marqueurs d’infection VHB actuelle ou ancienne – Sujets ayant utilisé de la drogue par voie per-nasale ou crack
10 ANAES Janvier 2001 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hepatite.pdf
Comment aller plus loin ?
11 McGarry et al. Hepatology 2012
Modalités de dépistage classique (facteurs de risque) vs. dépistage chez les personnes résidentes aux USA nées entre 1946 et 1970
Cirrhoses compensées
Cirrhoses décompensées CHC
Transplantations hépatiques Mortalité
Modalités actuelles de dépistage
12
Sérologie VHC (ELISA) Ac antiVHC +
A confirmer par un 2° test sur un 2° prélèvement
Existe-t’il une multiplication virale ?
PCR du VHC
PCR du VHC – (à confirmer par 2° PCR)
Hépatite C guérie
PCR du VHC +
Hépatite chronique C
Tests de dépistage rapide (TROD)
Exemple : OraQuick® HCV Rapid Antibody Test Device
13 En cours d’évaluation
EuroHepatitis Index Score 2012
14
EuroHepatitis Index Score 2012
15
Hépatite chronique C Prise en charge thérapeutique
3 facteurs à prendre en compte
Gravité de la maladie du foie
(manifestations extra- hépatiques)
Chances de guérison
Contre- indications
(effets secondaires)
Temps
Prise en charge
1. Dépistage / Prévention
2. Histoire Naturelle / Evaluation
3. Traitements
17
18
Biopsie hépatique : METAVIR
F1 F2 F3
F4 F0
Activité : A0-A1-A2-A3
Nombreux septa
Quelques septa
Veine centro- lobulaire
Fibrose péri-portale
Evaluation de la fibrose hépatique
PBH
Fibrotest
Elastométrie
Age (ans) x AST (UI/L)
Plaq. (109/L) x √ALT (UI/L) FIB-4
19
Hépatite C : l’évolution du FibroScan® permet de prédire la survie globale et spécifique à 4 ans (3)
Survie globale
è La valeur initiale du FibroScan® et son évolution a une bonne valeur pronostique sur la survie globale et spécifique chez les patients suivis pour une hépatite chronique C
è Une progression significative (≥ 0,3 kPa/an) a une valeur péjorative
7,5 kPa ≤ FS1 < 12,5 kPa (n = 251) FS1 < 7,5 kPa (n = 597) FS1 ≥ 12,5 kPa (n = 152)
Delta < 0,3 kPa/an 0,3 ≤ delta < 2 kPa/an Delta ≥ 2 kPa/an
p = 0,241 p = 0,006 p < 0,001
Patie
nts
viva
nts
(%)
Suivi (mois) Suivi (mois) Suivi (mois)
Vergniol J, Bordeaux, AASLD 2012, Abs. 1013 actualisé
8
Indications de traitement
• Fibrose (pronostic)
• Volonté du patient (patient informé)
• Manifestations générales (asthénie)
• Vascularite cryoglobulinémique (antiCD-20 ou échanges plasmatiques + traitement anti-viral)
• Hépatite aiguë (î risque de passage à la chronicité)
21
Prise en charge
1. Dépistage / Prévention
2. Histoire Naturelle / Evaluation
3. Traitements
22
23
Hépatite chronique C Réponse Virologique Soutenue
0 3 6 9 12 18 mois
seuil
Traitement
Multiplication virale (PCR qualitative) Non-réponse
Rechute
Réponse Virologique Soutenue
6 mois
24
Hépatite chronique C Réponse Virologique Soutenue =
guérison virologique
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Génotypes 1 Génotypes 2 et 3
IFN IFN+RBV PEG-IFN+RBV PEG-IFN+RBV
%
Tous génotypes
1988 1998 2001
2010 2012
PEG-IFN+RBV + IP
Pourquoi traiter ?
1. Amélioration de la qualité de vie chez les patients en réponse virologique soutenue
2. Absence de progression (régression) de la fibrose chez les patients en réponse virologique soutenue
3. Diminution des risques de complication de la cirrhose chez les malades en réponse virologique soutenue
4. Diminution de morbi-mortalité chez les patients guéris 25
QOL : Patients VHC + vs. VHC –
• Diminution de la qualité de vie des patients VHC + • Toutes les échelles du SF-36 sont atteintes de
façon modérée ou importante • L’impact est surtout sensible pour les échelles
sociales, physiques, santé générale et vitalité (social function, physical function, general health, vitality)
26
Spiegel BMR et al. Hepatology 2005 Thein HH et al. Am J Gastroenterol 2005 Younossi Z et al. Hepatology 2007
Impact de la co-infection par le VHC sur la QOL des patients VIH +
27
Impact d’une co-infection par le VHC ou le VHB sur la QOL des patients VIH +
Kanwal F et al. Am J Gastroenterol 2005
Impact du traitement antiVHC sur QOL
• Interféron-pégylé > interféron standard – ↓ SF-36 moins importante : 7 / 8 domaines ; MCS ; PCS – ↓ score de fatigue moins importante Rasenack J et al. Pharmacoeconomics 2003
• Ribavirine : altération QOL (si ajout à IFN-PEG) – ↓ SF-36 : 5 / 8 domaines – ↓ score de fatigue Hassanein T et al. J Hepatol 2004
• EPO améliore QOL chez les patients avec ↑ Hb Pockros PJ et al. Hepatology 2004
28
Impact du traitement antiVHC sur QOL
• Réponse au traitement associée avec QOL
– RVS è ìQOL
29
Régression de la cirrhose après traitement anti-viral : réduction du risque de complications (1)
• 100 malades atteints de cirrhose virale (VHB : n = 11 ; VHC : n = 89) • Régression de la cirrhose (METAVIR ≤ F2) chez 24 d’entre eux • Suivi longitudinal moyen de 10 ans
Régression de la cirrhose Réponse virologique
Décompensation et/ou CHC en fonction de la RVS ou de la régression de la cirrhose
Mois N à risque
Non RVS
RVS
56
44
55
43
47
40
39
36
31
29
19
19
6
11
2
7
1
3
N à risque
Non Régression
Régression
76
24
74
23
65
22
56
20
44
15
29
9
14
3
8
1
0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1
0
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240
Non RVS
RVS
p = 0,002
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0 Régression
Pas de régression
p = 0,02 0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240 Mois
AASLD 2007 – Mallet V, France, Abstract 754
Régression de la cirrhose après traitement anti-viral : réduction du risque de complications (2)
• Les malades dont la cirrhose régresse ont un risque de complication cumulé nul à 10 ans, et pourraient avoir un risque moindre de cancer
• Leur cirrhose était probablement moins évoluée avant le traitement antiviral
Survie globale (décès ou transplantation)
N à risque
Non RVS
RVS
56
44
56
43
53
41
44
38
35
30
22
20
7
11
2
7
1
3
N à risque
Non Régression
Régression
76
24
75
23
72
22
63
20
50
15
33
9
16
3
8
1
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6 0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240
Non RVS
RVS
p = 0,02
Mois
1,0
0,8
0,6
0,4
Régression
Pas de régression
p = 0,04
0 24 48 72 96 120 144 168 192 216 240 Mois
0,9
0,7
0,5
AASLD 2007 – Mallet V, France, Abstract 754
Mortality & SVR status
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Liver related Nonliver related All cause
Non-‐SVR
SVR
Mortality rates (per 100 person years) by SVR status observed among 1.215 post-‐treatment HCV paFents in Scotland (1996-‐2007)
Innes et al. Hepatology 2011
Morbidity & SVR status
0
20
40
60
80
100
Liver-‐related hospital episodes
Non liver-‐related hospital
episodes
Alcohol-‐related episodes
All-‐cause hospital episodes
Non-‐cirrhoFc SVR
All SVR
All non-‐SVR
Adjusted Standardized Morbidity RaFos (SMBRs) comparing liver-‐related, non-‐liver-‐related, alcohol-‐related hospital, and all-‐cause hospital episodes in hepaFFs C
treatment paFents, compared to the underlying ScoQsh populaFon
Innes et al. Hepatology 2011
Impact des traitements sur la réduction de la mortalité liée au VHC
34 Deuffic-Burban et al. Gastroenterology 2012
Europe (2002 – 2011)
Conclusion
• La France est le pays où la prise en charge du VHC est la meilleure (moins mauvaise)
• Il faut poursuivre les efforts pour : – Prévention – Dépistage – Accès aux traitements
• Attente des nouveaux traitements – Efficacité supérieure – Effets secondaires diminués – Coûts ?
35
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